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Deterioro Cognitivo Vascular y Demencia (JACC 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Imaginemos la consulta, llega un paciente 70 y tantos años con
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hipertensión de mucho tiempo, quizás fibrilación auricular.
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El típico paciente que vemos todos los días.
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Exacto, y la adherencia al tratamiento es errática.
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Las citas se le olvidan y lo fácil es pensar.
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Bueno es cosa de la edad. Claro, el cliché.
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¿Pero, y si en realidad estamos viendo las primeras señales de
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que sus vasos sanguíneos están afectando a su cerebro?
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Hoy vamos a analizar a fondo una revisión del Journal of The
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American College of Cardiology sobre el deterioro cognitivo
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vascular o VCID. Sí, y la idea es simple, no
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sacar lo que de verdad nos sirve en la clínica, lo que cambia la
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práctica YY dejar de lado el relleno académico.
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Totalmente, y. ¿Es que ese es el cambio de
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paradigma? Esto ya no es solo tema de
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neurólogos. El artículo lo deja clarísimo,
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la pelota está en nuestra cancha, la del cardiólogo, la
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del clínico. Estamos en primera línea.
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¿En una posición única, no solo para diagnosticar que ya es
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mucho, sino para lo más importante, prevenirlo, así que
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vamos a desentrañar qué es el BCID porque no es un Alzheimer,
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qué buscar en la resonancia y sobre todo, qué carajos hacer
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con toda esa información? Perfecto.
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Empecemos por ahí, por lo básico.
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Por años oímos hablar de demencia.
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Multiinfarto sí que suena a a derrames cerebrales muy
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evidentes. ¿Pero el concepto de BCYD es
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mucho más amplio, no es así? Muchísimo más amplio y más sutil
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es un término paraguas, una sombrilla que cubre todo el
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espectro. Todo el espectro.
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Sí, todo el daño cognitivo causado por enfermedad
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cerebrovascular va desde un Estado que el artículo llama
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cerebro en riesgo, o sea, ya hay daño en la resonancia, pero sin
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cinta más claros, ajá. Pasando por un deterioro
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cognitivo leve de origen vascular hasta la demencia
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vascular ya bien establecida. Es un continuo y es una
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barbaridad lo común que es las cifras que mencionan dicen que
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es la segunda causa de demencia, un 15 o 20% de los casos.
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Sí, pero esa cifra, ojo, se queda corta, porque lo más
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interesante es que hasta en el 75% de todas las demencias,
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incluyendo las que etiquetamos como Alzheimer. 75%. 75.
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Hay un componente vascular mixto.
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Los vasos sanguíneos enfermos casi siempre son cómplices del
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crimen y en nuestros pacientes, los cardiovasculares, la
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prevalencia es altísima, claro. Después de un ictus, casi 1/3
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desarrolla demencia en Fibrilación auricular o
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insuficiencia cardiaca. Uf, las tasas son para ponerle
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mucha atención. Bien, eso deja clara la magnitud
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ahora a lo práctico. El artículo propone un proceso
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de cuatro pasos para el clínico que pues que tiene 15 minutos
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por paciente. ¿Cómo pasamos de la sospecha a
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algo concreto? ¿Bueno, el primer paso es estar
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atento a las alertas rojas y no es nada del otro mundo, EH?
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A ver. Es el paciente que empieza a
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faltar a las citas, que de repente no entiende bien cómo
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tomarse los medicamentos o que delega todo en el familiar.
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El que te dice, pregúntele a mi hija, ella sabe.
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Ese mero o simplemente el paciente con un mal control
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crónico de supresión de su glucosa porque la adherencia se
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fue al traste. Son señales que a veces uno
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atribuye a otras cosas, que está deprimido, que no le importa.
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Exacto, cuando en realidad es que su cerebro ya no le da para
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gestionar su propia enfermedad. O K Salta la alarma, paso 2.
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Un interrogatorio dirigido y aquí la clave no es preguntar,
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se le olvidan las cosas. Esa pregunta no sirve, no sirve
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para nada. ¿La clave es preguntar por la
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función ejecutiva cuestiones como le cuesta más trabajo que
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antes planificar una comida? Necesita ayuda para pagar las
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facturas. Repite mucho las mismas
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historias ahí el familiar es tu mejor aliado.
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¿De acuerdo? Tenemos alertas y un
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interrogatorio que nos hace sospechar el tercer paso,
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imagino, es buscar evidencia objetiva.
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El artículo es muy claro en que el mini mental se queda corto.
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Se queda cortísimo para el BCD el moca el Montreal cognitive
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assesment es muy superior. ¿Por qué?
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Porque evalúa mucho mejor la función ejecutiva y la atención,
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que son las áreas que primero se joden en este tipo de demencia.
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Un puntaje menor a 26 en el moka es una señal de alerta
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importante, pero seamos realistas, en una consulta de
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atención primaria hacer un moka de 10 minutos es un lujo.
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Muchos usan el minicog. ¿Recordar 3 palabras y dibujar
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un reloj sirve de algo? Es una pregunta muy práctica.
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Y la respuesta es, es como intentar ver bacterias sin
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microscopio, su sensibilidad es baja.
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O sea, puede dar una falsa seguridad.
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Exacto, si sale mal, casi seguro hay algo, pero si sale bien no
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te descarta el problema. Y bueno, el cuarto paso es
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evaluar la funcionalidad. Estos déficits interfieren con
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su independencia. Si ya no puede manejar su
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dinero, usar el teléfono, tomar sus medicinas solo, entonces ya
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estamos hablando de demencia y aquí llegamos a una distinción
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clave. El perfil cognitivo del BCID no
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es el mismo que el del Alzheimer.
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Para nada, y es fundamental no meter a todos en el mismo saco.
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¿Cuál es la gran diferencia? En el Alzheimer, el problema
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principal y temprano es la memoria, el almacenamiento.
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La información, literalmente, se borra del disco duro.
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Se pierde el archivo. Se perdió el archivo por más
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pistas que le des. No lo va a recordar.
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En cambio, en el BCI, sobre todo en la forma de enfermedad de
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pequeño vaso, lo que falla primero es la velocidad de
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procesamiento. La velocidad, la.
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Atención y la función ejecutiva. La analogía es esta, el archivo
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sigue ahí en el disco duro, pero el procesador para encontrarlo
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es lentísimo. Si le DAS pistas o más tiempo,
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el paciente a Menudo recuerda. Ah, qué buena analogía.
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Es una falla en la recuperación, no en el almacenamiento, es un
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cerebro que se ha vuelto lento. ¿Ineficiente y eso nos lleva al
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por qué? La ilustración del artículo es
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genial, muestra como los factores de riesgo
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cardiovascular de toda la vida golpean los vasos del cerebro.
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Sí, la fisiopatología se resume en 2 vías, por un lado, la
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enfermedad de gran vaso. Aterosclerosis, trombos, lo que
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causa el ictus clásico. Ahí el inicio es agudo.
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El deterioro es en escalones, claro, tiene un ictus, empeora,
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se estabiliza, tiene otro. Exacto, es un deterioro
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escalonado y obvio, pero luego está la otra vía, la silenciosa.
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Y la más peligrosa, me imagino. Y la más cabrona, si me
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permites, es la enfermedad de pequeño vaso, la CSVV.
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Aquí no hay un gran evento. ¿Es la arteriolosclerosis el
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daño en las arterias más chiquitas del cerebro por
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décadas de hipertensión o diabetes mal controladas?
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Es un daño lento, progresivo. Causa infartos lacunares,
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hipoperfusión crónica y un deterioro gradual que se parece
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muchísimo al Alzheimer. En la clínica es como si las
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tuberías más pequeñas del cerebro se fueran oxidando poco
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a poco. Hasta que el flujo ya no es
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suficiente. Justo.
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Y se daña la unidad neurovascular, esa interfaz
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entre neuronas y vasos, la barrera hematoencefálica se
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altera y empieza una inflamación crónica.
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Hablemos de los culpables, los factores de riesgo modificables,
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ahí es donde podemos actuar. La hipertensión en la mediana
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edad es el enemigo público número uno, no solo para
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demencia vascular, sino también para Alzheimer.
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O sea, la presión a los 40 o 50 años predice la cognición a los
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70. Totalmente.
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Luego, la diabetes duplica el riesgo, un descontrol metabólico
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crónico, una hemoglobina glicada HB a C por los cielos es veneno
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puro para el microvaso cerebral. Y luego los sospechosos
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habituales, los de siempre, tabaquismo, dislipidemia,
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obesidad y, claro, la fibrilación auricular, un factor
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potentísimo. Y el artículo menciona algo
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sobre el estilo de vida, no algo sobre la soledad.
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Sí, eso es muy interesante. La actividad física regular
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reduce el riesgo un 38%. Es un protector enorme, pero por
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otro lado, la soledad parece ser un predictor más fuerte para
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demencia vascular que para. Alzheimer, qué curioso.
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Todavía no se entiende bien el mecanismo, pero la conexión ahí
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está. Viendo esta conexión tan
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directa, la inacción parece casi una mala.
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Praxis absolutamente, y aquí es donde tenemos que ser mucho más
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agresivos. Identificar y manejar sin
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titubeos la hipertensión. Optimizar el control de una
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persona que vive con diabetes, insistir con el ejercicio, esto
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es lo más importante para lograr la inercia cero y realmente
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proteger el futuro cognitivo de nuestros pacientes.
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El discurso tiene que cambiar. ¿Exacto, ya no es cuide su
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corazón, es cuide su cerebro, preserve la esencia de quién es
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usted? De acuerdo, tenemos la sospecha,
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entendemos las causas. ¿Cómo confirmamos el daño?
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¿Qué buscamos en una resonancia que nos grite?
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¿Esto es vascular? La resonancia magnética es el
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estándar de oro y es clave no solo leer el reporte, sino saber
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mirar las imágenes. Hay cuatro hallazgos principales
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de la enfermedad de pequeño vaso.
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El primero, las hiperintensidades de la
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sustancia blanca espera. Esas son las típicas manchas
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blancas que el reporte casi siempre describe como cambios
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evolutivos propios de la edad. ¿Me dices que eso no es normal?
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No es para nada normal ni benigno.
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Es un marcador de daño. Se gradúan con la escala de
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Fásecas 1°, 2 o 3, que son lesiones grandes y confluyentes
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duplica el riesgo de demencia. El doble.
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Y triplica el riesgo de ictus. Ignorar ese hallazgo es un error
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garrafal. Guau, eso sí que es un cambio de
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perspectiva. ¿Cuál es el segundo hallazgo?
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Los infartos lacunares son pequeños hoyos, cicatrices de
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micro infartos antiguos, casi siempre en zonas profundas.
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Y lo importante no es su tamaño, es su ubicación.
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Ubicación, ubicación, ubicación. Tal cual, a veces uno solo en un
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punto estratégico del circuito de la memoria causa un desastre.
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La presencia de 3 o más es un predictor muy potente.
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O K tercero. Las micro hemorragias cerebrales
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son puntitos negros en ciertas secuencias, evidencia de que los
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vasitos se han roto si son profundas, sugieren hipertensión
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y el cuarto, que es más novedoso.
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Son los espacios perivasculares dilatados.
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¿Qué nos indican esos espacios? Indican un fallo en el sistema
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glinfático. El sistema de limpieza del
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cerebro. El sistema de limpieza sí es
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como tener las cañerías del cerebro tapadas, la basura
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metabólica no se está eliminando bien y eso es tóxico para las
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neuronas. ¿Una imagen muy potente y qué
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hay de los biomarcadores en sangre o líquido o
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cefalorraquídeo? ¿Podemos pedir un análisis para
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diagnosticar esto? Ahí está una de las grandes
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diferencias con el Alzheimer para el BCID puro.
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A día de hoy no tenemos un biomarcador molecular específico
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para la práctica clínica. A uno.
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A uno lo que sí tenemos, y esto es crucial, son biomarcadores en
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plasma para la patología de Alzheimer.
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Entonces, si sospechamos una demencia mixta, que es lo más
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común, precisamente podemos usarlos para confirmar el
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componente neurodegenerativo. Hay un marcador, el
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neurofilamento de cadena ligera o NFL que se eleva en ambos es
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como una troponina para el cerebro.
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Nos dice que hay daño, pero no la causa exacta.
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Entiendo entonces para ir resumiendo, el mensaje central
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es clarísimo, el deterioro cognitivo vascular es, en
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esencia, un problema cardiovascular.
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Absolutamente está en nuestro campo de acción.
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No podemos seguir viendo el corazón y el cerebro como 2
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cosas separadas. Nunca más están íntimamente
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conectados por los vasos sanguíneos.
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Y si tuviéramos que destilar esto en acciones concretas para
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mañana mismo, yo diría que hay 3 puntos clave.
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A ver cuáles serían. Primero, tamizaje sistemático en
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todo paciente mayor con factores de riesgo.
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Hay que incorporar un tamizaje cognitivo rápido en la rutina.
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Preguntar activamente no toma más de 5 minutos.
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O K primer punto, Tamizar segundo agresividad en el
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tratamiento de los factores de riesgo.
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Y aquí el lenguaje importa, hay que cambiarle el discurso al
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paciente. No es sólo por el corazón.
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Controlamos su presión para cuidar su memoria para que siga
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siendo usted eso conecta a otro nivel y mejora la adherencia.
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¿Totalmente de acuerdo y el tercero?
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Tercero, interpretar la resonancia con lente cognitivo
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cuando veamos. Hiperintensidades de la
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sustancia blanca, no podemos pasarlo por alto, es una señal
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de alarma, es una oportunidad para sentarnos con el paciente y
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explicarle que su cerebro está en riesgo.
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Y redoblar los esfuerzos. Exacto.
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¿Y como reflexión final, para dejarla en el aire, me quedo
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pensando en eso del sistema glinfático, el de la limpieza de
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desechos abre una puerta fascinante, no?
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Quizá en el futuro, además de manejar la presión y el
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colesterol. El siguiente gran avance será
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encontrar formas de mejorar el drenaje del cerebro.
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Imagínate terapias para destapar las cañerías cerebrales.
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Imaginar que pudiéramos hacer eso, ahí se los dejamos.