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Osteoporosis inducida por Glucocorticoides (Lancet 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿Imagínense esta escena directa en el Consultorio, Eh?
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Colegas, entra una persona que vive con diabetes, hipertensión
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y artritis reumatoide. Revisamos los laboratorios y la
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hemoglobina glicada está, pues, perfectamente en meta.
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Ajá. La presión arterial está
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controlada y sus articulaciones llevan semanas supertranquilas.
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O sea, clínicamente es el paciente ideal, un éxito
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rotundo. Todo parece perfecto en papel.
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Exacto, pero y aquí está el detalle.
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Al revisar el historial farmacológico, vemos que por una
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exacerbación articular previa lleva 6 meses tomando 5
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miligramos diarios de Prednisona.
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Híjole, el clásico escenario. Sí, y es muy común que en la
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consulta general el médico vea ese número, respire aliviado y
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piense, bueno, 5 miligramos está por debajo del famoso umbral de
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7.5. Sus huesos están a salvo.
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Este digamos que es una dosis de mantenimiento inofensiva.
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Pues bienvenidos a esta inmersión profunda, porque hoy
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vamos a desarmar exactamente ese pensamiento.
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Y es vital desarmarlo, pero ya porque esa falsa sensación de
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seguridad es francamente una de las trampas más grandes que
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tenemos en la medicina interna. Totalmente.
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Eso famoso umbral de kushin de 7.5 miligramos diarios que
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históricamente se consideraba el límite seguro, porque más o
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menos se aproxima a la producción fisiológica de
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cortisol, pues es un concepto caduco.
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Nos está costando vértebras todos los días en la práctica.
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Caray, sí. ¿Los datos actualizados que
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vienen súper bien sintetizados en una revisión de The Lancet
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davitis and Endocrinology son contundentes, Eh?
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La dosis inofensiva de esteroides, pues simplemente no
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existe. No existe, o sea, cero.
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Cero la evidencia demuestra que dosis tan bajitas como 2.5 a 7.5
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miligramos de Prednisona al día. Ya incrementan de manera súper
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significativa el riesgo de fracturas, guau y ojo,
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especialmente a nivel trabecular en la.
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Columna y creo que lo más alarmante de toda esta revisión
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que analizamos no es solo el umbral de la dosis, sino este la
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velocidad del daño. O sea, no estamos hablando de un
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deterioro silencioso que toma décadas.
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Para nada. ¿Como pasa con la pérdida ósea
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postmenopáusica, no? Aquí es un proceso acelerado.
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Superacelerado el riesgo de fractura se dispara, escuchen
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bien en los primeros 3 a 6 meses de uso continuo. 3 meses es
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poquísimo. Es nada.
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La pérdida de masa ósea es agresiva desde que el paciente
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se toma la primera pastilla, casi casi a nivel clínico,
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asumimos que tenemos un margen de maniobra de un par de años
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antes de siquiera pensar en el esqueleto del paciente.
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Claro, uno dice, luego le pido la densitometría.
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Exacto, pero con los glucocorticoides, la biología
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ósea se altera casi de inmediato.
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Y a ver, para comprender por qué un fármaco que es, digamos, tan
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excepcional, apagando la inflamación, resulta ser tan
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devastador para el hueso en tan poco tiempo tenemos que mirar la
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célula. El mecanismo.
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Exacto, el por qué detrás del daño.
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A Menudo usamos esta analogía cotidiana del hueso como una
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obra en construcción interminable.
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Tenemos a los osteoclastos, que son el equipo de demolición,
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retirando lo viejo ajá, y a los osteoblastos, que son los
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albañices que depositan el tejido nuevo.
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Tradicionalmente, al menos en la escuela, nos enseñaron que los
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esteroides simplemente sobre estimulaban al equipo de
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demolición. Sí, la visión clásica.
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Pero analizando la fisiopatología me quiero hacer
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un poco el abogado del diablo. ¿Realmente la aceleración de los
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osteoclastos es el único evento o estamos simplificando
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demasiado el problema? Lo estamos simplificando a un
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nivel que ignora la verdadera catástrofe metabólica.
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A ver, sí es cierto que hay un aumento inicial y transitorio en
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la resurción ósea. O K.
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Los glucocorticoides alteran unas proteínas clare, aumentan
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el rank L, que es la señal que activa los osteoplastos y
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suprimen el osteoprotegerina, que es el freno natural.
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O sea, les quitan los frenos a los de demolición.
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Literal. Pero ese no es el problema
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principal, el verdadero drama. Lo que colapsa el edificio
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ocurre con los albañiles, con los osteoblastos.
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Los glucocorticoides inducen una supresión profunda, total y
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sostenida de la formación ósea. O sea, la demolición va rápido,
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pero la construcción se detiene por completo.
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Se frena en seco. ¿Y cómo logran apagar la
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formación de una manera tan absoluta?
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Lo hacen cortando la comunicación genética.
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Hay vías de señalización este la vía WNTY la vía BNP, que
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funcionan como el director de la obra que le dice a las células
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madre, oigan, conviértanse en Osteoblastos ya los esteroides
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bloquean estas vías osteogénicas y lo hacen de una forma muy
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perversa porque aumentan proteínas antagonistas como la
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esclerostina. Ah, claro.
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Y el factor dikov uno son literalmente tapones en los
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receptores celulares. Pero agarrate, porque el
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mecanismo más insidioso es el desvío del destino celular.
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Fíjate que ese punto fue el que me pareció fascinante en el
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artículo lo de las células madre mesenquimales.
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Sí, es una locura. Estas células en la médula ósea
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son pluripotenciales, pueden ser osteoblastos para hacer hueso o
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adipocitos para hacer grasa. Ajá.
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Los esteroides fuerzan a estas células madre a diferenciarse
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masivamente en adipocitos. O sea, biológicamente rellenan
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la médula ósea con células de grasa, justo donde debería haber
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tejido estructural sólido. Exactamente si.
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Volvemos a la obra, es como si en vez de echar concreto en los
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cimientos, rellenaras los pilares con esferas de unicel.
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Qué buena analogía, totalmente. El volumen por fuera se ve bien,
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pero la resistencia biomecánica se va al piso y ojo, la
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complejidad no termina en el esqueleto.
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Porque sabemos que los efectos extraesqueléticos amplifican el
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riesgo, por ejemplo, la miopatía esteroide.
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Uf, sí, el músculo sufre muchísimo.
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Los esteroides generan un Estado catabólico profundo, aumentan la
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miostatina que inhibe el crecimiento muscular y atrofian
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las fibras tipo 2. Las de respuesta rápida.
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Las de la fuerza explosiva exacto, entonces tienes a un
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paciente perdiendo músculo súper débil.
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Súmale el riesgo de cataratas que te quita agudeza visual.
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¿Entonces, el escenario clínico es este crítico?
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Huesos frágiles por dentro, debilidad muscular que te impide
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recuperar el equilibrio si te tropiezas y además, no ves bien.
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Pues el paciente se cae, se cae y se rompe porque el hueso no
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absorbe el impacto. Y hay algo más, una alteración
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en la microvasculatura del. Hueso, cierto, leí eso en la
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revisión. Es un hallazgo relativamente
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reciente. Los esteroides matan los vasos
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sanguíneos tipo h en el endostio.
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Estos vasos llevan nutrientes y señales a los osteoblastos.
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Le cortan el suministro a la poca construcción que quedaba.
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Es una devastación celular por todos lados, literalmente.
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Lo cual nos lleva directo a una trampa clínica muy recurrente.
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Un problema de diagnóstico diario.
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A ver, digamos que tenemos a este mismo paciente.
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Sospechamos el riesgo, le pedimos su densitometría, ósea,
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la famosa dexa. Y nos llega el reporte, el
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tiscord del cuello femoral está en menos 1.5.
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Ajá, osteopenia, exacto. Rango de osteopenia, ni siquiera
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llega a osteoporosis franca. Entonces el clínico le dice, no
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se preocupe, todo está en un límite aceptable.
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Lo vigilamos en un año. Híjole, esa es una de las
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interpretaciones más peligrosas que podemos hacer.
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¿Por qué? Porque la densitometría
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convencional, en este contexto, miente por omisión.
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Hay que recordar la anatomía básica.
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Tenemos hueso cortical, que es periférico y denso, y el
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trabecular, que es esponjoso interno.
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Claro, la osteoporosis por esteroides ataca primero al
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hueso, trabecular a la columna tiene un recambio metabólico
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mucho mayor. Ya veo.
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El cuello femoral, en cambio, tiene muchísimo hueso cortical y
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tarda más en desmineralizarse. Entonces.
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El cuello femoral te da una lectura falsamente
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tranquilizadora, mientras que la columna ya se está colapsando
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internamente. Totalmente, la de Exa te mide el
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total de mineral, pero no ve cómo está organizado en tercera
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dimensión. Subestima el riesgo real.
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Por eso vemos personas con esteroides que se fracturan las
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vértebras con densitometrías, digamos decentes.
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Estadísticamente mejores que una paciente con osteoporosis
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postmenopáusica, pero con una arquitectura desconectada.
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Y a ver. Si la dexa, tiene este punto
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ciego tan enorme. ¿Cómo medimos el riesgo sin caer
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en falsas confianzas? Digo, no podemos tirar la
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densitometría a la basura. No, no, la DX a es la base, pero
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necesitamos complementos y aquí entra el trabecular bounce CORE,
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el TBS. O K el software.
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Exacto es un software que analiza la textura de la misma
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imagen de la columna que ya tomaste con la DX a.
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Evalúa los Pixeles y te estima la calidad de la micro
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arquitectura. ¿Oh, o sea que puedes tener
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buena densidad, pero un TBS? Pésimo exacto y esa es tu alarma
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roja de fragilidad y además es obligatorio ajustar el fracx.
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Sí, el frac es herramienta predictiva, el ajuste matemático
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te cambia todo el panorama. Completo.
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Porque el algoritmo estandar del Frac asume que la persona toma
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una dosis media de esteroides. Si le damos dosis altas que
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muchas guías definen como más de 7.5 de Prednisona, hay que hacer
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el ajuste manual. Multiplicar por 1. ¿5 el riesgo
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mayor, no? Exactamente por 1.15 para riesgo
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de fractura mayor osteoporótica y por 1.20 para fractura de
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cadera, y ese simple cálculo reclasifica a muchísimos
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pacientes de riesgo moderado a riesgo alto.
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Y esa reclasificación es la que dicta cuándo intervenir.
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Y aquí colegas, esto es lo más importante para lograr la
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inercia cero. En la consulta no podemos
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limitarnos a dar una receta de calcio, decirles que caminen y
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sentarnos a esperar la primera fractura vertebral.
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Definitivamente no. Ya vimos que el riesgo es
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inmediato. ¿Cómo cambiamos el curso de
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esto? ¿El tratamiento ha evolucionado
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muchísimo, no? Ha dado un giro de 180°, el
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cambio más disruptivo en las guías recientes.
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Este, las del colegio americano de Reumatología y las Europeas
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de 2024 es usar anabólicos de forma temprana.
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Porque antes dábamos visfosfonatos a todos por
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reflejo. A todo el mundo, pero.
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Si el problema es que los osteoblastos están suprimidos o
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muertos, pues la lógica biológica te dice que necesitas
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un fármaco que rescate y multiplique a esos albañiles.
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Y ahí entra la teriparatida. Exactamente la teriparatida.
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A dosis de 20 microgramos diarios, subcutánea.
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Un análogo de la parathormona que estimula la construcción.
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Recluta albañiles nuevos en pacientes de muy alto riesgo, o
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sea, los que ya tienen fractura o un tescor de menos 3.5, o los
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que empiezan con dosis masivas de más de 30 miligramos de
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esteroides. Ahí es la primera línea.
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Primera línea indiscutible, hay un ensayo clínico hermoso frente
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a al endronato. A 18 meses, el aumento en
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densidad lumbar fue de 7.2% con la teriparatida.
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¿Contra cuánto del Alendronato? Contra 3.4%.
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Caray, más del doble. Y en fracturas, que es lo que
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nos importa, ocurrieron solo en el 0.6% con teriparatida contra
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6.1% con alendronato. Es una barbaridad.
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Bajar de 6.1 a 0.6 clínicamente es salvar a alguien del dolor
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crónico y de una columna deformada.
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Totalmente. Pero bueno, también hay que
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tener los pies en la Tierra por costos o logística, los
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anabólicos no siempre se pueden usar de entrada.
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Es la realidad de nuestros sistemas de salud para esos
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casos o para riesgo moderado. Los antirresortivos se siguen
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siendo la piedra angular alendronato risedronato.
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¿Y qué hay de los? Intravenosos buenísimo que lo
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mencionas. El soledronato intravenoso 5
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miligramos anuales demostró ser superior al risedronato oral en
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ganancia de densidad a 12 meses. Y te quitas el problema de la
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adherencia. Que con las pastillas orales de
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estar en ayunas y no acostarse es un lío.
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Totalmente te aseguras de que el paciente está protegido.
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Oye, quiero preguntarte por otra molécula super usada, el de no
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sumaba inhibidor de rankles 60 miligramos subcutáneos cada 6
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meses. Una chulada de medicamento,
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pero. Exacto, es genial porque lo
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puedes usar con filtrado glomerular menor a 30, donde los
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bisfosonatos están prohibidísimos.
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Pero tiene un riesgo biomecánico tremendo si lo manejas mal.
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Es un riesgo que no te perdona, el denosumab es potentísimo,
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bloquea los osteoclastos y la pérdida ósea se detiene por
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completo, pero si el paciente suspende el tratamiento o se
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retrasa en su dosis de los 6 meses.
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¿Viene el rebote? Un rebote hiperactivo y
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destructivo. Los precursores de los
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osteoclastos se acumulan y maduran todos al mismo tiempo, o
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sea, el. Equipo de demolición, estuvo
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encerrado años. Les abres la puerta y destruyen
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la obra en días. Y te causan fracturas
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vertebrales múltiples, espontáneas.
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Por eso la regla de oro es jamás suspender abruptamente, hay que
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hacer terapia secuencial. 100% obligatorio.
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Le quitas de no sumav y lo anclas con un bisfosfonato tipo
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soledronato para frenar ese rebote no puedes simplemente
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darlo de alta y ya. ¿Cambiando un poco de tema, hay
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un mito gigante en la consulta sobre las vías de
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administración? Ah, ya sé para dónde vas.
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¿Sí, verdad? El paciente con asma que usa
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esteroides inhalados a dosis altas o el que recibe
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inyecciones epidurales por dolor lumbar piensan, ah, es un efecto
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local. Mis huesos están bien.
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Mentira total. La inmunidad local es un mito,
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cualquier vía tiene absorción sistémica.
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¿Qué dicen los datos empíricos? Pues mira, inyecciones
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epidurales 1.4 veces más riesgo de fractura osteoporótica
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comparado con quienes no se inyectan guau. 1.4 y los
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tópicos. Igual si acumulas 200 G de
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fármacos como la mometasona tópica, ya tienes un aumento de
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pendiente de dosis en el riesgo. O sea.
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La piel absorbe, la mucosa absorbe y el pobre hueso paga la
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factura sistémica de todo. De todo, no hay vía exenta.
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Bueno, antes de perfilar el cierre, hablemos de una
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población superolvidada. El sesgo es que osteoporosis
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igual a mujeres postmenopáusicas.
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¿Y nos olvidamos de los jóvenes? ¿Exacto, qué pasa con las
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mujeres premenopáusicas o los hombres jóvenes que reciben
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bolos masivos por un lupus o vasculitis?
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Están doblemente vulnerables y subdiagnosticados.
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Su propia enfermedad por las citoquinas inflamatorias ya les
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está destruyendo el hueso. Le metes prednisona y es
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gasolina al fuero. Tal cual, y aunque no hay tantos
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mega problemas reportados en estudios jóvenes, sabemos que al
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Endronato y teriparatida sí preservan la masa ose en ellos.
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El reto supongo que es el riesgo teratogénico en mujeres en edad
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fértiz. Ese es el punto crítico, por eso
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la teriparatida es muy valiosa ahí.
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Tiene una vida media cortísima y no se acumula en el esqueleto
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años como los bifosfonatos. Excelente dato.
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Bueno, ha sido un análisis muy completo de una iatrogenia muy
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prevenible para materializar esto.
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¿Qué haríamos mañana en el hospital?
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Dame los puntos innegociables para la receta médica.
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Claro que sí, lo destilamos en cuatro balas rápidas.
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A ver primero olvidar el mito de los 7.5 miligramos.
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El riesgo empieza desde 2.5 miligramos y ocurre rápido en
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los primeros 3 meses. Anotado.
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Segundo, la densitometría tradicional te miente por
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omisión. Un Discord de cadera normal no
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descarta que la columna sea de cristal apóyense en el TBSY
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ajusten matemáticamente el frax. Buenísimo.
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Tercero, todo paciente que inicie esteroides por más de 3
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meses requiere. De base, suplementación de
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calcio y vitamina D para tener metas arriba de 20 nanogramos
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por mililitro. Eso es lo mínimo sindical,
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digamos. Lo mínimo indispensable y el
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cuarto punto en pacientes de riesgo alto.
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La terapia secuencial es el hoy inician con anabólicos como
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teriparatida para reconstruir y luego consolidan con
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antirresortivos. Reconstruir primero mantener
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después me encanta porque hace todo el sentido fisiológico.
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Y para concluir, colegas, quiero dejarles un concepto final,
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superinteresante. A ver, cuéntanos.
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El hueso tiene ritmo circadiano. La formación de hueso ocurre
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predominantemente de noche. Ajá, cuando descansamos.
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Exacto, pues los datos recientes sugieren que tomar
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glucocorticoides en la noche suprime este proceso natural de
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una forma muchísimo más agresiva que si se toman en la mañana
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cuando el cortisol endógeno de por sí ya está en su pico.
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Oh, claro, cronobiología. Sí.
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Entonces, algo tan simple que no cuesta un centavo como decirle
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al paciente, tómese la prednisona estrictamente en la
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mañana podría ser una intervención clave para proteger
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sus huesos. Oye, sincronizar el tratamiento
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con el reloj metabólico del paciente es una perspectiva
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brillante, demuestra que en medicina el cuándo lo DAS es tan
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importante como el qué le estás dando. 100% es algo para
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cuestionarnos mañana mismo en la consulta clínica.
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Y con esa reflexión final nos despedimos, colegas, gracias por
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acompañarnos, nos escuchamos en el próximo análisis a fondo.