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La formación en sistemas híbridos de asa cerrada mejora el control de diabetes tipo 1 en pediatría · El Podcast de iSanidad

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Speaker 2: Bienvenidos y bienvenidas a una nueva edición del videopodcast de Sanidad,
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que en esta ocasión realizamos gracias al apoyo de MyLife
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Diabetes Care. Soy Nieves Sebastián Mongares. A la hora de
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utilizar el sistema MyLoop en niños y adolescentes con diabetes tipo 1,
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es necesario tener en cuenta que la comunicación entre los
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componentes del sistema CAMAPS-FX, es decir, entre la app, el
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sensor y la bomba de insulina, se realiza por Bluetooth,
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por lo que es esencial una conexión estable para que
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se dé un funcionamiento correcto del algoritmo. Pero además de esto,
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hay una serie de recomendaciones a tener en cuenta, tanto
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para asegurar la conectividad como para saber cómo actuar en
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caso de que se produzca algún inconveniente como se recoge
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en la guía elaborada para su uso. En este caso,
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para aclarar las recomendaciones al respecto, contamos con la doctora
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Patricia N. Romero, especialista en el servicio de endocrinología pediátrica
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en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid y
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una de las autoras de la guía. Bienvenida.
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Speaker 3: Muchas gracias, Nieves.
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Speaker 2: Primeramente, para poner en perspectiva,¿ qué aportan estos sistemas de
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asa cerrada y qué consideraciones hay que tener respecto a
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su uso?
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Speaker 3: Pues los sistemas de infusión automatizada de insulina, los sistemas
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de asa cerrada, han revolucionado el tratamiento de la diabetes
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tipo 1 porque han conseguido por primera vez en muchos años
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mejorar el control glucémico, aumentar el tiempo en rango, reducir
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la hipoglucemia, reducir la variabilidad, pero a la vez que
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mejoran la calidad de vida. Porque hasta que han aparecido
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estos sistemas... Siempre se podía tratar de mejorar un poquito
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más el control glucémico, pero siempre a costa de más
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intervención por parte del paciente, más pinchazos, más cálculos, más ajustes.
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Entonces la automatización que traen estos sistemas es lo que
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lo ha cambiado todo. Primero porque consiguen unos resultados maravillosos.
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Sobre todo por las noches, que eso es muy difícil
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de ver, sobre todo en niños pequeños. Y por otro lado,
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por esta cuestión de la calidad de vida, que aunar
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las dos cosas yo creo que es lo que marca
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la diferencia totalmente respecto al tratamiento convencional que sería en
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las múltiples dosis.
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Speaker 2: Y dentro de la guía hay un capítulo, un apartado,
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que habla de la conectividad.¿ Qué consideraciones respecto a esta
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conectividad deben tener en cuenta pacientes y familiares para garantizar
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un correcto funcionamiento del sistema MyLoop con todos los elementos que,
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como decías, forman parte del mismo? Sí, claro. Esto es
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un aspecto clave
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Speaker 3: porque los resultados en control glucémico van paralelos al tiempo
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que el sistema se mantiene funcionando en modo automático. Y
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para que el sistema funcione en modo automático... pues la
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conectividad entre los componentes es fundamental, es como el primer paso. Entonces,
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aquí hay como varios aspectos que hay que tener en cuenta.
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Uno es que el móvil, porque en este caso, en
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este sistema, la aplicación, el algoritmo, está alojado en una
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aplicación que funciona dentro del teléfono móvil. Entonces, una de
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las cuestiones básicas, fundamentales, es que el móvil sea... compatible
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totalmente con la aplicación y en ese sentido también pues
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las actualizaciones del móvil todo eso tiene que ir muy
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de la mano de la actualización de la aplicación por
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eso una de las recomendaciones es no dejar las actualizaciones
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del sistema puestas automáticamente porque si no podría haber una
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discordancia en ese tema Otro aspecto fundamental tiene que ver
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con la conexión del Bluetooth. Al final, el algoritmo y
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la bomba de insulina se comunican por Bluetooth, con lo
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cual va a ser fundamental tener el Bluetooth activado, la
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aplicación funcionando siempre en segundo plano. Si es posible, otros
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dispositivos Bluetooth quitarlos, no tenerlos funcionando a la vez porque
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nos puede dar cierta interferencia. Otro aspecto fundamental es conectar
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el sistema a internet, al menos una vez al mes,
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más o menos. Y por otro lado, también por la noche,
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aumenta mucho que haya buenos resultados de conectividad, tener la aplicación,
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o sea, el móvil y la bomba, más o menos
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a la misma altura. Y con estas recomendaciones así generales,
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pues la verdad es que el sistema se mantiene perfecto.
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más del 95% del tiempo en automático. De hecho, si
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eso no es así, si el tiempo está por debajo
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del 90%, hay que revisar todo esto porque podemos ganar
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una mejora importante en control glucémico si conseguimos ya solo
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este detalle de hacer que el sistema se mantenga en automático.
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Speaker 2: Y más allá de esta parte más técnica,¿ qué educación
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se da en la consulta para aquellos pacientes y familiares
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que llegan y ya sea que estén usando otro sistema
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o empiecen a usarlo por primera vez?¿ Qué consideraciones¿ O
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consejos se les trasladan que tengan que tener en cuenta?
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Pues
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Speaker 3: hacemos un programa de formación, en nuestro hospital en concreto,
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hacemos un programa que hacemos tres sesiones previas antes de
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iniciar el sistema. Y yo creo que invertir un poquito
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de tiempo en esa formación previa y en ese seguimiento inicial...
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es una de las claves para tener los mejores resultados
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posibles en general. Entonces, en esas sesiones lo que hacemos
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es una sesión un poquito más general que explicamos cómo
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funciona el sistema, cómo calcula las dosis de insulina, cómo aplica...
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determinadas funciones, qué peculiaridades tienen que tener en cuenta con
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el sensor. O sea, cómo funciona un sistema de infusión
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automatizada de insulina en general, que básicamente es que en
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función de las lecturas del sensor de glucosa, el algoritmo
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va a calcular las dosis de insulina que la bomba
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va a administrar cada 8 o 12 minutos. Esa es la base.
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Y aprovechamos esta sesión también para hablar del control de
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la glucemia posprandial y de ciertas cosas que se deben
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hacer en ese sentido, porque los sistemas que tenemos ahora mismo,
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que han avanzado muchísimo, son sistemas que llamamos sistemas híbridos
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de ajedrez cerrada, porque todavía... no son capaces de automatizar
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del todo los agobios actuales, los que van a venir
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dentro de poco sí, pero los actuales no, de automatizar
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la dosis de insulina necesaria para una ingesta, que es
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lo más complicado. Entonces, los pacientes lo que tienen que
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hacer es introducir la cantidad de hidratos de carbono y
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el sistema, en base a los parámetros que nosotros hemos programado,
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va a calcular el bolo y solo tienen que darle
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al botón para administrarlo. Con lo cual, aprovechar esta formación
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previa para repasar todo lo que tiene que ver con
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la glucemia posclandial nos viene muy bien. Y aunque lo
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va a calcular el sistema, entender cómo hace ese cálculo,
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que tiene en cuenta la ratio de hidratos de carbono
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e insulina, el factor de corrección, el objetivo, cómo maneja
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la insulina activa, que el paciente conozca todos esos detalles,
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la familia... Yo creo que es importante, primero, porque cuando
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le pedimos al paciente que inicie un sistema, pues tiene
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que conocerlo y confiar en él. Y segundo, porque va
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a ser una base para que el paciente luego pueda
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tomar buenas decisiones, porque no siempre, siempre vamos a hacer
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exactamente lo que nos dice el sistema, porque a lo
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mejor el tipo de comida es un poquito diferente, porque
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va a hacer ejercicio. O sea, hay otros factores que
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la familia puede llegar a tener en cuenta. Desconocer esto
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viene bien. O sea, que hacemos una formación así un
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poquito más general del sistema y en concreto del cálculo
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de bolo. Una segunda sesión que hacemos que es más técnica,
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que ya es más divertida para las familias, porque ya
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es poner en marcha todo el nuevo sensor, la aplicación
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del móvil. Lo ponemos todo así en marcha y empiezan a...
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que es muy fácil realmente, pero bueno, conocer los menús
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de la bomba, donde programamos todo, cómo poner un modo
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u otro del sistema... Todo lo que tiene que ver
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con eso y todo lo que tiene que ver con
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el cambio de catéter, que al final es un aspecto
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muy sencillo y muy técnico, pero es el que hay
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que cuidar porque generalmente cuando hay algún problema tiene que
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ver básicamente con eso. Entonces incidimos mucho en qué aspectos
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hay que tener en cuenta o qué nos puede hacer
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sospechar que haya un fallo de sistema, ¿no? Que en
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este caso es que hay una hiperglucemia mantenida, pues tenemos
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que pensar que es que a lo mejor o hay
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un problema con la propia insulina o hay una obstrucción
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al paso de la insulina y no está haciendo efecto, ¿no?
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Entonces ahí damos una serie de pautas para que se
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acuerden siempre de en caso de hiperglucemia medir los cuerpos cetónicos,
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si son positivos poner insulina con pluma y cambiar el
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equipo de infusión. Que son cuatro pasos muy sencillos pero
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que hay que tenerlos muy en cuenta porque cuando hacen
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eso rápidamente pues cualquier cosa se soluciona en cuestión de
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pocas horas. Pero si ese problema se arrastra pues ya
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puede ser un poquito más complicado. Con lo cual en
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eso también incidimos mucho en la formación. Y luego ya
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en una cuarta sesión ya ponemos la bomba individualmente a
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cada familia y ahí hablamos un poquito más de los detalles,
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ya peculiaridades que pueda tener ese niño o ese adolescente,
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cómo se va a manejar los primeros días, qué hacer
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al ejercicio físico, pues que no va a ser lo
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mismo si hace natación que si hace fútbol, todos esos detalles.
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Este sistema en concreto aporta una serie de funcionalidades que
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pueden ser muy útiles, aparte de lo que automatiza el
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propio sistema, pues saber que tenemos un modo ISOF que
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nos puede ayudar para que el sistema nos administre menos
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insulina antes de una actividad física que sea típicamente hipoglucemiante,
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que no todo el ejercicio lo es, hay muchos tipos
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de ejercicio que producen más bien hiperglucemia, O el modo BUS,
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que en caso de que haya una enfermedad, por ejemplo,
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una infección que curse con fiebre, que típicamente aumenta la
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resistencia a la insulina, pues nos puede ayudar a manejar
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mejor la evolución en esas situaciones. Y una serie de
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funciones de agregar comida que también nos pueden ayudar mucho.
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Intentamos respetar un poco las primeras semanas, intentar ser lo
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menos intervencionista posible porque el sistema, una de las peculiaridades
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que tiene este sistema en concreto es que tiene la
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capacidad de aprender, o sea que el algoritmo no va
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a responder siempre igual sino se va a ir adaptando
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y toda la información de la glucosa y de la
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insulina que va sucediendo a lo largo de los días
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le sirve para adaptar su respuesta. Con lo cual intentamos
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que los primeros días y semanas intervenir lo menos posible.
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Y entonces la formación ya la vamos adaptando al paciente
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poquito a poco según van surgiendo las cosas.
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Speaker 2: Y hablabas de estos modos Boost o Isof. Tienen varios
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usos para ir ajustando las características según se necesite, pero¿
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cómo debe adaptarse este sistema ante la aparición de situaciones
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como pueden ser una hipoglucemia o una hiperglucemia? Pues mira,
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yo diría
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Speaker 3: que lo primero es que el propio sistema en sí
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su funcionamiento en modo automático sin hacer nada, ya va
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a prevenir la mayoría de las hiper y de las hipoducemias.
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Porque la base del sistema es que cada 5 minutos, cada 8
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o 12 minutos, va a tomar una decisión de cuánta insulina poner.
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Y ese tipo de funcionamiento ya está adaptando las dosis
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de insulina de manera que muchas hipos y muchas hiper
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se van a evitar. Y en el caso de que
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se produzcan, también va a suponer una respuesta. Si la
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glucemia está bajando por debajo de determinado umbral, el sistema
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ya va a dejar de poner insulina prácticamente o va
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a poner muy poquita. Con lo cual, eso ya es
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una acción que por sí misma puede recuperar una hipoglucemia.
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Y en el caso de la hiper, lo mismo. Según
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va aumentando la glucosa del sensor, el sistema va a
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ir administrando más insulina, con lo cual en la mayoría
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de las ocasiones no hay que hacer nada particular. Si
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la glucemia baja por debajo de determinado umbral, sí que
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recomendamos tomar glucosa, una pequeña cantidad, en este caso mucho
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menos que con múltiples dosis, para no provocar una hiperreactividad
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después del sistema. Pero lo primero que diría es que
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en la mayoría de las cosas el propio sistema va
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a resolver la situación y no tenemos que hacer nada adicional.
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Pero es verdad que hay ciertas funciones que nos pueden
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ayudar mucho. Por ejemplo, en el caso de la hipoglucemia.
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A veces cuando se produce una hipoglucemia, la causa que
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ha producido esa primera hipoglucemia se puede mantener en el tiempo.
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En el caso, por ejemplo, del ejercicio físico. Cuando se
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hace mucho ejercicio físico, ese efecto hipoglucemiante puede durar unas
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horas e incluso varios días, según el tipo de ejercicio
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que sea, su duración, su intensidad, una serie de cosas.
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Con lo cual, si estamos ante una hipoglucemia que se
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ha producido por una causa que sigue vigente en un
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momento dado, como el ejercicio, podemos decir, oye, si ponemos
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el modo ISOF en este momento, me puede ayudar a
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prevenir las siguientes hipoglucemias. Es una manera de decirle al
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sistema que no vas a reaccionar como reaccionas normalmente, con
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ese mismo nivel de glucosa, sino... que eres más sensible
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a la insulina en ese momento, con lo cual esta
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función lo que permite es que administre menos insulina, con
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lo cual previene futuras hipoglucemias. Y en el caso de
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la hipoglucemia, el modo BUS actuaría de forma similar en espejo, digamos, ¿no?
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el sistema cuando activamos el modo US va a administrar
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aproximadamente un 30-35% más de insulina que en condiciones normales,
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con lo cual es muy útil en una situación que
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yo sé que el paciente o yo mismo necesito más
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insulina porque hay más resistencia. Pues si hay fiebre, en
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determinados momentos del ciclo menstrual que hay más resistencia a
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la insulina, pues también puede ser muy útil ponerlo. O
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sea que son dos funciones que adicionalmente nos permiten adaptarnos
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a situaciones que se pueden dar que puedan aumentar más
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el riesgo de hipoglucemia y hiperglucemia respecto a la situación
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basal normal.
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Speaker 2: Y otra pregunta que te quería hacer era, a la
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hora de realizar el ajuste de bolos para las ingestas,¿
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qué aspectos deben tenerse en cuenta en función de los
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grupos de edad con los que se esté trabajando?
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Speaker 3: bueno pues lo primero digamos que serían un poco las
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cosas básicas lo básico con estos sistemas sería ajustar muy
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bien la ratio que al final va a ser el
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parámetro que va a utilizar el calculador de bolo para
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decidir la dosis de insulina que hace falta para una
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determinada cantidad de hidratos de carbono ajustarlo muy bien adaptar
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los tiempos de espera también muy bien. A veces el
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problema simplemente es que los vuelos no se administran con
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suficiente antelación, con lo cual esto es básico para evitar
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esos picos posprandiales. Un aspecto quizá un poquito diferencial es que, bueno,
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yo creo que es muy conveniente intentar que no haya
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picos posprandiales, es decir, ser un poco más estrictos a
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la hora de decidir qué umbral de glucemia posprandial nos
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es aceptable. Porque si controlamos muy bien la glucemia posprandial
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con el bolo, pues vamos a hacer que el sistema
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tenga que corregir menos y eso va a ayudar también
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a que haya menos variabilidad glucemita. Con lo cual, optimizar
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el tiempo de espera, programar muy bien la ratio. como
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aspectos básicos, tener un objetivo de glucemia posprandial que personalmente
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creo que es muy útil trabajar con el tiempo en
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rango estrecho, es decir, valores entre 70 y 140 en lugar del
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tiempo en rango más clásico de 70 a 180. Y después, este
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sistema también yo creo que aporta una serie de funciones
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que pueden ser también útiles Sobre todo de cara a
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lo que decías de los grupos de edad. Porque esto
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es lo básico al final, la ratio, la cantidad de
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datos de cada uno. Pero bueno, no siempre es fácil
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determinar la cantidad. A veces los entornos, por ejemplo el colegio,
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en caso de los niños más pequeñitos, también hacen que
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no sean las situaciones más fáciles para hacer las cosas
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estrictamente de una determinada manera. Entonces yo creo que hay
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dos funciones aquí que nos pueden ayudar mucho. Una es
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la función de agregar comida tentempié. Que esto lo que
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hace es que en lugar de que el sistema vaya
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a administrar un vuelo inmediatamente, como si lo hiciéramos manualmente,
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lo que va a hacer es que va a poner
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más insulina en el caso de que la glucemia suba
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y si no, no lo va a hacer. Es como
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darle un preaviso de que ha tomado una pequeña cantidad
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de hidratos de carbono. Y esto a veces funciona bien
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cuando los niños, por ejemplo, a la media mañana en
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el cole toman algo, pero además de tomar algo, que
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suele ser poca cosa, 10 gramos, 15 gramos de hidratos de carbono...
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pero luego tienen el recreo y ahí es bastante difícil
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establecer si el niño va a hacer ejercicio, si no,
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si llueve y no sale al patio, una serie de
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cosas que es difícil. Entonces, utilizar la función tenta en
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pie puede ser bastante útil. Mejor utilizar la función tenta
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en pie que no directamente no poner ningún bolo. Ese
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es un ejemplo para adaptarnos a los niños pequeños. Otro
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ejemplo sería la comida de absorción lenta. que cuando se
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hacen comidas, que esto a lo mejor aplica más al adolescente,
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pues comidas más ricas en grasa, proteína, pues la típica pizza, hamburguesa,
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cosas de esas que, bueno, que en general intentamos que
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la alimentación sea lo más saludable posible y que en
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el 90% podamos decir que sea una alimentación saludable. saludable
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y acorde un poquito a que tenga una carga glucémica
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baja pero bueno también entendemos que es importante flexibilizar y
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que haya opciones para todo tipo de comida con lo
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cual ese tipo de comidas que pues los adolescentes pues
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les suele gustar mucho al final lo que produce es
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un retraso de la absorción de los hidratos de carbono
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que conlleva una hiperglucemia más tardía Y la función combinada
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de absorción lenta nos ayuda mucho en esto porque sin
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tener que ser un experto en unidad grasa-proteína, en contar calorías,
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pues nos puede ayudar mucho a esa segunda curva de
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hiperglucemia utilizarla. Entonces yo creo que las diferencias entre edades
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son más… depende de las situaciones, de los gustos, de
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las peculiaridades del paciente… Pero bueno, la cuestión es que
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estos sistemas, aunque todavía no automatizan la comida, sí que
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nos permiten, por un lado, contrarrestar cierto error que se
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pueda cometer, porque el sistema va a poner más o
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menos insulina, entre comillas, basal después del bolo si hace falta,
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y por otro lado aportar una serie de funciones que
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nos dan más flexibilidad en un
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Speaker 2: momento dado. Y una vez tanto los pacientes como familiares
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ya se habituan al uso de este sistema, tienen en
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cuenta todas estas especificidades,¿ qué recomendaciones se les dan de
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cara a optimizar el tiempo en rango que pasan? Bueno,
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pues para optimizar el
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Speaker 3: tiempo en rango, una cuestión importante, ya le hemos comentado
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que es la bulimia después de comer, que eso es fundamental.
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Otro aspecto es intentar que el sistema trabaje lo mejor posible.
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Por eso decimos que tenemos que trabajar con los objetivos
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de glucosa personal, que es el objetivo que va a
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determinar la actuación del algoritmo, o sea, la actuación del
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modo automático, que lo podemos poner por tramos. Y una
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de las claves es utilizar el objetivo más bajo posible
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según las circunstancias. Entonces típicamente empezamos con objetivos un poquito
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más conservadores en esa curva de aprendizaje del sistema buscando
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que haya menos variabilidad y después progresivamente vamos bajando el
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objetivo de glucosa personal para que el sistema funcione un
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poquito mejor, empiece a poner insulina con glucemias más normales
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sin tener que llegar a hiperglucemias para empezar a corregir
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e intentar así sacarle el máximo partido y optimizar no
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solo el tiempo en rango, sino también el tiempo en
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rango estrecho. Entonces yo creo que, resumiendo un poco la optimización,
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tenemos por un lado la conectividad que le hemos comentado,
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la glucemia posprandial, que es fundamental, y después intentar sacarle
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el mayor partido al sistema utilizando la herramienta fundamental que
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es bajar el objetivo de Urcus a personas.
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Speaker 2: Y ya para terminar, Patricia, quería detenerme en un punto
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que has comentado antes, que era el de no sobreactuar
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con el sistema. Supongo que quizá los padres o incluso
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los adolescentes pueden tener un poco esa costumbre de intentar
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controlarlo todo.¿ Qué mensajes transmites en consulta para tranquilizarles y
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decirles que esa sobreactuación no es necesaria?
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Speaker 3: Claro, eso es un tema muy, muy importante porque a
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veces el paciente o la familia ante una hipoglucemia pues
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resulta que está haciendo dos, tres acciones a la vez
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para resolver el mismo problema. Entonces decíamos que el sistema
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ya está haciendo una acción que es reducir o suspender
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la administración de insulina en un momento dado. Eso ya
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por sí mismo podría resolver gran parte de las hipoglucemias,
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sobre todo las hipoglucemias nivel 1. Por otro lado, a veces
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el paciente toma glucosa, pero es que además utiliza el
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modo ISOF. Entonces todas estas cosas a la vez en
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realidad es una sobreactuación. Entonces, que un sistema tenga posibilidades,
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yo creo que es una cosa muy positiva para adaptarnos
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a circunstancias que se pueden dar. Pero, en principio, lo
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que recomendamos es no duplicar acciones, elegir la estrategia que
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mejor pueda funcionar en función de las características de esa hipoglucemia,
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por ejemplo. Por ejemplo, en el caso de la hipoglucemia
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sí que es verdad que solemos recomendar más tomar la
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glucosa en algunos casos, casos muy concretos, ¿no? Si tenemos
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mucha insulina activa de un vuelo previo, ahí no vamos
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a dejar simplemente que el sistema actúe, sino vamos a
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tomar glucosa o se acaba de hacer ejercicio, por ejemplo.
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Pero bueno, en otras circunstancias, pues se puede decidir si
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hacer una cosa u otra y dejar más el ISOF
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para prevenir una segunda o tercera eventual hipoglucemia que se
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pueda producir. En el caso de la hiperglucemia, pues tenemos
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lo mismo, básicamente. El sistema ya está poniendo más insulina, pues,
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aunque el sistema me permite que En un momento dado
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poner un bono manual, pues la mayoría de las veces
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no va a ser necesario. Y aunque el sistema me
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permite poner el modo BUS para que sea más intenso,
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la mayoría de las veces no va a ser necesario.
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Entonces por eso insistimos mucho en las primeras semanas no
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utilizar el ISOF y el BUS, tomar glucosa en una
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cantidad muy medida en determinadas circunstancias y el resto del
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tiempo dejar actuar el sistema. Porque aunque puede dar muchas
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ganas de sobreactuar, al final se obtiene mejor resultado actuando menos.
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Y una vez que el paciente entiende el sistema, se
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acostumbra y tiene confianza, eso va a aumentar tremendamente la
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calidad de vida. Porque al final quiere decir que el
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sistema por sí mismo va a resolver cada vez más
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situaciones Hay que tomar menos decisiones, actuar menos y eso
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es un cambio fundamental en diabetes tipo 1, que de otra
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manera hay que tomar alrededor de 80 decisiones al día. Entonces,
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reducir ese tipo de carga yo creo que es fundamental,
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sobre todo cuando hablamos de pediatría. Supongo que ayudará a
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la curva de aprendizaje que también tiene el sistema. Efectivamente.
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Según va pasando el tiempo, el sistema aprende, mejora, afina
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sus determinaciones y la familia también coge más confianza.
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Speaker 2: Pues con ese mensaje nos quedamos. Doctora Patricia Enes, muchas
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gracias por participar en este espacio y a nuestros oyentes
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les emplazamos a escuchar y a ver próximas ediciones del
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videopodcast de Sanidad. Hasta pronto.