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Multivitamínicos: Evidencia Real · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿La pregunta del 1000000 en la consulta casi todos los días,
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doctor, debería tomar un multivitamínico?
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Uf, sí. Y la gente espera un sí o un no,
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una respuesta fácil. Pero la verdad es que,
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dependiendo de para qué lo quieran, la evidencia nos lleva
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por caminos totalmente distintos.
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Claro, estamos hablando de prevenir un infarto, de evitar
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el cáncer o de mantener la mente afilada con los años.
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Totalmente. Y es que la gente quiere esa
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respuesta, blanco o negro, pero el tema es mucho más complicado
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que eso. Mucho más.
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No es una pregunta de sí o no, es una pregunta de para quién,
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para qué y sobre todo, con qué nivel de evidencia.
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Exacto, hoy vamos a desmenuzar esto yendo más allá del titular
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fácil para ver qué dicen los estudios clave, desde los
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observacionales gigantescos hasta los ensayos clínicos que
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son el estándar de oro. Perfecto, la misión es separar
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el grano de la paja, esa es. Pues empecemos por el motivo
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principal por el que la gente los compra, la idea de blindarse
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contra las grandes ligas, prevenir enfermedades
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cardiovasculares, cáncer y, en última instancia, vivir más.
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¿Qué dice la evidencia más pesada al respecto?
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Pues mira, aquí es donde el castillo de naipes empieza a
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tambalearse. A ver, el Grupo que básicamente
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ponen las reglas para la prevención en Estados Unidos, la
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US Preventive Services Task forces.
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La USPSTF ajá es muy clara en su última recomendación, dicen que
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para la prevención de enfermedad cardiovascular o cáncer en
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adultos sanos que no tienen deficiencias nutricionales
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conocidas, la evidencia es insuficiente.
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Insuficiente, le dan una recomendación, grado y no.
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Grado y o sea en buen español. No tenemos pruebas suficientes
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para decir que esto sirva para algo.
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No es un no rotundo, es un no hemos podido demostrar un
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beneficio o k insuficiente. Pero luego uno ve esos estudios
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observacionales enormes, con cientos de miles de personas
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seguidas por décadas. Claro.
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Esos no nos dan alguna pista, a veces parece que cada semana
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sale uno nuevo. Nos dan pistas, sí.
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Pero a veces nos mandan por la dirección equivocada, fíjate.
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Un estudio muy reciente siguió a casi 400000 adultos sanos en
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Estados Unidos durante más de 20 años.
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Una locura de gente. Muchísima la conclusión, cero
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beneficio en la mortalidad total, pero aquí viene lo bueno
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o lo malo, según se vea. A ver suéltalo.
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En los primeros años de seguimiento.
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El uso diario de multivitamínicos se asoció con
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un riesgo de mortalidad un 4% mayor.
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Espera, espera, espera un riesgo más alto de morir.
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Sí. Eso va en contra de toda lógica.
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¿Cómo es posible que tomar vitaminas sea peor que no tomar
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nada? ¿Esa es la pregunta del 1000000
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y tienes toda la razón en ser escéptico?
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Los propios autores piden cautela.
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Claro, podría ser ruido. ¿Podría ser un hallazgo casual?
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Pero lo que sí te dice con bastante fuerza es que si
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hubiera un beneficio grande y claro, ya lo habríamos visto.
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Y este estudio lo buscaron hasta debajo de las piedras, ajustando
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por el famoso efecto del usuario sano.
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Claro, el healthy user effect, la gente que toma vitaminas por
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su cuenta suele ser la misma que come ensaladas, va al gimnasio y
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no fuma. Exacto.
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Es difícil saber si viven más por las vitaminas o por todo lo
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demás que hacen bien. Precisamente, y aún intentando
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limpiar ese sesgo, estadísticamente el beneficio
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simplemente no aparece. O KY si no te convence un
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estudio, veamos un metaanálisis masivo que junto 18 estudios.
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¿Cuánta gente? Con más de 2000000 de
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participantes. Guau y la conclusión fue la
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misma. No hay asociación entre tomar
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multivitamínicos y morir menos por causas cardiovasculares,
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infartos o ictus. Entonces el veredicto para
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enfermedad cardiovascular es un no bastante claro.
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No encontraron ni un resquicio de esperanza en esos datos.
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Bueno, aquí es donde se pone interesante la metodología ajá
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al juntar todos los estudios observacionales y clínicos.
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Sí vieron una pequeña lucecita. Una reducción del 12% en la
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incidencia de enfermedad coronaria.
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Un riesgo relativo de 0. ¿8 bueno, un 12% no es para tirar
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cohetes, pero algo es algo, no? ¿Por qué se descarta?
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Por el cómo lo encontraron, ese beneficio solo aparecía cuando
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metían en la misma bolsa todos los estudios.
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Incluyendo los que solo observan con todo el sesgo que ya
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dijimos. ¿Exacto, pero y este es un pero
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del tamaño de un camión? Cuando los investigadores
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analizaron únicamente los estudios de estándar de oro.
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Los ensayos clínicos aleatorizados donde a un grupo
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le das la vitamina y al otro un placebo.
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Ahí mismo, cuando vieron solo esos, el beneficio del 12% se
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esfumó. Desapareció.
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Desapareció por completo y esa es una lección de humildad
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metodológica brutal. Nos dice que ese pequeño
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beneficio probablemente no venía de la pastilla, sino del estilo
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de vida. Y ni hablar de los daños
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directos, porque no todo es color de rosa.
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La USPCTF sí que es tajante con algunos suplementos
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individuales. Correcto, ahí sí que hay una
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recomendación grado D, que es básicamente un ni se te ocurra
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hacerlo. Como el betacaroteno en
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fumadores. Exacto por el aumento demostrado
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del riesgo de cáncer de pulmón o la vitamina E.
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Que no ha mostrado ningún beneficio neto.
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Esto no es un juego inofensivo. De acuerdo, el panorama para la
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población general sana que busca prevención es bastante
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desalentador, sí, pero esto me lleva a pensar qué pasa si el
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terreno de juego cambia y si en lugar de un jardín bien regado,
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como la población sana, estamos hablando de un jardín que ya
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está un poco seco. Me gusta esa analogía.
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Pienso en poblaciones con más riesgo.
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Es una analogía perfecta. ¿Y es justo ahí donde la trama
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se complica y se pone muy interesante porque qué pasa con
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una persona que vive con enfermedad hepática por
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disfunción metabólica, lo que ahora llamamos más LED?
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Claro, una población con un Estado proinflamatorio crónico,
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estrés oxidativo por las nubes. Ahí la lógica de suplementar
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quizás tiene más sentido. Hay datos.
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Los hay un gran estudio Observacional del UK by o Bank
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se enfocó justamente en esta población.
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O KY para intentar solucionar el problema del usuario sano que
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mencionábamos, usaron una herramienta estadística bastante
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astuta. ¿Qué hicieron?
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Pues usaron un método llamado ponderación por probabilidad
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inversa del tratamiento o IPTW para balancear estadísticamente
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los 2 Grupos. Es casi como crear un ensayo
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clínico virtual para que la comparación sea lo más justa
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posible. Inteligente.
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¿Y cuáles fueron los resultados? ¿Sirvió de algo el
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multivitamínico en este? Grupo, Fíjate qué diferencia.
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En la cohorte de personas con m a SLD, el uso de multivitamínico
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se asoció con una mortalidad por todas las causas
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significativamente menor. Ah, sí, pero lo más llamativo
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fue la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares
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mayores, que bajó un 28%. Y de enfermedad renal crónica,
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que bajó un 27%. Un momento, 28% y 27% de
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reducción de riesgo. Sí, y esta asociación protectora
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fue mucho, mucho más fuerte en el grupo, con más el di que en
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el Grupo sin la enfermedad hepática.
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Guau, eso es un giro de guión en toda regla.
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Pasamos de un posible daño del 4% en población sana a una
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reducción de casi el 30% en eventos cardiovasculares en este
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grupo. ¿Un cambio radical?
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Entonces a mi paciente con más el D le digo mañana que empiece
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a tomar un multivitamínico. Con mucha cautela, muchísima.
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No podemos olvidar que esto sigue siendo un estudio
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observacional, con todas sus limitaciones.
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Claro, no es un ensayo clínico. Exacto, el uso de vitaminas era
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auto reportado. No sabían qué fórmula exacta
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tomaba cada quien. La hipótesis es muy atractiva,
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eso sí. La del jardín seco.
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Esa misma, si el jardín está seco, un poco de agua puede
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marcar una gran diferencia. Pero sigue siendo una hipótesis
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que necesita confirmarse. O K entonces para el Grupo con
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más SLD es una historia intrigante, prometedora, pero no
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definitiva. ¿Correcto?
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¿Seguimos en un área gris y me tengo que preguntar, hay algún
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escenario donde un médico pueda ver la evidencia y decir con
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toda confianza? Sí, para esto definitivamente
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considere un multivitamínico absolutamente.
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Y ahí es donde la conversación cambia del corazón y los vasos
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sanguíneos. Al cerebro.
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¿Específicamente, a un tema que le quita el sueño a muchísimos
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pacientes mayores, la cognición, el deterioro cognitivo, la
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pérdida de memoria, un tema enorme, qué tenemos ahí?
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Aquí es donde brilla el ensayo clínico cosmos, y este sí es un
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estudio robusto, aleatorizado, doble ciego, controlado con
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placebo. El paquete completo.
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Todo lo que le pedimos a la evidencia de alta calidad.
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El estándar de oro, cierto, aleatorizado y con placebo.
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Cuéntame más del diseño. Exacto, reclutaron a miles de
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adultos mayores de 60 años, a un grupo le dieron un
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multivitamínico diario muy común, el centrum Silver, y al
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otro una pastilla de azúcar idéntica.
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¿Y nadie sabía quién tomaba qué? Nadie y la evaluación fue muy
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rigurosa. A través de varios subestudios
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usaron una batería completa de pruebas cognitivas validadas
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hechas en persona por teléfono y por Internet.
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O KY los resultados. Son consistentes y bastante
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impresionantes. Un meta análisis que combinó los
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datos de más de 5000 participantes de estos estudios
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encontró un beneficio claro. Beneficio en.
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¿Qué un beneficio claro y estadísticamente significativo
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tanto en la cognición global como la memoria episódica, que
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es la que usamos para recordar eventos de nuestra vida?
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¿Detente ahí, qué tan grande fue ese beneficio?
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Porque estadísticamente significativo a veces.
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No significa mucho en la vida real.
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Buena pregunta para ponerlo en perspectiva, los investigadores
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calcularon que el efecto sobre la cognición global fue
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equivalente a revertir el envejecimiento cognitivo en
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aproximadamente 2 años. ¿2 años me estás diciendo que una
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persona de 70 podría tener la función cognitiva de alguien de
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68 solo con una pastilla diaria del super eso?
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Es lo que los datos sugieren. Eso suena casi demasiado bueno
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para ser verdad. Pues hay más.
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Otro análisis del estudio, el cosmos web se enfocó en la
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memoria de recuerdo inmediato y calculó que el beneficio
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equivalía a revertir 3.1 años de los cambios asociados a la edad.
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3.1 años sí, y un dato fascinante que se repite, el
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beneficio era aún más pronunciado en los
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participantes, que ya tenían antecedentes de enfermedad
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cardiovascular. Eso es un puntazo.
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Entonces para un paciente mayor, quizás uno que vive con
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hipertensión o que ya tuvo un infarto y que está preocupado
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por su memoria. Ajá.
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Aquí sí tenemos evidencia de nivel uno para al menos tener
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una conversación seria sobre esto.
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Efecto a diferencia de las recomendaciones para enfermedad
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cardiovascular y cáncer, aquí sí hay una base firme para discutir
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el beneficio. Claro y bueno, no hay que
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olvidar los otros nichos donde la evidencia es sólida desde
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hace tiempo. El ácido fólico en el embarazo,
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la suplementación después de una cirugía bariátrica o la fórmula
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ares para la degeneración macular o KY para ir cerrando el
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círculo. ¿Qué hay de otras áreas?
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La gente los toma para tener más energía, para no resfriarse
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tanto. ¿Hay algo de evidencia ahí o es
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puro mito? Ahí la evidencia es mucho más
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débil, casi anecdótica. Hay una revisión sistemática
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sobre un complejo B de alta dosis vero K.
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Sí, lo conozco. Mostró mejoras en la percepción
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de estrés y concentración, pero y es un gran, pero la revisión
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fue financiada y coescrita por empleados de Bayer, el
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fabricante. Ah, bueno, conflicto de interés.
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Bastante grande y sobre infecciones respiratorias, algún
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estudio observacional ha sugerido beneficios, pero el
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diseño no permite para nada establecer causalidad.
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El healthy user effect, otra vez.
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De nuevo. O K.
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¿Hemos recorrido un camino largo desde un no rotundo a un quizás
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intrigante y un sí bastante claro, cómo aterrizamos todo
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esto en la consulta del día a día?
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Aquí es donde tenemos que poner toda esta evidencia en la
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balanza para combatir la inercia clínica, tanto la de no
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recomendar algo útil como la de seguir recomendando algo inútil.
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Esto es lo más importante para lograr la inercia cero en este
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tema. La recomendación no puede ser
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una talla única. Para nada.
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Resumámoslo en puntos clave para la práctica.
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Si te parece Eh, yo los voy anunciando.
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Punto número uno para el paciente adulto sano, sin
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deficiencias conocidas que lo busca para prevención
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cardiovascular o de cáncer, la recomendación es no usar
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multivitamínicos, la evidencia no lo respalda.
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Y la conversación debe ser sobre dieta, ejercicio y no fumar.
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Totalmente de acuerdo, punto número 2.
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Para el adulto mayor, preocupado por su función cognitiva y su
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memoria, ahí la recomendación es sí considerar su uso.
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La evidencia del ensalio cosmos es sólida, de alta calidad y el
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beneficio es clínicamente relevante.
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Es una de las pocas intervenciones que tenemos con
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ese nivel de prueba número. 3 para la persona que vive con más
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CLLD ahí es un quizás. Se puede plantear como una
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decisión compartida, explicando los datos observacionales
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prometedores, pero dejando muy claro que no es evidencia de un
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ensayo clínico. La certeza es baja.
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Exacto, es una zona gris donde el juicio clínico y las
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preferencias del paciente son clave.
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Y finalmente, punto número cuatro.
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¿Qué es un recordatorio? Nunca olvidar las indicaciones
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específicas y bien establecidas, como el folato en la etapa
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preconcepcional. Ni los daños conocidos como el
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betacaroteno en personas que fuman, esas son reglas que no
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cambian. Perfectamente resumido y si me
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permites, para cerrar una reflexión que nos deja el ensayo
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cosmos. Claro.
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El hecho de que el beneficio cognitivo fuera mayor en
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personas con enfermedad cardiovascular previa.
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Es muy provocador. ¿Sí, por qué?
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Sugiere que quizás el multivitamínico funciona mejor
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en aquellos que tienen un terreno biológico más
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necesitado, corrigiendo deficiencias que en otros no
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existen. ¿A dónde nos lleva?
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¿Eso? Nos plantea una pregunta para el
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futuro, en lugar de un multivitamínico para todos,
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deberíamos empezar a buscar y medir perfiles de
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micronutrientes en pacientes de alto riesgo para así ofrecer una
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suplementación dirigida y personalizada.
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Quizás ese sea el siguiente paso más allá de la pastilla genérica
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que trata a todos por igual.