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Tomografía Cardiaca en Prevención Primaria (Curr Cardiol Rep 2024) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Decodificar la evidencia más reciente sobre la tomografía
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computarizada cardiaca, esa es la misión central hoy.
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Directo al grano. Exacto, queremos entender su rol
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en la prevención primaria de la enfermedad arterial coronaria,
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basándonos en la revisión exhaustiva de 2024 liderada por
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el doctor Polidoros Campaxis y su equipo.
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Un trabajo impecable, por cierto.
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Totalmente digo la pregunta clínica que vamos a desmenuzar
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aquí. ¿Es siguen siendo suficientes
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las calculadoras de riesgo tradicionales?
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¿O la gran duda, estamos dejando pasar una avalancha de
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aterosclerosis silenciosa que perfectamente podría prevenirse
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esa? Es la clave.
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Imaginemos el escenario clínico de todos los días.
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Llega a la consulta un paciente sintomático, hombre de 45 años.
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El clásico. Hace ejercicio un par de veces
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por semana. No fuma, pero trae el colesterol
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LDL un poquito al límite. Ajá según las guías estrictas,
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pues no tiene criterios absolutos para iniciar
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tratamiento con estatinas. No los cumple.
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El objetivo hoy es ir más allá de esos factores de riesgo
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clásicos, entender cómo la tecnología de imagen puede
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reclasificar a este tipo de pacientes en la práctica clínica
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diaria. Y es que, a ver, ese paciente de
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45 años es el verdadero dolor de cabeza para el clínico.
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Uf, sí. Porque nos apoyamos casi
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ciegamente en las herramientas que tenemos a la mano,
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principalmente la ecuación de cortes agrupadas, la famosa PC
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de la a CCY la h A. Para estimar el riesgo a 10
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años. Exacto, pero la realidad en las
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trincheras médicas nos exige ser mucho más críticos.
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Estas calculadoras son bueno, son un punto de partida decente.
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Decente, sí, pero con unos puntos ciegos, enormes.
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Enormes. El problema es que estamos
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tomando decisiones terapéuticas superpesadas basadas en
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algoritmos que no logran capturar la biología vascular de
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ese individuo en particular del que está sentado frente a TI.
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Es que intentar predecir un infarto usando solo la
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calculadora PCE es, o sea, es como intentar predecir si va a
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llover mañana mirando el promedio de lluvias de los
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últimos 20 años en un calendario.
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Claro, en lugar de asomarte a ver las nubes.
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Sin molestarse en asomarse a la ventana.
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La calculadora te arroja una probabilidad poblacional
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estadística, pero no te dice si ese paciente ya tiene las nubes
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de la placa aterosclerótica, formándose en el endotelio de
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sus coronarias. Y la revisión subraya algo súper
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alarmante sobre esto, la PCE subestima gravemente el riesgo
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cuando existen factores no tradicionales.
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Antecedentes familiares, fuertes condiciones inflamatorias,
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crónicas. Y en poblaciones jóvenes, la
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calculadora simplemente se rompe.
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Falla estrepitosamente. Hay un dato ahí que es una
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locura, menos del 50% de los adultos jóvenes que sufren un
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primer infarto de miocardio habrían sido elegibles para
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recibir estatinas preventivas antes del evento.
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Según las guías. Se nos está escapando la mitad
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de la población vulnerable por debajo del radar.
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Lo fascinante aquí es entender el porqué estas herramientas se
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calibraron utilizando cohortes del siglo 20, bases de datos de
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hace décadas. Otro mundo.
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Literalmente, las poblaciones modernas han mutado.
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El paciente actual no comparte el mismo perfil de riesgo, ni la
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dieta ultra procesada ni los estresores ambientales, el
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sedentarismo brutal de hoy. Sí, por eso, cuando el beneficio
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de prescribir una estatina queda en esa zona gris, especialmente
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en pacientes de riesgo limítrofe o intermedio, pues necesitamos
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dejar de adivinar. Hay que mirar las tuberías
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directamente. Mirar las arterias y ahí es
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donde entra el jugador más valioso de la imagenología
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actual, el Escort de calcio coronario.
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El c a CS. El gran aliado de la consulta
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moderna. Entremos de lleno a eso.
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La elegancia del c a CS radica en su simplicidad, a ver
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metodológicamente qué implica para la persona que mandamos a
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hacerse este estudio. Es un estudio brillante por lo
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poco invasivo que resulta la persona entra a la sala de
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tomografía y el Escaleo toma un par de minutos.
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Rapidísimo. No requiera que canalicen una
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vena cero contraste Yodado. Y la exposición a la radiación
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es ridículamente baja, habitualmente entre 0.5 y 3
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milisiverts. Que es como la radiación de
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fondo natural de unos pocos meses.
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Exactamente. Y a cambio de esa mínima
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exposición, los resultados predictivos son oro molido si
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desglosamos los valores basados en la Corte Mesa, que es el
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estándar. En esto el panorama cambia por
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completo. Meza nos dio la luz en este
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tema. Si el reporte dice que el calcio
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es cero. La tasa de eventos
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cardiovasculares a 10 años es menor al 5%, es un respiro
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gigante para el clínico. Ahí difieres tranquilamente la
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estatina y revalúas en 5 o 10 años, asumiendo que no hay
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factores de alto riesgo superevidentes claro.
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Claro, ahora si el escorca en el rango de uno a 99, la tasa de
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eventos empieza a variar, impulsada por la edad, por
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ejemplo, en mayores de 65 años, un puntaje así ya es un riesgo
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mayor al 7.5%. Y se favorece fuertemente el uso
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de estatinas, especialmente después de los 55 años.
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Pero el punto de quiebre cuando el Escort es mayor o igual a
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100. Ahí la estadística es
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impelacable tasa de eventos a 10 años del 7.5% o superior.
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Y el número necesario a tratar el NNT en prevención, a veces
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vemos un NNT de 5080. Aquí puede ser tan bajo como 12
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para prevenir un evento cardiovascular mayor a 10 años
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en pacientes con cax mayor a 100. 12 pacientes es un impacto
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clínico brutal esto. Es lo más importante para lograr
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la inercia cero ante un score de calcio de 100 o más en un
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paciente de riesgo intermedio no hay que.
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Dudar para nada. La evidencia dicta iniciar
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terapia con estatinas para reducir el LDL en al menos 150%.
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Nada de vamos a ver cómo te va con la dieta en 6 meses.
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Requiere terapia médica óptima al instante sin dudarlo, aunque
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claro, en medicina ninguna prueba es perfecta.
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Las trampas. Las famosas trampas del Cax,
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fortalezas y limitaciones y la más peligrosa es la paradoja del
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calcio cero. ¿A ver, explícanos esto?
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Volviendo al paciente de 45 años, le haces el seek y sale en
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cero, eso no significa un certificado de inmunidad
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absoluta. Un cero no descarta la placa no
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calcificada la placa blanda. Que es súper traicionera.
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En la Corte Mesa, al menos el 25% de los eventos
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cardiovasculares ocurrieron en personas con un score de cero.
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Está cabrón confiar ciegamente en un cero en poblaciones
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jóvenes, a ver, vamos a desempacar esto porque es anti
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intuitivo. Sí, choca un poco.
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¿Me dices que uno de cada cuatro eventos ocurre en coronarias,
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que en la tomografía simple se ven?
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Limpias, así es. Porque en los jóvenes predomina
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la placa blanda. Es un pantano de lípidos
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inestable, inflamado, pero que no ha tenido tiempo de
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calcificarse. El escáner sin contraste
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simplemente no la ve. Y eso nos lleva a la segunda
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gran trampa, que es un error de concepto súper común, el efecto
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de las estatinas. Uf, importantísimo aclararlo.
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Las estatinas deslipidan la placa disminuyen el volumen de
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la placa blanda y la estabilizan.
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Pero al hacer eso, aumentan modestamente la densidad del
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calcio. O sea, la calcifican como un
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proceso de cicatrización. Entonces el score sube.
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Por eso el cax jamás debe usarse para monitorear la eficacia del
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tratamiento con estatinas. Nunca si lo pides al año para
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ver si la estatina está funcionando, el puntaje va a
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salir más alto y el paciente va a entrar en pánico.
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Y el médico también si no conoce este principio.
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Y tampoco se debe pedir un cax en pacientes de alto riesgo
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clínico o con factores genéticos muy fuertes.
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Claro, un. Paciente con hipercolesterolemia
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familiar severa o riesgo mayor al 20 * 101 cero ahí no le quita
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el riesgo. ¿Si el resultado no va a cambiar
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tu conducta, porque de todas formas vas a dar esta tinas a
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tope, no pidas el estudio tal cual, pero bueno, si el calcio
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no nos deja ver la placa blanda, qué hacemos?
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Aquí es donde se pone realmente interesante.
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Porque damos el salto a la angiografía por tomografía
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computarizada coronaria, la CCT a.
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Viendo la placa real. Exacto, pero hay diferencias
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metodológicas fuertes frente al CAT simple.
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Sí es otro nivel de logística. La CCT a requiere contraste
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intravenoso uno 50 a 80 ml. Exige un control estricto de la
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frecuencia cardíaca. Idealmente por debajo de los 65
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latidos por minuto. Usando betabloqueadores y
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nitroglicerina. Así es para vasodilatar y
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conlleva una mayor exposición a la radiación.
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El promedio en la práctica real ronda los 10 milisieverts,
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aunque los equipos supermodernos ya logran bajarlo a menos de 5.
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Pero a cambio, te da una visualización íntima de las
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coronarias. Hay cuatro características de
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placas de alto riesgo que la revisión señala como los
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predictores de. Ruptura, los famosos focos rojos
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anatómicos. El primero es el remodelado
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positivo. Un índice mayor a 1.1.
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Ajá, la placa crece hacia afuera expandiendo la pared del vaso en
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lugar de obstruir la luz. No da síntomas, pero está a
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punto de reventar. La segunda es la baja.
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Atenuación, menos de 30 unidades houndsfield.
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Que te indica una placa riquísima en Lípidos.
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Sí, la tercera es el signo del anillo de servilleta o nap King
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ring sign. Un centro necrótico ósculo de
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baja atenuación, rodeado por un anillo fibroso brillante.
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Una bomba de tiempo y la cuarta son las calcificaciones
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puntiformes menores a 3 mm, que representan inflamación local
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activa. Si ves eso, la conducta cambia
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radicalmente. Sin duda, pero hay que mencionar
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las limitaciones de los ensayos con CCDT a el famoso ensayo
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factor 64. Se hizo en personas que viven
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con diabetes asintomáticas. Exacto y sorprendió porque no
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demostró una reducción significativa de la mortalidad a
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4 años usando la CCT a para guiar al tratamiento.
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Pero hay una trampa ahí. Claro, esta población ya es de
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altísimo riesgo por definición. Y reciben un cuidado médico
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brutal, ya tienen estatinas a dosis altas, control agresivo de
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presión arterial, metas estrictas de hemoglobina
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glicada. El margen de mejora es mínimo
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porque ya están con terapia médica óptima.
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Por eso esperamos con ansias resultados de ensayos como el
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Scott FAR 2, que probará la CCT a en poblaciones donde
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verdaderamente podría dictar un cambio de ruta.
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Y mientras esperamos eso, las tecnologías emergentes nos están
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volando la cabeza. El futuro de la hemodinamia no
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invasiva ya está aquí. Empezando por la FFRCT, la
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reserva de flujo Fraccional por tomografía.
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Usan simulaciones de dinámica de fluidos, como las de la fórmula
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uno, para predecir si una obstrucción anatómica realmente
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causa isquemia. El Corte clínico es superútil
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valores mayores a 0.9 justifican diferir al manejo invasivo.
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¿Estás tranquilo? Pero valores menores a 0.6.
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Cumplen criterios para considerar stent.
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Ya tiene indicación clase 2 a como guardián de laboratorio de
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cateterismo en pacientes de riesgo bajo o intermedio con
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estenosis dudosas, del 40 al 90%.
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Nos ahorra cateterismos innecesarios.
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Luego tenemos la atenuación de grasa pericoronaria el fae.
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Esto mide la inflamación directa.
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El ensayo crisp CT demostró que un fae mayor o igual a menos
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70.1 unidades haunsfield alrededor de las arterias
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principales. Es un indicador fiable de
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mortalidad cardiaca. Es como ver el humo del incendio
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desde afuera del vaso. Y finalmente, el estrés
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tangencial del endotelio. El ESS mide la fuerza de
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fricción mecánica de la sangre. La turbulencia.
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Las placas expuestas a los terciles más altos de ESS tienen
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características de mayor riesgo de ruptura.
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Si conectamos esto con el panorama general, estamos viendo
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la evolución de la cardiología preventiva.
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De ver una foto del calcio a tener un movemos dinámico.
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Exacto, pasar de ver solo calcio estático a entender la
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inflamación, la fisiología y el estrés mecánico en un solo
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estudio de imagen no invasivo. ¿Es alucinante, pero a ver
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aplicación clínica directa, qué hacemos mañana en la consulta?
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¿En quién sí indicamos el cax? Pacientes asintomáticos entre 40
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y 75 años con riesgo a SCBD limítrofe del 5 al 7.5%.
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O riesgo intermedio del 7.5 al 20%.
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Sí, donde la decisión de iniciar estatinas es incierta para ambos
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médico y paciente, y donde no hay factores potenciadores
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obvios, el cax es el estudio de elección para reclasificar hacia
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arriba o hacia abajo. ¿Y en quién no?
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Pacientes de riesgo mayor al 20 * 101 CAC de cero en este Grupo
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aún conlleva una tasa de eventos del 11.7% a 10 años.
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No cambia la conducta. Y logísticamente no en personas
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con enfermedad renal crónica grave si consideramos la CCT a
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por el contraste, tampoco en personas que viven con obesidad
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severa porque la calidad de imagen cae drásticamente.
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O incapacidad para cooperar con la apnea durante el estudio.
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Y todo esto nos lleva al gran debate del tamizaje poblacional.
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El ensayo robbinska en los Países Bajos y el Corcal están
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evaluando si el cax debería usarse como un tamizaje primario
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universal. Como una mastografía o una
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colonoscopia. Exactamente un dato curioso para
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la audiencia en Texas, por ley, las aseguradoras deben cubrir un
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cax cada 5 años para pacientes en riesgo.
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Es el único Estado haciéndolo, pero siente un precedente
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enorme. Gigante.
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¿Entonces, qué significa todo esto para los clínicos que nos
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escuchan? Vamos a cerrar con los mensajes
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valiosos para la práctica diaria en Bullets.
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Venga uno, las calculadoras clínicas son el punto de
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partida, no el destino final. 2 el cax Reclasifica el riesgo de
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manera súper efectiva. Recordemos el NNT de 12 para
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iniciar estatinas en escorts mayores o iguales a 100 3.
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Y no me canso de repetirlo, un cax de cero no es inmunidad
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absoluta. El 25% de los eventos ocurren
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sin calcio visible debido a la placa blanda.
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Cuatro, nunca use el cacs para monitorear la respuesta a
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Estatinas. Estabilizan la placa, pero
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aumentan la densidad del calcio. I 5 las ST a identifica la
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vulnerabilidad anatómica de la placa, mientras que las
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tecnologías como FFRCT a CIISS nos predicen el comportamiento
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fisiológico y la inflamación. Esto cambia las reglas del juego
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por completo. Y la verdad, esto plantea una
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pregunta importante para reflexionar.
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Si ensayos poblacionales gigantes como el Robin Seca y el
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Corcal demuestran un beneficio rotundo en supervivencia,
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veremos pronto que el score de calcio se convierta en una
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prueba de detección universal y obligatoria.
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Sería un cambio de paradigma brutal.
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Y lo más retador. Si eso pasa, enfrentaremos a los
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sistemas de salud al enorme reto clínico de manejar una avalancha
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diaria de diagnósticos incidentales de enfermedad no
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obstructiva. En personas asintomáticas que de
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pronto saben que tienen placas en las coronarias.
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Una verdadera prueba para los recursos médicos y el manejo de
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la ansiedad del paciente, sin duda.
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Sobre el futuro del tamizaje cardiovascular.