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Manejo de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular con Recursos Limitados · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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El manejo de la hipertensión es la puerta de entrada para
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reducir el riesgo cardiovascular.
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Eso eso lo sabemos todos. Sí es el punto de partida, lo
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que a veces se nos olvida son las cifras y son para sentarse a
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pensar a nivel mundial, casi 1000 400000000 de personas viven
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con hipertensión, pero. Poquísimas están controladas.
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Menos de una de cada cuatro. Y si vemos la brecha entre
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quienes reciben tratamiento y quienes logran el control en
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países de ingresos bajos o medios es abismal.
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Totalmente, y eso nos grita que el problema va mucho más allá de
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simplemente extender una receta. ¿La pregunta del 1000000 es, qué
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carajos podemos hacer diferente mañana mismo para mover esa
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aguja, sobre todo con recursos limitados?
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Haz puesto el dedo en la llaga. Y para empezar a responder, las
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fuentes nos recuerdan un concepto elegantísimo, el
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teorema de Rose. El teorema de Rose o K.
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Es una idea fundamental, lo que dice es que mover la curva de
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presión arterial de toda la población, apenas un poquito
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hacia abajo, tiene un impacto muchísimo mayor.
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Que solo enfocarse en los de alto riesgo.
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Exacto, es como bajar la temperatura de toda la
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habitación un par de grados en lugar de solo darle un
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ventilador a la persona que más suda.
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Todos se benefician. Claro, entonces esto nos obliga
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a pensar en. En diferentes niveles de acción.
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En capas. Exactamente nos obliga a pensar
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en capas desde la más amplia, que es la prevención primordial.
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Que busca que ni siquiera aparezcan los factores de
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riesgo. Eso mismo, y de ahí hasta el
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ajuste fino del tratamiento ya en el consultorio o K.
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Desmenucemos eso, empecemos por la capa más grande, la
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prevención primordial. Las fuentes hablan de un enfoque
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de salud en todas las políticas. ¿Suena un poco a burocracia, no?
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Suena eso, pero el ejemplo que citan de Finlandia es
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impresionante, cuentan que entre 1972 y 2017 el país implementó
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una estrategia nacional para reducir el consumo de sal.
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Y Fíjate que no fue un folleto diciendo coma menos sal.
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No, para nada. Fue una intervención masiva.
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O sea, trabajaron con la industria para reformular
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productos como el pan. Los embutidos hicieron campañas
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de educación por décadas y. El resultado fue una reducción
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promedio de 4 G de sal al día por.
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Persona en toda la población y el impacto en la salud fue
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brutal, brutal. La mortalidad por enfermedad
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cardiovascular en Finlandia se desplomó más de un 80% en ese
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periodo. 80% es la prueba de que la política de salud pública
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cuando se hace bien. ¿Puede ser más potente que
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cualquier fármaco? Totalmente y esto conecta con
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los Objetivos de desarrollo sostenible de la ONU que
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mencionan las fuentes, o sea, entender que la pobreza el
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acceso a alimentos. El contexto.
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El contexto, entender que el contexto del paciente es un
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factor pronóstico fundamental. Claro, no podemos resolver la
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pobreza en una consulta, pero sí entenderla.
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Ahora bajemos un nivel a nuestro terreno, la prevención primaria.
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El pan de cada día. Exacto.
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Empecemos por el villano clásico, la sal.
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El objetivo que marcan es ambicioso, menos de 1500
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miligramos de sodio al día. Que son como 3 puntos, 75 G de
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sal, sí. Pero lo fascinante que subrayan
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las fuentes es que el daño va más allá de retener líquidos, el
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exceso de sodio daña directamente el endotelio, lo
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hace más rígido. O sea, no es solo un tema de
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plomería de tuberías, además, promueve que se pierda albúmina
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por la orina, que es un marcador temprano de daño renal y
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vascular. De acuerdo, más allá de la sal,
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la actividad física, los famosos 150 minutos a la semana.
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Que todos recomendamos, sí. Pero los documentos profundizan
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en los mecanismos y eso es lo que me engancho.
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No es solo quemar calorías. No para nada es como hacerle una
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puesta a punto al motor del cuerpo.
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El ejercicio mejora la capacidad de los vasos para dilatarse.
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Calma al sistema simpático. ¿El de lucha o huida?
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Ese mismo y por si fuera poco, regula el sistema renina
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Angiotensina. Cada uno de esos efectos es un
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potente antihipertensivo por sí solo.
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Ahora hablemos de un factor que a mí me voló la cabeza al
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revisar esto, la contaminación del aire.
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Ah, sí, es el factor de riesgo más subestimado.
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Siempre lo asocio con asma, con problemas respiratorios, pero.
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Su vínculo con la hipertensión es.
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Enorme el material particulado fino, el PM 2.5 lo respiramos,
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pasa a la sangre y provoca inflamación sistémica.
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El riesgo relativo que mencionan es pequeño, como 1.025 exacto,
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no suena mucho, pero aquí volvemos al teorema de Rocx,
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como más del 90% de la población mundial respira aire
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contaminado. Ajá.
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Ese pequeño riesgo individual se traduce en un impacto
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poblacional gigantesco. ¿Es un asesino?
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Totalmente. Y cerramos esta parte con el
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factor más visible, la obesidad. Las cifras son contundentes, se
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le atribuye hasta el 78% del riesgo de hipertensión primaria
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y lo bueno es que la intervención funciona.
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Una pérdida de peso de apenas el 5% ya reduce el riesgo en un
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22%. Las fuentes hasta mencionan los
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análogos de cretinas y el estudio Gateway.
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Que fue un parteaguas. Demostró que la cirugía
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bariátrica era drásticamente superior al mejor tratamiento
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médico para controlar la presión.
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Y lo mejor es que las intervenciones comunitarias para
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todo esto funcionan. Una revisión sistemática
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encontró efectividad en casi el 80% de los casos.
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Claro, educar a grupos, usar promotores de salud no es un
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extra, es medicina basada en evidencia.
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Totalmente, pero bueno, la prevención es la base.
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Pero a la consulta nos llegan pacientes que ya necesitan
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tratamiento y aquí las fuentes presentan un contraste
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fascinante. Sí, por un lado tienes las guías
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como las europeas, que son una obra de arte.
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Pero parecen el manual de instrucciones para ensamblar un
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cohete. Son cientos de páginas árboles
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de decisión con 1000 ramas. Son increíblemente completas,
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pero en una consulta de 15 minutos esa complejidad te puede
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llevar a la parálisis. Justo.
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Y en el otro extremo del espectro, las fuentes nos
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muestran el protocolo de la Iniciativa de control de la
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hipertensión de la India. Que es como la receta de la
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abuela simple, directa y siempre funciona, es un algoritmo paso a
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paso que no deja lugar a la duda.
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¿A ver, descríbeme esa receta de la abuela cómo funciona?
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Es de una simpleza genial. Paso uno tamizaje a todos los
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adultos. Si la presión está por encima de
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140 90, se inicia tratamiento. Ok, se empieza con amlodipino, 5
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miligramos para todos, no hay que pensar.
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Sin pensar. Se revisa en un mes, la presión
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sigue alta, se sube la dosis a 10 miligramos.
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¿Y si sigue alta después de eso? Otro mes, otra revisión sigue
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alta. Se Añade Telmisartán 40
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miligramos y así vas subiendo dosis y luego añades
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clortalidona si hace falta. Suena increíblemente simple,
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casi demasiado simple. No hay riesgo de ser muy rígido.
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¿Qué pasa si un paciente hace edema con el amlodipino?
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Es la pregunta clave y claro que el protocolo contempla
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excepciones y sentido común, si hay un efecto adverso, se
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cambia. Pero el principio es que para el
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80 o 90% de los pacientes esta rigidez es una virtud.
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Elimina la duda. Elimina la duda y la vacilación
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este tipo de protocolo simplificado es la herramienta
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más poderosa para lograr la inercia cero.
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Ahí está el concepto para quienes no lo conocen.
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¿Qué es la inercia terapéutica en la práctica?
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¿Es ese momento en que ves a un paciente con 150, 95?
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Y en lugar de intensificar el tratamiento, piensas, bueno,
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quizá estaba nervioso. ¿O vamos a darle chance a la
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dieta y lo citas en 6 meses? Esa postergación, esa falta de
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acción, es la inercia y es una de las principales razones del
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bajo control. Un protocolo simple te obliga a
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actuar si la presión esta alta siguiente escalón.
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Punto entendido. Pero aún con el mejor protocolo,
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nos enfrentamos al monstruo final, la adherencia.
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Uf, la adherencia. Las fuentes muestran un diagrama
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con todas las barreras posibles y es para deprimirse.
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Del sistema del clínico del paciente Socioeconómicas, la
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lista es interminable. Lo es, pero también hay
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soluciones probadas. Una de las más potentes es el
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task sharing, la delegación de tareas.
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No tenemos que hacerlo todos nosotros.
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Como usar personal de enfermería o farmacia.
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Exacto. Una revisión de Milks que citan
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ahí demostró que las intervenciones lideradas por
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ellos reducían la presión sistólica a unos 4.2 mm de
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mercurio adicionales. Pero el diablo está en los
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detalles, no, no es solo delegar.
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No, claro, la intensidad del entrenamiento importa un curso
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de fin de semana no basta, pero modelos robustos como el del
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estudio Hub cuatro, donde los promotores de salud tienen
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entrenamiento intensivo y apoyo tecnológico.
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Logran resultados espectaculares y la otra gran herramienta para
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la adherencia es casi de sentido común, las combinaciones a dosis
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fijas en una sola píldora es que es lógico.
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¿Qué es más fácil tomarse una pastilla o 3?
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Una obvio es como el champú que ya trae acondicionador.
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Exacto, simplifican la vida y las fuentes recalcan que varias
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de estas combinaciones ya están en la lista de medicamentos
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esenciales de la o MS. Para terminar con las
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herramientas se menciona la tecnología, monitores sin
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brazalete, inteligencia artificial.
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¿Qué tan listo está eso para hoy?
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Son prometedoras, pero con cautela.
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Los monitores sin brazalete todavía no tienen la precisión
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para tomar decisiones clínicas. Son más para que el paciente se
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involucre. Sí, para que conozca sus
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números, pero no para ajustar un fármaco, la I a y la
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telemedicina tienen un potencial enorme, pero falta ver la costo
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efectividad. Muy bien traduzcamos todo esto a
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la práctica mañana en el Consultorio.
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¿En quien sí aplicamos este enfoque simplificado?
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Perfecto en quien sí, en la gran mayoría de personas con
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hipertensión primaria no complicada el grueso de nuestros
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pacientes. Ahí el protocolo simple es una
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estrategia ganadora. Sí y desde el día uno, priorizar
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las combinaciones en una sola píldora e involucrar a
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enfermería u otros miembros del equipo con tareas claras.
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Clarísimo. ¿Ahora la contraparte, en quién
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no aplicamos este modelo? ¿O con mucha cautela?
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Pues este protocolo simple no es para todos, no aplica
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hipertensión secundaria resistente o con comorbilidades
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específicas. Como insuficiencia cardiaca, por
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ejemplo. Exacto.
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Ahí sí necesitamos sacar el libro de cocina Gourmet de las
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Guías Europeas y hacer un traje a la medida.
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Y como decíamos, los monitores sin Brazalete, por ahora son
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para motivar. No para medicar.
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Excelente, creo que con eso podemos destilar los mensajes
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clave para llevarse a la práctica.
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A ver. El control de la hipertensión es
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nuestra mejor herramienta para reducir el riesgo cardiovascular
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y las tasas de control actuales son inaceptables.
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De acuerdo, y no es solo un problema de acceso a fármacos.
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Simplificar es poder. Los algoritmos complejos se ven
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bien en papel, pero los protocolos sencillos como el de
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la India son los que funcionan y combaten la inercia.
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Totalmente. La adherencia es responsabilidad
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compartida, usar combinaciones en una sola píldora y apoyarnos
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en todo el equipo son intervenciones probadas.
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No podemos solo culpar al paciente.
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Nunca subestimar la prevención, preguntar y aconsejar sobre sal,
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actividad física y peso es tan importante como la mejor receta.
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Hemos hablado de sistemas de fármacos, de protocolos, pero
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todo esto me deja una pregunta en el aire.
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A ver. ¿Si una política pública de
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reducción de sal a nivel nacional, como la de Finlandia
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pudo reducir la mortalidad en un 80%, no deberíamos como
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comunidad de salud enfocar mucha más energía en abogar por esos
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cambios estructurales? No es la industria alimentaria
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el siguiente gran campo de batalla para la salud pública,
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quizá más importante que descubrir la siguiente molécula
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antihipertensiva.