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Reanimación Cardiopulmonar (AHA 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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O K vamos a desglosar esto. La pregunta que cualquier
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clínico se hace frente a un documento de no sé cientos de
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páginas, como las nuevas guías del Aja 2025, es muy simple,
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ajá. ¿De estas 760 recomendaciones,
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qué es lo que de verdad va a cambiar mi práctica mañana en la
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guardia? ¿Qué es señal y qué es ruido?
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Esa es la pregunta del 1000000 y para empezar a responderla hay
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que hay que empezar con un balde de agua fría, uno bien helado, a
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ver. ¿De esas 760 recomendaciones,
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sabes cuántas tienen el máximo nivel de evidencia, el nivel a
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basado en múltiples ensayos clínicos aleatorizados de alta
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calidad? Uf, me imagino que muy pocas.
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11. Perdón, 11 de 760 es un 1.4%.
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Eso es, es casi un chiste. Lo es entonces, si la ciencia
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dura y pura es tan escasa. ¿En qué se basa la abrumadora
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mayoría de lo que hacemos en reanimación?
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Pues viendo los gráficos de las propias guías, el panorama se
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pone más claro y un poco desolador, diría yo.
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¿Tan así? El 65% de todo lo que
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recomiendan se basa en datos limitados o directamente en
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opinión de expertos. Claro, es como si tuviéramos un
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libro de cocina enorme, premiado, pero la mayoría de las
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recetas, en lugar de decir 200 G de harina.
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Dicen un chorrito de esto o una pizca de aquello como lo hacía
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la abuela. Una corazonada.
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Exacto, mucho de lo que hacemos es más un arte basado en
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consenso que una ciencia exacta. Claro, el famoso eminence Baset
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medicine más que evidence based medicine.
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Exactamente. Y ojo, que un 31% son
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recomendaciones clase uno, o sea, un hágase sí o sí.
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O K eso es bastante. Pero otro 31% = 2 B, que es un
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pues. Podrías considerarlo y un 10%
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son clase 3, que es un ni se te ocurra, es dañino.
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Hay un mar de incertidumbre del que navegamos todos los.
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Días totalmente. ¿Entendido?
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Es un panorama realista y es bueno empezar desde ahí.
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¿Entonces, si la evidencia es tan frágil en muchos aspectos,
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dónde están los cambios que sí tienen peso?
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Porque los hay. Y el primero, curiosamente, no
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parece ser técnico, sino más bien filosófico.
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Totalmente. El cambio más grande, y en mi
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opinión, más profundo, es la inclusión de un capítulo robusto
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y central sobre ética. Ah, mira, ya no son unas cuantas
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recomendaciones aisladas al final.
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Es un marco completo para la toma de decisiones.
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Se fundamenta en los cuatro pilares clásicos, beneficencia,
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que es hacer el bien. No maleficencia.
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El famoso primero, no hacer daño.
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Autonomía. Para respetar las decisiones del
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paciente, y. Justicia, y.
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¿Es en ese pilar de justicia donde las guías dejan de ser un
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manual técnico para convertirse casi en un manifiesto social,
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no? Correcto, ya no es un concepto
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abstracto. Las guías ahora establecen como
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un imperativo ético una obligación.
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Que los profesionales y las organizaciones de salud deben
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abordar activamente las inequidades estructurales, o
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sea. ¿Ya no es opcional, no es un
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sería bueno, qué? ¿Es un mandato?
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¿Y cómo se ve eso en la trinchera, en una sala de
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urgencias a las 3:00 de la mañana, cómo aterriza este
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imperativo? Se traduce en una regla por
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defecto muy clara ante la duda, siempre se inicia la RCP, el
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default es actuar siempre. Las únicas excepciones son un
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riesgo claro para el reanimador, signos evidentes de muerte
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irreversible como rigor mortis o una directiva anticipada válida.
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Y para las decisiones más difíciles para las decisiones
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más cabronas, las de la zona gris.
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Las guías refuerzan el rol de los comités de ética
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institucionales como un respaldo para el clínico para no dejarlo
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solo. Bien, es un cambio de mentalidad
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importante. Ahora moviéndonos de la
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filosofía a la logística, a los sistemas de atención.
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Aquí parece que el lema cambió de corre y vuela a Quédate y
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resuelve. Es una analogía perfecta.
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Lo primero es que ahora hay una sola cadena de supervivencia
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unificada para el paro dentro y fuera del hospital, y el primer
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eslabón muy enfático, es la prevención.
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O K. Pero el cambio de paradigma más
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fuerte, el que va a costar más trabajo implementar, está en el
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paro extrahospitalario. ¿Qué es?
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La recomendación ahora es priorizar la reanimación de alta
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calidad en la escena hasta obtener el retorno de la
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circulación espontánea, o sea. Se acabó el súbelo a la
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ambulancia como puedas mientras alguien Salta sobre el pecho del
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paciente y le da con presiones de pésima calidad.
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¿En el trayecto se acabó o debería acabarse?
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La evidencia es contundente, la calidad de las compresiones se
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desploma durante el transporte, es inseguro para el personal y
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es ineficaz para el paciente. La idea es resolver en el sitio.
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San Acto el traslado con RCP en curso debe reservarse para
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situaciones muy específicas como hipotermia severa o cuando se
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contempla una RCP extracorpórea. Y ahí mencionas un término muy
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especializado, RCPS. ¿Para quien no esté
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familiarizado, qué es exactamente?
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RCPS o SPR es básicamente conectar al paciente en paro a
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una máquina de circulación extracorpórea, un ecmo.
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Guau. Es una terapia de rescate para
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un grupo muy, muy selecto de pacientes generalmente jóvenes.
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Paro presenciado sin comorbilidades graves.
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¿Pero no es algo que se puede improvisar, EH?
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Me imagino. Requiere una regionalización del
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sistema, protocolos estrictos y un equipo experto esperando en
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el hospital. Entiendo.
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Y dentro de esa lógica de fortalecer el sistema desde la
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base, hay cambios que apunten a la gente de a pie.
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Absolutamente 2 puntos clave. El primero, que el acceso
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público a la naloxona esté a la par del acceso a los
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desfibriladores por la epidemia de Opioides.
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Correcto y el segundo es un ajuste fino pero crucial en la
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RCP guiada por teléfono a ver los operadores ahora deben
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instruir RCP solo con manos para adultos.
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Pero RCP convencional, es decir, con ventilaciones para niños.
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¿Tiene sentido? La mayoría de los paros
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pediátricos son de origen respiratorio.
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Justo por eso. O K pasemos a un escenario
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completamente distinto. La sala de partos en soporte
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vital neonatal parece que el protagonista absoluto es el
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cordón umbilical. Sin duda alguna, el algoritmo de
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reanimación neonatal ahora empieza con el manejo del
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cordón. Antes de evaluar la respiración.
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Incluso antes de eso. El nuevo estándar de oro para
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recién nacidos a término y pre término que no requieren
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reanimación inmediata es el pinsamiento tardío del cordón.
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Y tardío es. Al menos 60 segundos. 1 minuto
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parece una eternidad. ¿En ese contexto, cuál es la
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lógica? Lo es, pero los beneficios son
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enormes. En ese minuto, el bebé puede
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recibir hasta un 30% extra de su volumen sanguíneo desde la
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placenta. Guau.
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Eso se traduce en mejores reservas de hierro, una
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transición cardiopulmonar más suave y para los que nacen
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faltos de vigor, una opción es el ordeño del cordón, que es
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empujar la sangre hacia el bebé antes de pinzar.
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Fascinante, nos movemos un poco en edad.
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Soporte vital pediátrico. ¿Aquí los cambios son muy
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manuales, no? Muy de técnica.
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Sí, y el gran titular es el fin de una era para las compresiones
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en lactantes, a ver adiós a la clásica técnica de los 2 deditos
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en el pecho del lactante que todos aprendimos, ya no se
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recomienda. ¿No me digas, pero si esa
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técnica es universal, no corremos el riesgo de que la
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gente dude o se paralice al intentar algo más complejo?
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Es una preocupación válida y subraya la importancia de
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reentrenar, pero la evidencia es clara, la técnica de los 2 dedos
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simplemente no del ancho. No logra la profundidad
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requerida. ¿Y entonces, qué se hace?
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Las 2 técnicas recomendadas ahora son la maniobra con 2
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pulgares y las manos rodeando el tórax, que es la preferida, o k
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o si no es posible usar la base de una mano, ambas son
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significativamente más efectivas.
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Otro cambio de memoria muscular que hay que hacer.
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Y veo que también se ajusta la secuencia para la obstrucción de
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la vía aérea en niños, así es para alinearla con otras
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poblaciones. Ahora se inician ciclos de 5
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golpes en la espalda, seguidos de 5 compresiones abdominales.
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Se invierte la secuencia que muchos aprendimos.
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Exacto es para simplificar y estandarizar.
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O K todo esto es clave, pero la gran mayoría de los paros que
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vemos son en adultos. ¿Qué ha cambiado en el pan de
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cada día del BLS y a CLS? Bueno, además del mismo cambio
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en la secuencia de la obstrucción de vía aérea.
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Empezando con 5 golpes en la espalda.
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Correcto, hay detalles prácticos interesantes, por ejemplo, en la
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desfibrilación de mujeres en público.
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Las guías ahora mencionan que se puede ajustar la posición del
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sostén en lugar de retirarlo por completo.
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Parece un detalle menor, pero es para mitigar barreras sociales.
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Exacto, para que la gente no dude en actuar.
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Hablemos de accesos y fármacos. El acceso intraóseo tuvo su
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momento de Gloria. Parecía la solución a todo.
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¿Sigue siendo el rey? Volvió a su lugar, que es el de
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un excelente plan B la recomendación es clara, el
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acceso intravenoso, el IB es la primera opción y el intraóseo.
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¿Es una alternativa razonable? Si el IB falla o no es factible.
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Rápidamente, los grandes ensayos no demostraron que fuera
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superior. De hecho, se asoció a algunos
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problemas. No fue la panacea que algunos
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creían. Para nada es una herramienta
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útil, pero no la primera elección.
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¿Y en el arsenal de fármacos, algún nuevo jugador?
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Absolutamente ninguna novedad. La adrenalina sigue siendo el
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único vasopresor recomendado. La vasopresina.
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Muerta, ya ni se menciona en el algoritmo fin de la historia y
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sobre. Otras terapias de moda, como la
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RCP con cabeza elevada o la desfibrilación secuencial doble
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muy cautas. Su utilidad no está establecida,
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no se recomiendan fuera de ensayos clínicos.
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Parece que muchas de estas guías buscan combatir esa tendencia a
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seguir haciendo las cosas como siempre, y un ejemplo claro de
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esto que es clave para lograr la inercia cero, en la práctica
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parece estar en el manejo de las arritmias.
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Exacto, aquí hay un cambio que debe aplicarse mañana mismo para
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la cardioversión de una fibrilación auricular o un
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flooter con un desfibrilador bifásico.
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Sí, se recomienda una dosis de energía inicial más alta.
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Al menos 200 joules. Basta de empezar con 50 o 100
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joules, esperar a ver qué pasa y volver a cargar mientras el
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paciente sigue inestable. Es perder tiempo valioso.
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Los estudios demuestran que las dosis más bajas resultan en
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múltiples choques y eso aumenta el daño miocárdico.
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Claro. Ir fuerte desde el principio,
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con una dosis que tiene más de un 90% de probabilidad de éxito,
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es más eficaz, más eficiente y al final más seguro.
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Muy bien. El paciente recupera el pulso.
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Entramos en la fase de cuidados posparo, que a Menudo es tan
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crítica como la propia reanimación.
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¿Qué se refina? Aquí se refinan varios
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conceptos. Primero, el control de la
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temperatura, mantenerla entre 32 y 37.5° por al menos 36 horas.
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En pacientes que no responden, la clave es evitar la fiebre a
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toda costa o KY la presión arterial.
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El. Objetivo es evitar la
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hipotensión. Una meta de presión arterial
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media mínima de al menos 65 mm de mercurio.
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No más alto. No intentar metas más altas no
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demostró ningún beneficio y puede aumentar la necesidad de
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vasopresores. ¿Y qué hay de el momento más
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difícil? El pronóstico neurológico
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siempre existe una presión enorme para tomar decisiones
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rápidas. Esa presión es el peor enemigo.
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La recomendación es más firme que nunca.
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El pronóstico debe ser multimodal y diferido.
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¿Qué tan diferido? No antes de 72 horas tras el
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retorno de la circulación o si se usó hipotermia tras alcanzar
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la normotermia. El cerebro está aturdido,
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necesita tiempo. Hay que combinar todo.
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Clínica, Electroencefalograma, Biomarcadores.
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Exacto, tomar una decisión basada en un solo dato antes de
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las 72 horas es, con toda probabilidad, una mala práctica.
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Para cerrar un par de escenarios especiales.
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Paciente con un dispositivo de asistencia ventricular, un dabi
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que está inconsciente. El miedo siempre es dañar el
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aparato. Le damos compresiones.
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Sin dudarlo, si está inconsciente y con datos de
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perfusión deficiente, se inician compresiones torácicas.
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El beneficio supera el riesgo con creces.
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¿Un dispositivo dañado se puede arreglar un cerebro muerto, no?
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Y el otro escenario de alta tensión, paro cardiaco durante
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el embarazo. El tiempo es oro.
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El objetivo para una cesárea perimortem es completarla en 5
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minutos desde la detección del paro. 5 minutos.
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Y no es solo para salvar al bebé, es una maniobra de
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reanimación materna al descomprimir la vena Cava,
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mejora drásticamente el retorno venoso y la eficacia de la RC.
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P excelente. Ha sido un recorrido denso pero
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increíblemente útil para cerrar. Vamos a destilar todo esto en
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los mensajes clave. Lo que hay que llevarse puesto a
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la guardia. Perfecto, 5 puntos accionables.
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A ver uno. En obstrucción de vía aérea
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grave para niños y adultos, la secuencia ahora es 5 golpes en
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la espalda, primero 2 en RCP para lactantes.
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Usa la técnica de 2 pulgares con manos alrededor del tórax o la
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base de una mano. Olvídate de la de 2 dedos. 3.
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En paro extrahospitalario la prioridad es reanimación de alta
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calidad en la escena. No te apresures a transportar
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stay and play. Cuatro.
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En cardioversión de F a o FLUTTER empieza con al menos 200
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joules con un bifásico. No pierdas el tiempo.
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¿Y el último? 5 en neonatos, el pensamiento
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tardío del cordón de al menos 60 segundos es el nuevo estándar de
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oro para la mayoría. Clarísimo y para dejar pensando
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a nuestros colegas una reflexión final que creo que resume todo
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lo que hemos hablado. ¿Viendo que la inmensa mayoría
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de estas 760 recomendaciones se basan en evidencia de baja
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calidad o en consenso de expertos, la pregunta no es sólo
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qué dicen las guías? Sino.
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¿La pregunta real, la que nos enfrentamos cada día es, cómo
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navegamos esta incertidumbre al pie de la cama del paciente?
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¿Cuál es el rol real de nuestro juicio clínico de nuestra
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experiencia cuando la ciencia nos da un mapa con tantas áreas
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en blanco?