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DPC高額薬剤判定｜新薬など7品目が出来高算定へ【中医協第652回】 · 岡大徳のポッドキャスト

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  SPEAKER_00: 1回の治療で931万円。
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  SPEAKER_00: リスナーのあなたなら、
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  SPEAKER_00: もし自分が病院の経営者だとしたら、
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  SPEAKER_00: この超高額な新薬をためらわずに患者さんへ提供できます
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  SPEAKER_00: か?
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  SPEAKER_01: いや、それはかなり厳しい決断になりますよね。
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  SPEAKER_00: ですよね。今回は
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  SPEAKER_00: 令和8年7月8日の中医教総会資料を紐解いていくんです
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  SPEAKER_00: が、
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  SPEAKER_00: この日本の医療費制度の裏側で病院の経営とか私たちの
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  SPEAKER_00: 命を救っているDPC、
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  SPEAKER_00: 工学薬剤判定のからくりに迫りたいと思います。はい。
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  SPEAKER_01: このDPC制度ってリスナーの皆さんも
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  SPEAKER_01: よくご存知かと思うんですが、
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  SPEAKER_01: いわゆる医療費の定額制ですよね。え、
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  SPEAKER_00: あえて定額制のパッケージツアーみたいなものだと
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  SPEAKER_00: 想像してみてください。
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  SPEAKER_00: そこに突如数百万の追加オプションを頼む人が
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  SPEAKER_00: 現れたらどうなるか。
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  SPEAKER_01: ツアー会社、
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  SPEAKER_01: つまり病院の経営はもうひとたまりもないですよ。
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  SPEAKER_01: 確実に大赤字になっちゃいます。
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  SPEAKER_00: だからこそ、
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  SPEAKER_00: その定額制の枠組みを維持しつつ、
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  SPEAKER_00: 病院が破綻しないためのセーフティーネットが
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  SPEAKER_00: 用意されているんですよね。
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  SPEAKER_00: えっと、確か基準になるのが…
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  SPEAKER_01: はい、ここで登場するのが
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  SPEAKER_01: 84%タイル値の壁というものなんです。
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  SPEAKER_00: 84%タイル。
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  SPEAKER_00: これって過去の同じような症例の薬剤費を下から
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  SPEAKER_00: ずらーっと並べていって、
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  SPEAKER_00: 下から84%に位置する金額のことですよね。
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  SPEAKER_01: そうですそうです。
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  SPEAKER_01: つまり新薬の標準的な使用額が
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  SPEAKER_01: この壁を超えちゃった場合。
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  SPEAKER_00: 上位16%という想定外のコストになるから
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  SPEAKER_00: パッケージツアーの定格料金から外してしまうと。ええ、
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  SPEAKER_01: 別料金として使った分だけ請求できる
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  SPEAKER_01: 仕組みになっています。
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  SPEAKER_00: これなら病院は
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  SPEAKER_00: 赤字を恐れずに最先端の薬を導入できるわけです。
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  SPEAKER_01: なるほど。
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  SPEAKER_01: 包括評価っていう大原則が
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  SPEAKER_01: 革新的な新薬導入の
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  SPEAKER_01: 壁にならないようになっているんですね。
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  SPEAKER_00: 次の改定までの特例として、
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  SPEAKER_00: 出来高算定への切り替えを認めるっていう非常に
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  SPEAKER_00: よくできた防波堤と言え
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  SPEAKER_01: ますね。
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  SPEAKER_01: その防波堤の仕組みはすごくよくわかるんですが、
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  SPEAKER_01: 実際にその壁を突き抜ける新薬って現場にどれほどの
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  SPEAKER_01: 衝撃を与えているんですか?
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  SPEAKER_00: それがですね、
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  SPEAKER_00: 今回の資料で出来高算定の提案対象になった7品目を
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  SPEAKER_00: 見るとよくわかります。いや、
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  SPEAKER_00: 本当にここからが面白いというかすごいところで、
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  SPEAKER_00: 先ほども触れた膀胱が
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  SPEAKER_00: ん治療薬のエドシチラドリン膀胱内注入液、
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  SPEAKER_00: これですね。はい、
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  SPEAKER_00: エドシチラドリンですね。
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  SPEAKER_00: これがなんと1回約931万円なんですよ。
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  SPEAKER_00: 対象になる84%アイル値の90倍以上っていう。
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  SPEAKER_01: もう金額の桁が全然違いますよね。
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  SPEAKER_01: パッケージツアーに突然プライベートジェット代が
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  SPEAKER_01: 乗っかるような感覚ですよ。
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  SPEAKER_00: まったくですね。
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  SPEAKER_00: ただ現場にとっての真の脅威ってこの金額の
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  SPEAKER_00: 高さだけじゃないんですよね。
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  SPEAKER_01: おっしゃる通りです。
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  SPEAKER_01: 実は運用の複雑さの方が恐ろしいんですよ。
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  SPEAKER_01: 例えばアレセンサカプセルという薬があるんですが。
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  SPEAKER_01: アレセンサカプセル、はい。これ、脳腫瘍から不人化疾患まで、
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  SPEAKER_01: なんと39もの診断群分類に
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  SPEAKER_01: またがって使われるんです。え、
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  SPEAKER_00: 39ですか。
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  SPEAKER_00: それはすごい数ですね。
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  SPEAKER_01: さらに、
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  SPEAKER_01: ジャスケードのように出来高算定の対象になりつつ、
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  SPEAKER_01: 既存の細かい分類の分岐条件にも同時に組み込まれる
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  SPEAKER_01: ケースもあるんです。
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  SPEAKER_00: うわぁ、
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  SPEAKER_00: それは恐ろしいですね。
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  SPEAKER_00: あのあなたがもし病院の維持部門でレセプト
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  SPEAKER_00: つまり診療報酬の請求書を作っている担当者だと
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  SPEAKER_00: したらですよ
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  SPEAKER_01: 本当にプレッシャーです
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  SPEAKER_00: よねこの複雑な条件分岐を一つ
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  SPEAKER_00: でも見落として誤って通常のdpc定額のまま
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  SPEAKER_00: 処理してしまったら
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  SPEAKER_01: はい数百万とか下手したら
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  SPEAKER_01: 数千万円という本来得られるはずの報酬が
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  SPEAKER_01: 完全に吹き飛んでしまいます
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  SPEAKER_00: そのなんだろう単に高額な薬が出たから
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  SPEAKER_00: 別箱で計算しようっていう単純な話じゃないんですね
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  SPEAKER_01: そうなんですカルテを読み解いて39の分類から
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  SPEAKER_01: 正しいものを選択してさらに例外ルールのフラグを正確に
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  SPEAKER_01: 立てる
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  SPEAKER_00: この地道で複雑なコーディング作業をミスなく
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  SPEAKER_00: こなさないと病院の経営そのものが
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  SPEAKER_00: 傾きかねないってことです
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  SPEAKER_01: よね現場のプレッシャーちょっと尋常ではないはずです
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  SPEAKER_00: そうやって実態を見ていくと、
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  SPEAKER_00: この高額薬剤判定って単なる病院の事務手続きでは
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  SPEAKER_00: ないですね。
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  SPEAKER_00: 私たちが最先端の治療を安心して受けられる裏側には、
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  SPEAKER_00: こういう…
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  SPEAKER_01: 制度を緻密に設計する側と、
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  SPEAKER_01: それを絶対に間違えられないプレッシャーの中で運用する
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  SPEAKER_01: 現場スタッフの奮闘があるわけですね。
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  SPEAKER_01: 本当にそうですね。ただ、
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  SPEAKER_01: 今回この資料を読んでいてふと恐ろしくなったことが
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  SPEAKER_00: あるんです。何ですか?
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  SPEAKER_01: 医療技術がどんどん進歩して、
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  SPEAKER_01: 今回のような900万円超えとか、
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  SPEAKER_01: あるいはそれ以上の超高額新薬が
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  SPEAKER_01: 日常的に登場する未来になったら。ああ、
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  SPEAKER_01: なるほど。
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  SPEAKER_01: このパッケージツアーの赤字を一時的に埋める
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  SPEAKER_01: 出来高算定への逃げ道っていうシステムは、
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  SPEAKER_01: 果たしていつまで持ちこたえられるんでしょうか。
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  SPEAKER_00: 確かに。
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  SPEAKER_00: 例外が多すぎたら、
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  SPEAKER_00: もう定額制っていうツアーの枠組み自体が根本から
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  SPEAKER_00: 限界を迎える日が来るのかもしれませんね。
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  SPEAKER_01: まさにそこが
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  SPEAKER_01: 今後の医療制度の大きな課題になると思います。
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  SPEAKER_00: リスナーのあなたなら、
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  SPEAKER_00: この究極の選択を迫られる未来の医療制度を
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  SPEAKER_00: どうデザインしますか。
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  SPEAKER_00: 次回の病院受診の際、
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  SPEAKER_00: 少しだけその裏側を想像してみてください。