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Guía de Nutrición Médica (NEJM 2024) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Bien, a ver, vamos a desempacar esto.
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¿La pregunta clínico es directa, cuáles son las guías
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actualizadas y basadas en evidencias sobre energía y
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macronutrientes que un médico necesita dominar?
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¿En resumen, qué carajos le decimos a la gente que coma?
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Uf, la pregunta del 1000000. Y Fíjate, para abordarla, hoy no
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tenemos un ensayo clínico aleatorizado.
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Lo que estamos viendo es algo un poco distinto.
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¿Ah, sí? Es una revisión narrativa
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publicada en el New England Journal of Matizen en abril de
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2024. El objetivo es darnos una
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panorámica de los conceptos nutricionales de hoy.
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O K está. Enfocada en la población de
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Estados Unidos, sí, pero los principios, como veremos, son
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bastante universales. Pensemos en esto como el manual
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de operaciones básicas que a veces se nos olvida en la
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trinchera del día a día. Ajá o k una revisión narrativa.
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O sea, que quede claro. No es una revisión sistemática
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con metaanálisis y diagramas de bosque, no para nada.
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Es más bien un resumen experto del estado del arte correcto.
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Esto es importante para saber qué peso tiene la evidencia que
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discutimos. Exactamente no hay un pico
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formal. Es una síntesis de la evidencia,
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curada por expertos del Penington Byomerical Research
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Center y de Rutgers es la base. El cimiento.
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Perfecto con ese marco en mente, ahora sí, entremos a la
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maquinaria. El artículo hace un recorrido
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histórico desde Lavoisier hasta las dietery reference intex, las
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DR. ¿Ice de hoy pero, cómo se
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calculan estas cosas en la vida real?
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¿De dónde sale, por ejemplo, el número de calorías en una
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etiqueta? ¿Parece simple, pero es una
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historia, EH? Fascinante de puras
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aproximaciones. Usamos los famosos valores de
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Adwater. ¿Que tienen más de un siglo, Eh?
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100 años. Sí, asignan cuatro kilocalorías
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por gramo para carbohidratos y proteínas y 9 para grasas, pero
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ojo, son promedios que ya ajustan por la energía que no
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absorbemos y que perdemos en ese sí orina.
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Son promedios, lo que significa que no son exactos para cada
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alimento, ahí está el. Detalle, no son perfectos, el
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artículo da un ejemplo brutal. Las almendras a ver según los
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factores de Ad Water, deberían tener unas 6 kilocalorías por
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gramo, pero si las mides en un laboratorio, su valor real es de
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4.6. ¿Un momento a ver, a ver, me
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estás diciendo que el número de calorías en la etiqueta de las
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almendras podría estar sobre estimado casi un 30%?
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Así es eso, no es un error de redondeo, eso es otro universo.
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¿Por qué es? La fibra, la pared celular
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exacto, la pared del celular de la planta hace su chamba.
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Y se resiste a nuestras enzimas digestivas.
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Simplemente no podemos acceder a toda la grasa que contienen.
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¿Y esto no pasa solo con las almendras, EH?
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Pasa con muchas nueces, semillas.
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Increíble ya desde el inicio vemos que la biología es mucho
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más compleja que una simple suma.
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Tal cual, bueno, si así de enredado es para la energía, no
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me quiero ni imaginar para las proteínas.
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¿Cómo llegamos a ese número mágico que todos recitamos de
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memoria? 0.8 G por kilo de peso al día.
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Ese número viene de una técnica súper clásica, los estudios de
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balance de nitrógeno. La lógica es bastante simple,
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mira, mides todo el nitrógeno que entra por la boca, que viene
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casi todo en la proteína. Ajá.
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Y mides todo el nitrógeno que sale, orina, ese es sudor y
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buscas el punto de equilibrio. El gasto tiene que ser igual a
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la entrada. Si sale más de lo que entra,
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estás perdiendo proteína precisamente y ese punto de
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equilibrio para mantener la masa proteica en un adulto promedio y
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sano, se encontró que es de unos 0.6 G por kilo al día.
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Cero punto. 6 ese es el requerimiento promedio estimado.
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Pero la recomendación oficial, la RD a es 0.8.
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¿Por qué ese colchón? De dónde salen esos 0. ¿ G
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extra? Porque no todos somos el adulto
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promedio. La RD a está diseñada para
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cubrir las necesidades del 97.5% de la población sana.
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Ah, claro. Entonces, para lograrlo se toma
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el promedio el 0.6 y se le suman 2 desviaciones estándar.
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Es una red de seguridad estadística.
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Es como comprar zapatos un número más grande por si se te
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hinchan los pies, no más vale que sobre a que falte para la
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gran mayoría. Justo esa es la.
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Idea entendido es una recomendación poblacional no
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individual. ¿Ahora vayamos a los resultados
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de esta síntesis, cuáles son los números clave?
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Las famosas a MDR, los aceptable macronutrean distribution
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ranges. Exacto.
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Estos son los rangos de distribución para adultos
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mayores de 19 años. En resumen.
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Entre el 10 y el 35% de la energía total.
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Del 20 al 35%. ¿Y para carbohidratos?
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Del 45 al 65%. ¿Y ahí?
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Ahí es donde la mitad de los gurús de dietas en redes
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sociales se arrancan los pelos. Un 65% de carbohidratos suena
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altísimo en la era del keto y el low carb.
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¿El artículo defiende esa cifra o solo la reporta como la guía
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oficial la reporta? Como la guía oficial de las
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academias nacionales de ciencias de Estados Unidos está basada en
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la evidencia de que esos rangos son los que se asocian con menor
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riesgo de enfermedades crónicas. Y además, aseguran, una ingesta
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adecuada de nutrientes esenciales no entra en el debate
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de dietas específicas, sino que establece el marco general.
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O K ese es el ideal, pero el artículo también pone el dedo en
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la llaga. Compara estas guías con la dieta
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típica en Estados Unidos con datos de la encuesta NH a NSY
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aquí es donde la ciencia choca con la realidad.
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El choque es brutal. La dieta estadounidense promedio
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tiene un 30% de grasa total ya de entrada, por encima del
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límite superior del 35. Pero lo más lo más cabrón es la
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grasa saturada. El consumo promedio es del 12.3%
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de las calorías. Cuando la recomendación es.
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Menos del 10% y lo peor es que menos de 1/4 parte de la
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población cumple esta meta. Y me imagino que con la fibra el
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panorama es todavía peor. Desolador.
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La ingesta promedio es de 17 G al día. 17. 17, cuando la
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recomendación es de 25 a 30 G estamos a mitad de camino y eso
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es siendo optimista. Es que es es que ese dato es
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para detenerse a pensar, no estamos fallando por un poquito,
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estamos fallando por casi un 50% en algo tan fundamental como la
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fibra. Esto ya no es un fracaso de
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voluntades individuales. Es un fracaso sistémico de
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nuestro entorno alimentario. Totalmente.
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Aquí es donde la significancia estadística de una guía choca
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con la nula relevancia clínica si nadie la puede seguir.
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Y ese es justo el puente que el artículo intenta construir.
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¿Cómo pasar de estos números a un consejo útil en el
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Consultorio antes de ir a la aplicación?
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¿Seamos críticos, cuáles son las fortalezas y, sobre todo, las
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limitaciones de esta revisión? La fortaleza principal es su
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claridad. Y su su pedigrí es una síntesis
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concisa de un tema muy complejo publicada en el New England.
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Te da el porque detrás de las recomendaciones, la historia, la
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fisiología, es un recurso excelente.
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Pero tiene sus bemoles. ¿Hablemos de la
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generalizabilidad, qué tan gringas son estas
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recomendaciones? ¿Si estoy en Lima o en Ciudad de
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México, puedo aplicar ese 45 a 65% de Carbohidratos?
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A una población con una dieta ancestralmente alta en
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tubérculos y maíz. O estoy importando un problema.
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Esa es la crítica fundamental. Las DRISY, los a DRS fueron
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desarrollados para la población de Estados Unidos y Canadá.
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Y si bien la fisiología es universal, los patrones
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alimentarios no lo son. Aplicar ciegamente estos
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porcentajes sin adaptar a la cultura y a la disponibilidad de
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alimentos locales puede ser problemático.
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Claro, es una guía, no un dogma. Exacto.
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Además de eso, el artículo toca de pasada un concepto que a mí
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me parece que está revolucionando, la nutrición, la
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matriz alimentaria. Pero como que lo menciona y
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sigue de largo. Y este es un punto que podría
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cambiarlo todo, el nutricionismo, esa obsesión con
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contar gramos de nutrientes aislados, empieza a verse como
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un error. La idea de que la grasa saturada
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del queso, que viene con calcio, probióticos y una estructura
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proteica compleja, se comporta en el cuerpo, igual que la grasa
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de un pastelito ultra procesado, pues es bioquímicamente absurdo,
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guau, la matriz es todo. Décadas, las guías que obligaban
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a las personas a elegir lácteos bajos en grasa por miedo a la
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grasa del yogur entero podrían haber estado, si no equivocadas,
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al menos terriblemente incompletas.
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Eso es un giro de guión importante para la.
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Práctica es un cambio de paradigma total.
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La ciencia de la nutrición está abandonando el enfoque en
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nutrientes aislados para entender los alimentos enteros,
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los patrones dietéticos. No comemos ácidos grasos,
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comemos aguacates, pescado, aceite de oliva.
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La sinergia es la clave. ¿Para cerrar esta parte,
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conflictos de interés o financiamiento?
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Pero no se detalla un financiamiento específico para
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la redacción de esta revisión. Entendido o K tenemos los
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números, la cruda realidad y las limitaciones.
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¿Con todo eso en la mesa, el reto sigue siendo el mismo,
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llega una persona mañana al consultorio, por dónde
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empezamos? El artículo propone un enfoque
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de 3 pasos muy pragmático. Establecer los requerimientos
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calóricos y aquí la clave es no adivinar.
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La fuente menciona una herramienta súper útil y
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gratuita, la calculadora en línea del USDE.
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El Drive Calculator for Healthcare Professionals ajá.
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Ingresas edad, sexo, peso, altura, actividad física y te da
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una estimación bastante sólida, es el punto de partida.
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Me gusta, nos saca de la recomendación de servilleta de
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coma 2000 calorías. La personalización, aunque sea
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con una fórmula, ya es un avance enorme.
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O K Ya tengo el objetivo calórico.
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Paso 2. Elegir patromes, alimentación
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saludables. Y la palabra clave es patrones.
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Olvidarse de contar gramos de todo, al menos al principio.
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El enfoque es en la calidad. La recomendación es simple,
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construir un plato con vegetales de todos los colores, frutas
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enteras, granos que mínimo la mitad sean integrales, claro,
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lácteos bajos en grasa, proteínas magras variadas y usar
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aceites vegetales en lugar de grasas sólidas.
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Aquí herramientas como my plate o el plato saludable de Harvard
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son muy potentes visualmente. No es más fácil recordar la
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mitad de mi plato, deben ser plantas que necesito 28 g de
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fibra. Exacto, es un lenguaje que
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conecta con la comida, no con la química, y luego viene el tercer
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paso, que es donde podemos ser más incisivos.
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El remate donde realmente hacemos la diferencia.
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Enfocarse en puntos clave de alto impacto aquí es donde
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podemos combatir la inercia terapéutica.
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En nuestro equipo llamamos a esto a alcanzar la inercia cero,
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ese punto donde la evidencia se traduce en una acción clara y
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sin excusas. El artículo sugiere 3 frentes de
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batalla prioritarios, uno, grasa saturada, menos del 10% de las
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calorías diarias. Azúcares añadidos, menos del 10%
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de las calorías y evitarlos por completo en menores de 2 años y
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3. Y esto es crucial usar la
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etiqueta nutricional. Esto último es capacitar a la
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persona, convertirla en un agente activo.
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Totalmente debemos enseñarles a ser detectives de supermercado.
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No es solo mirar las calorías, es comparar 2 yogures y ver cuál
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tiene menos azúcares añadidos, es entender qué significa por
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porción 5 minutos en el consultorio explicando la
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etiqueta pueden valer más que 1 hora de regaños.
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O K me parece un plan de acción muy concreto, vamos a
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destilarlo. ¿Si tuvieras que dar el mensaje
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final para la práctica, cuáles serían los puntos para llevarse
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puestos? Serían 4 puntos clave.
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Primero, individualizar la energía.
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Dejemos de recetar 2000 calorías para todo el mundo.
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Usemos las calculadoras. Es un primer paso muy sencillo.
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Segundo, priorizar patrones, no nutrientes aislados.
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Es mucho más efectivo promover dietas ricas en vegetales,
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frutas, granos integrales. Es más fácil recordar, come más
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plantas que optimiza tu ratio Omega 6 Omega 3.
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Más come el arcoiris y menos cuenta tus macros, sobre todo al
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inicio, exactamente tercero, declararle la guerra a 3
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enemigos claros, grasa saturada por debajo del 10%, azúcares
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añadidos por debajo del 10% y la vergonzosamente baja ingesta de
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fibra. Son los villanos principales en
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la película de las enfermedades crónicas.
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Sin duda. Y cuarto.
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Capacitar al paciente la etiqueta nutricional es su mejor
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arma, enseñemos a usarla. ¿Nuestro nivel de confianza en
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estas recomendaciones es alto, no son una moda pasajera,
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cierto? Para nada.
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¿Están respaldadas por décadas de investigación y consensos de
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las academias nacionales de Estados Unidos?
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Son la base y para dejarlos pensando, el artículo menciona
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de pasada el futuro. La nutrición de precisión.
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Ya existen algoritmos de inteligencia artificial que,
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analizando la microbiota, pueden predecir la respuesta glucémica
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individual a los alimentos. Ajá.
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La misma banana puede causar un pico glucémico enorme en una
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persona y casi nada en otra. ¿Entonces la pregunta que nos
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deja es, estamos listos como sistema de salud para pasar de
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estas guías poblacionales a una nutrición ultrapersonalizada?
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Donde la recomendación para un paciente sea radicalmente
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distinta a la de la persona sentada a su lado.
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Esa es la siguiente frontera, pasar de la estadística
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poblacional a la biología individual.
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Ahí se pone buena la cosa.