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Decisiones Acertadas en Endocrinología (2024) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Bien, mira, tenemos aquí un documento que nos mandó un
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colega, un médico de familia. Es el consenso de decisiones
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acertadas de la asociación colombiana de Endocrinología y
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su pregunta era muy, muy directa.
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A ver. ¿Cuáles son las conclusiones de
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esto que de verdad de verdad cambian la práctica de mañana?
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¿Es una pregunta excelente porque a ver, esto no es una
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lista que salió de la nada, EH? Claro forma parte de una
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iniciativa global que se llama Shoesing Wisley.
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¿Que busca justo eso, que nos cuestionemos prácticas que
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hacemos todos los días y qué? Pues quizás meten más ruido que
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otra cosa. Y entiendo que el proceso fue
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riguroso. Rigurosísimo analizaron más de
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200 recomendaciones y con un método Delphi las fueron
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destilando hasta quedar solo 5, las 5 más importantes.
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Y el objetivo, que quede claro, no es limitar o ahorrar.
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Es evitar el daño del sobrediagnóstico.
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Perfecto, pues esa es la misión, vamos a desglosar esos 5 no
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hacer y a ver qué significan para la consulta, arranquemos
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con la primera que toca un escenario que bueno es el pan de
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cada día. Seguro que sí llega una persona
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a la consulta preocupadísima por la resistencia a la insulina y
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lo primero que pide es un análisis de insulina o un
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índice. Oma el consenso dice, no lo
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hagas. ¿Por qué uno pensaría que más
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datos siempre es mejor? Esa es la gran paradoja.
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¿No? Que más datos no siempre son
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mejores datos, sobre todo si no son fiables o k el primer gran
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problema es que estos índices, el loma, el cuiqui, todos esos
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se diseñaron para investigación, para estudiar poblaciones
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grandes, no para diagnosticar a una persona sentada frente a ti.
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¿Y en la práctica, eso qué significa?
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¿Si a mí me llega el resultado de un laboratorio, por qué no me
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puedo fiar? Bueno, para empezar no hay un
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estándar universal. No hay un punto de corte que
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diga esto es alto o esto es normal que sirva para todo el
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mundo. Pero lo más grave es la falta de
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estandarización de los ensayos que miden la insulina.
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O sea, que un laboratorio me puede dar un resultado y otro
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con la misma sangre me da uno completamente distinto.
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Exactamente. La misma muestra te puede dar 10
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en un sitio y 15 en otro. ¿Es como si quisieras medir una
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habitación con una regla de hule, sabes?
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Se estira y se encoge las reproducibilidades bajísima.
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¿De acuerdo, si el número no es de fiar, en qué nos basamos?
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¿Cómo llego al diagnóstico entonces?
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Volvemos a lo básico, a la semiología, a la clínica pura y
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dura. La resistencia a la insulina es
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un diagnóstico clínico. ¿Lo que vemos?
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Lo que ves en la persona que tienes enfrente, la obesidad
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central, los triglicéridos por las nubes, el HDL bajo la
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hipertensión, a veces hasta veces esa manchita oscura en el
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cuello, la acantosis nigricans el cuerpo ya te está contando
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toda la historia. Entonces pedir el análisis es es
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buscar un número para confirmar algo que ya sabes con solo ver y
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tocar al paciente. Precisamente.
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Sólo Añade ruido, confusión, costos y no te cambia el manejo,
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que va a ser siempre el estilo de vida y tratar cada componente
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del síndrome metabólico queda clarísimo.
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Y este hilo de evitar pruebas innecesarios sigue la segunda
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recomendación se sobre un gigante, la ecografía de
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tiroides. Sí, el consenso dice no la pidas
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de rutina en población general. Ni en personas con
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hipotiroidismo, si al palpar el cuello no encuentras nada.
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Pero esto esto suena un poco contra intuitivo.
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¿La imagen no es mucho más sensible que mis manos?
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Claro que lo es. Y ese justamente es el problema.
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Nuestra tecnología se ha vuelto, digamos, demasiado buena,
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demasiado sensible y nos ha llevado a lo que ya se llama una
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epidemia de sobrediagnóstico. Una epidemia suena bastante
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serio. Y lo es.
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Estamos encontrando una cantidad masiva de nódulos tiroideos
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pequeñísimos, muchos de ellos microcarcinomas de menos de 1
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cm. Pero aquí viene el dato clave.
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A ver, mientras la incidencia de estos hallazgos se ha disparado,
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la mortalidad por cáncer de tiroides se ha mantenido plana.
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Prácticamente no se ha movido en décadas.
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Estamos encontrando un montón de cánceres que en realidad nunca
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iban a causarle un problema a la persona.
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Exacto, es como si usaras un dron con una Cámara 8 K para
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buscar grietas en el pavimento de toda una ciudad.
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Vas a encontrar en miles de fisuritas insignificantes, pero
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de repente tienes un informe de problemas que te abruma.
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Y me imagino que ese informe de problemas desencadena toda una
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serie de eventos. ¿Y una cascada?
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Sí, una biopsia que tiene sus riesgos.
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Luego un diagnóstico de cáncer que es una palabra aterradora.
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Claro. Y a Menudo una tiroidectomía
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hormona de por vida, quizá yodo. Todo por un hallazgo que muy
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probablemente se podía haber quedado ahí quieto, sin molestar
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a nadie. ¿Entiendo el daño médico, pero y
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la persona a la que le dices tienes un nódulo y ahora vive
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con miedo? ¿Cómo se maneja esa ansiedad sin
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la tranquilidad de una biopsia, aunque sea innecesaria?
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¿Esa es una parte fundamental, es el arte de la medicina, no?
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Requiere una conversación muy honesta, explicar que estos
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hallazgos incidentales los incidentalomas son
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increíblemente comunes y la gran mayoría son benignos.
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Cambiar el enfoque. ¿Es cambiar el enfoque de hemos
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encontrado algo? Ah, hemos encontrado algo que no
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representa una amenaza. ¿Ahora esta recomendación no es
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para todo el mundo, verdad? Hay excepciones claras.
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Por supuesto, esto no aplica a los grupos de alto riesgo.
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Hablamos de personas con mutaciones genéticas específicas
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como la del gen red o con una historia familiar muy fuerte, 3
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o más familiares con cáncer de tiroides o k, o quienes
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recibieron radiación en el cuello de niños.
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En ellos la vigilancia activa con imagen está totalmente
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justificada. Perfecto tercera recomendación y
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esta me pareció muy interesante porque el documento dice que es
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bastante particular de este consenso colombiano.
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Sí, es una postura valiente. No solicite marcadores de
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recambio óseo en personas con osteoporosis.
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¿Por qué tan firmes con esto? Es una postura valiente, sí,
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porque otras guías los mencionan, aunque con la boca
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pequeña. El panel colombiano fue muy
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directo por 3 problemas clave, el primero, una variabilidad
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biológica enorme. ¿Qué significa eso?
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¿Que los niveles cambian mucho? Enormemente, tu resultado cambia
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según la hora, si comiste, si hiciste ejercicio, una sola foto
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es muy poco nítida. El segundo problema, el mismo
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que con la insulina, la falta de estandarización.
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La regla de Uli otra vez la regla de Uli ha vuelto, pero la
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razón más potente es que son malísimos para predecir lo que
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de verdad importa, el riesgo de fractura.
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Y tampoco son buenos para predecir el riesgo de
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ostionecrosis de la mandíbula, esa complicación de algunos
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fármacos. De hecho, el documento da cifras
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y me sorprendió lo bajas que eran.
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Así es cita. Un meta, análisis sobre el SCTX
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para predecir ostionecrosis, sensibilidad del 57% y
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especificidad del 72%. O sea, usar esa prueba antes de
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un procedimiento dental es básicamente lanzar una moneda al
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aire. ¿No te sirve para tomar una
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decisión? Para nada, y.
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Ni siquiera para ver si la persona se está tomando bien el
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tratamiento. La evidencia para eso es muy
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débil. La gran variabilidad lo hace muy
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difícil de interpretar. El consenso fue tajante, en la
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práctica rutinaria su utilidad es muy, muy cuestionable.
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De acuerdo, llegamos a las 2:00 últimas, que son como las 2
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caras de la misma moneda y se refieren a la superestrella de
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los suplementos, la vitamina D. Ah, la vitamina D la solución
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para todo, no, ja, ja. Exacto.
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La primera indicación es no realice mediciones rutinarias de
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vitamina D en la población general, y esta recomendación
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está respaldada por una montaña de evidencia de la más alta
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calidad. Estudios gigantescos como el
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vital, el vida, el de health. Decenas de miles de.
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Personas, decenas de miles y el mensaje que nos han dado es muy
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claro y muy consistente. ¿Y cuál es ese mensaje?
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Que en la población general, o sea en gente que parte de
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niveles de 20 nanogramos por mililitro o más, darle
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suplementos de vitamina D no tuvo ningún impacto
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significativo en prevenir cáncer, ni eventos
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cardiovasculares, ni tampoco caídas.
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Un momento y las fracturas, que es como la indicación clásica,
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la salud ósea. Incluso ahí, la evidencia es
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sorprendentemente débil. A menos que hablemos de
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poblaciones muy concretas, como ancianos frágiles en residencias
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donde se combina con calcio, la vitamina D sola no parece
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prevenir fracturas en la población general.
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Entonces la lógica es si suplementar a la mayoría no les
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da un beneficio claro. Tampoco tiene mucho sentido
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medirles los niveles a todos. Exacto.
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¿Para qué buscar un problema si la solución que tenemos no ha
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demostrado ser eficaz para ese problema?
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El beneficio real comprobado se ve al corregir una deficiencia
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severa. ¿Que sería severa?
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El consenso la define como niveles por debajo de 12 NGML
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ahí sí, al corregirla podemos prevenir cosas como la
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osteomalacia, lo que nos lleva de forma muy natural a la última
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recomendación, no prescriba vitamina D de forma rutinaria.
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Correcto no es una panacea, la prescripción tiene que ser
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dirigida selectiva. A esos grupos que sí tienen
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riesgo de deficiencia severa o donde la necesitas para que otro
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tratamiento funcione bien. Por ejemplo.
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Por ejemplo, personas con síndromes de malabsorción, gente
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con exposición solar casi nula o y esto es crucial, personas en
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tratamiento para osteoporosis con fármacos como los
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disfosfonatos o el denosumab. ¿Por qué en ese Grupo es tan
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importante? Porque esos medicamentos pueden
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causar como efecto secundario una bajada del calcio en sangre,
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una hipocalcemia. Tener buenos niveles de vitamina
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D es fundamental para que el cuerpo maneje bien el calcio y
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evitar esa complicación ahí no es una opción, es parte del
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tratamiento. ¿Y qué hacemos con la famosa
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zona gris? ¿La gente que está entre 12 y 20
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o hasta 30? La insuficiencia.
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Esa es la pregunta del 1000000 y sinceramente, la ciencia no
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tiene una respuesta clara, el nivel óptimo podría ser distinto
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para cada persona, como la evidencia de beneficio en ese
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rango es tan turbia. La recomendación se enfoca en lo
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importante, paremos la medición y prescripción indiscriminada
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para todo el mundo. Si analizamos las 5
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recomendaciones juntas, el mensaje global parece ser un
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llamado a frenar, no a frenar nuestros reflejos clínicos.
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El pedir, por si acaso ese es el núcleo de todo, es pasar de una
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mentalidad de más, es mejor a un enfoque más reflexivo y de
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hecho, esto es lo más importante para lograr la inercia cero,
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usar activamente este tipo de evidencia para tomar decisiones
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deliberadas. En lugar de dejarnos llevar por
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la costumbre, no es hacer menos medicina, es hacer mejor
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medicina. ¿Y cómo se aterriza eso?
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En una consulta que va a 1000 por hora, el consenso propone 3
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cosas, primero, educarnos a nosotros mismos, segundo, educar
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a las personas que atendemos, compartir la decisión y tercero,
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algo muy práctico, integrar alertas en las historias
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clínicas electrónicas. Ah, eso es bueno.
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¿Un pequeño aviso que te pregunte, esta persona de verdad
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cumple los criterios para esta ecografía?
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Eso puede ser muy, muy eficaz, muy bien para resumirle todo
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esto a nuestro colega y a quienes nos escuchan los 5
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grandes nos para aplicar mañana mismo.
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En la consulta serían, a ver, no a la insulina o al h o m a para
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diagnosticar resistencia a la insulina, confía en tu clínica
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segundo. No a la ecografía de tiroides de
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rutina si la palpación es normal y no hay alto riesgo.
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Perfecto. No a los marcadores de recambio,
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ocio en osteoporosis, cuarto, no a medir vitamina D a todo el
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mundo y quinto, no a recetar vitamina D si no hay una
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indicación clara de deficiencia severa o un tratamiento
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específico. Es un resumen perfecto, pero el
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verdadero reto no es solo memorizar la lista.
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¿Cuál es? ¿La pregunta que nos deja esto
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es más profunda? ¿Cómo empezamos a cambiar la
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cultura, la nuestra y la de la gente para que más pruebas y más
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pastillas deje de ser sinónimo de mejor cuidado?
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La verdadera maestría clínica a veces está en saber cuando la
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mejor intervención es precisamente no hacer nada.