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Diálisis para Enfermedad Renal Crónica (JAMA 2024) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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La gran pregunta clínica que yo creo nos quita el sueño a muchos
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no es si la diálisis funciona, eso ya lo sabemos.
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¿La verdadera pregunta del 1000000, la que se discute ahí
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al pie de la cama del paciente, es, cuándo carajos la iniciamos?
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Porque uno esperaría un número mágico, no un umbral de tasa de
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filtrado glomerular que te dé luz verde, pero simplemente no
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existe. Y es una fuente de ansiedad
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tremenda tanto para el clínico como para la persona que está
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viviendo con la enfermedad. Todos buscan esa certeza
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numérica. Claro.
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Pero la evidencia nos ha dado un golpe de humildad.
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El estudio ideal fue muy claro en esto.
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A ver qué demostró. Comparó iniciar diálisis de
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forma digamos temprana con una tasa de filtrado entre 10 y 14,
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contra una estrategia de esperar con un filtrado ya muy bajo,
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entre 5 y 7. O KY el resultado.
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Ninguna diferencia en la mortalidad.
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Cero, o sea, empezar antes no significa que al paciente le
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vaya a ir mejor en términos de supervivencia, al menos.
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Para nada. ¿Eso desarma por completo el
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argumento de empecemos ya por si las dudas, entonces, si no es un
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número, en qué nos basamos? Volvemos al arte de la medicina,
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al famoso ojo clínico. Exactamente volvemos a la
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semiología, a sentarnos y hablar con la persona.
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La decisión se convierte en en una constelación de hallazgos o
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K. ¿Por un lado tienes los síntomas
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de uremia, que ya no responden a nada y no son cosas útiles, Eh?
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Estamos hablando de una fatiga que es casi universal.
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La reporta hasta el 97% de los pacientes.
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No es un estoy cansado. No es un no puedo con mi vida o
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las náuseas que afectan a casi la mitad de ellos.
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Y ese sabor metálico me lo han descrito como como tener monedas
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viejas en la boca todo el día. Qué buena descripción, hasta un
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27% lo padece. O el prurito, esa comezón
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incontrolable que puede volver loca a la gente.
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Más de la mitad la sufren. Si sumas todo eso, la calidad de
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vida está por los suelos. Totalmente, y a eso súmale los
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signos de sobrecarga de volumen. Claro, cuando ya no puedes
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manejarla con diuréticos, el edema en las piernas, la disnea,
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que no los deja ni dormir acostados y, por supuesto, la
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trayectoria de los laboratorios. No es la foto de un día.
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Es la película. Exacto.
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Si ves que la tasa de filtrado va en picada o que tienes una
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acidosis metabólica o una hiperkalemia que se vuelven
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refractarias a todo, son focos rojos.
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Te dicen que el manejo médico conservador ya llegó a su
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límite. ¿Entiendo, pero en este mar de
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subjetividad hay alguna herramienta que nos ayude a ser
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un poco más objetivos a ponerle números a ese riesgo para
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platicarlo mejor con el paciente explicada?
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Para nada es muy sencilla. Solo necesitas edad, sexo, la
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tasa de filtrado glomerular y el cociente albúmina creatinina en
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orina y con eso te da una predicción bastante precisa.
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¿De qué exactamente? De la probabilidad de que esa
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persona necesite diálisis o un trasplante en los próximos 2 y 5
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años, cambia la conversación de un quizás aún hay un 80% de
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probabilidad de que en 2 años estemos aquí.
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Perfecto. Entonces hemos sopesado todo,
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hablamos con el paciente, usamos la kefre y se toma la decisión.
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Ahora se abren 2 grandes avenidas, la hemodiálisis y la
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diálisis Peritoneal. Así es.
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¿Para quien no está tan familiarizado, cómo podríamos
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explicarlas de forma sencilla? Me gusta la analogía de la
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gestión de residuos en una casa, a ver la Hemodiálisis, es como
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si 3 veces por semana viniera un camión especializado, sacara
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toda la basura de tu casa de golpe y se la llevara.
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Es un proceso muy eficiente pero intermitente.
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O KY la peritoneal. La diálisis Peritoneal es más
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como tener un sistema de reciclaje y compostaje de última
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generación dentro de tu propia casa, funcionando de manera
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continua día y noche. ¿Me encanta esa analogía,
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desmenucemos la parte técnica, cómo funciona el camión
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recolector del Hemodiálisis? Bueno, el hemodiálisis, la
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sangre del paciente sale del cuerpo a través de un acceso
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vascular. Y pasa por un filtro externo,
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una máquina llamada Dializador. Ajá.
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Ahí ocurren 2 procesos por difusión.
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Las toxinas pequeñas, como la urea y el potasio, pasan de la
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sangre a un líquido de diálisis que no las tiene.
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O K por gradiente. Exacto y por ultra filtración,
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que es aplicar presión negativa, exprimimos el exceso de agua.
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Luego la sangre ya limpia regresa al cuerpo.
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¿Y el sistema de reciclaje interno de la diálisis
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Peritoneal? Ahí el filtro no es una máquina,
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es el propio cuerpo, la membrana peritoneal.
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El tejido que recubre el abdomen por dentro.
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Es se mero se infunde una solución de diálisis especial,
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el dializado, dentro de la cavidad abdominal a través de un
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catéter. Esta solución es rica en glucosa
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y eso genera un gradiente osmótico.
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Que Jala el agua y las toxinas. Exacto.
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Jala el exceso de agua y toxinas de los vasos sanguíneos del
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peritoneo. Después de unas horas, ese
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líquido lleno de desechos se drena y se reemplaza por un
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nuevo. ¿Fascinante y aquí viene la
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pregunta inevitable que todo paciente hace doctora, cuál es
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mejor? Y esa es una de las grandes
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sorpresas en este campo. ¿Si revisas los grandes estudios
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observacionales con más de 113000 pacientes, no encuentras
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una diferencia clara en la supervivencia a 5 años?
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Entre hemodiálisis y diálisis Peritoneal.
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Ninguna. La elección, por lo tanto, no se
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basa tanto en una superioridad médica, sino en algo mucho más
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personal. El estilo de vida.
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Ah. Aquí es donde la medicina se
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vuelve un traje a la medida. ¿Cuáles son las implicaciones
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para el día a día? Son mundos distintos.
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La hemodiálisis en un centro implica una rutina rígida, ir a
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la clínica 3 veces por semana, 3 o 4 horas cada vez.
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Dependes de horarios, de transporte.
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Totalmente. La ventaja es que tienes un
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equipo de salud ahí mismo. En cambio, la diálisis en casa,
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ya sea peritoneal, que es la más común, o hemodiálisis
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domiciliaria, te da una libertad brutal.
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¿En qué sentido? Adaptas los horarios a tu vida,
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no tu vida a los horarios. Pero me imagino que esa libertad
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viene con un precio. Una enorme responsabilidad.
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Enorme. El paciente o su cuidador se
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convierten en los expertos. Requiere entrenamiento,
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disciplina, pero los beneficios pueden ser muy grandes.
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¿Como cuáles? Hay datos que muestran que la
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diálisis peritoneal en casa se asocia con mayores tasas de
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empleo y, muy importante, con una menor percepción de carga de
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la enfermedad. La persona siente que tiene más
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control sobre su condición. Entendido.
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Pero una vez que eliges, digamos hemodiálisis, te enfrentas a
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otro problema, los fierros, los accesos vasculares y sus
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broncas. Y vaya, que son broncas para la
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hemodiálisis. El acceso es el talón de
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Aquiles. Tenemos 3 opciones, el estándar
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de oro. El rey es la fístula
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arteriovenosa. Una conexión quirúrgica.
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Sí, entre una arteria y una vena del brazo es la que más dura y
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la que menos se infecta. Luego está el injerto, un tubo
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sintético. Y la última, la que nadie
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quiere, pero todos usan, es el catéter venoso central.
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¿Un momento si todos sabemos que las fístulas son lo mejor, por
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qué dices que el Catéter es el que más se usa?
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Suena contra intuitivo. Pues prepárate para el dato que
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nos da una bofetada de realidad. En Estados Unidos, el 82% de los
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pacientes inician hemodiálisis con un catéter. 82%. 82.
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Es una falla sistémica brutal. Refleja una falta de
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planificación de referencia tardía en Nefrólogo de todo.
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Es una locura. Estás empezando con la opción
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que tiene el mayor riesgo de infección, de hospitalización y
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de muerte. ¿Qué tan grave es el problema de
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las infecciones? Es un.
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Dolor de cabeza constante, la tasa de bacteriemia relacionada
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a catéter es de 1.1 a 5.5 episodios por cada 1000 días
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catéter. Que en español significa.
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Significa que el 54% de los pacientes que empiezan con un
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catéter van a tener una bacteria m en los primeros 6 meses, la
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mitad es una moneda al aire. Brutal y la diálisis Peritoneal,
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aunque no tiene ese problema, tiene su propio fantasma, no la
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peritonitis. Exacto, no se salva.
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La tasa de peritonitis es de aproximadamente 0.26 episodios
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por paciente año. No parece mucho.
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Pero significa que casi un 30% de los pacientes la va a sufrir
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en su primer año de terapia ya. ¿Y cómo se diagnostica?
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Es crucial, se basa en tener 2 de 3 criterios, uno, dolor
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abdominal o que líquido de diálisis salga turbio, o K 2, un
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conteo de leucocitos en ese líquido mayor a 100 con más del
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50% de Polimorfonucleares. Y 3 un cultivo positivo de ese
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líquido. Y una vez que la diagnosticas
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siempre se puede tratar con antibióticos o a veces hay que
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rendirse y sacar el catéter. Hay banderas rojas clarísimas.
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Si la peritonitis es por hongos o por pseudomonas, ese catéter
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se tiene que ir. No hay discusión o KY la otra es
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la falta de respuesta. Si después de 5 días con los
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antibióticos correctos el paciente sigue igual o peor.
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Es señal de que la infección está enquistada y el catéter
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debe retirarse. No se puede jugar con eso.
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¿O K, ya cubrimos las infecciones, que son un
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problemón, pero el día a día en diálisis está lleno de otras
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complicaciones, verdad? Las no infecciosas.
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Así es. En hemodiálisis, la más famosa
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es la hipotensión durante la sesión.
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Sí, la hipotensión intra diálisis ocurren un cuatro a 17%
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de las sesiones. Y el error es pensar que es un
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síntoma trivial, un simple mareo.
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No lo es. Para nada, la evidencia es
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contundente. Incluso la hipotensión
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asintomática se asocia con un aumento del 56% en la mortalidad
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a 2 años. Cada caída de presión es un
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golpe isquémico para el corazón, el cerebro.
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Es un dato fuertísimo, te obliga a tomarla muy en serio el
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manejo, supongo que es bastante estándar.
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Es de manual, sí. Detener la ultra filtración,
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pasar un bolo de salina, posición de tren de lemburg.
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Pero lo más importante es la prevención y más allá de eso
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están los síntomas que minan la calidad de vida.
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Como los calambres. Los calambres que lo sufre más
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de la mitad, la fatiga posdiálisis, ese wash out que
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deja el 70% sin energía para el resto del día y el prurito que
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afecta a otro 51%. ¿Y en diálisis Peritoneal?
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¿Cuáles son las complicaciones del día a día?
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Curiosamente, en DP el problema no suele ser la hipotensión,
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sino lo contrario, la hipertensión es un problema
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mayúsculo, presente hasta en el 80% de los pacientes y.
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¿Cómo se maneja? El manejo se enfoca en la
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restricción de sodio, el uso de diuréticos y aún hay función
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residual y optimizar la ultra filtración ajustando las
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soluciones. ¿Además de la presión, qué otras
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broncas mecánicas pueden tener? Las fugas del liquido.
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Que el catéter migre, o sea code.
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Esto pasa en cerca del 10% de los casos y algo que parece una
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tontería, pero es fundamental prevenir el estreñimiento.
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El estreñimiento. Si un intestino lleno de heces
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puede comprimir el catéter y ser la causa de una falla de la
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técnica, y por último, no olvidar las alteraciones
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metabólicas, sobre todo la hiperglicemia.
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Claro, por la glucosa de la solución que se absorbe.
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Exactamente. Todo esto nos lleva a un punto
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crucial, es muy fácil caer en la trampa de enfocarse solo en
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limpiar la sangre y olvidarse de que estamos tratando a una
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persona. Y justo para no caer en esa
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trampa es vital un manejo integral.
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Evitar la inercia clínica, esa tendencia a seguir haciendo lo
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mismo sin reevaluar es el objetivo.
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Y a este enfoque proactivo, a esta búsqueda constante de
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optimización es a lo que podríamos llamar inercia cero.
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¿Para lograrlo hay que atacar varios frentes, no?
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Y el primero es la anemia. ¿La anemia, que afecta a más del
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85% de los pacientes, cierto? Cierto, el objetivo de
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Hemoglobina es mantenerla en un rango seguro entre 10 y 11.5
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GDLY. Aquí el hierro intravenoso es el
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rey. ¿El estudio Pivotal nos enseñó
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algo sobre eso, no? Una lección valiosísima.
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Una estrategia proactiva dando dosis altas de hierro de forma
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regular para mantener los depósitos llenos fue superior a
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una estrategia reactiva de solo darlo cuando los niveles caían.
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Y eso se tradujo en. Redujo eventos cardiovasculares
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y muerte con un número necesario a tratar de 33.
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¿Además de los estimulantes de la eritropoyesis y el hierro,
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hay algo nuevo en el horizonte? Sí, ya están aquí los
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inhibidores de GIF PH, como el da Produstat.
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Son fármacos orales que en esencia, engañan al cuerpo para
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que piense que está en una altitud elevada y así estimulan
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la producción endógena de eritropoyetina.
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Muy interesante o k anemia cubierta, siguiente pilar, la
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hipertensión. Que afecta a una gran mayoría,
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entre el 59 y el 83%. Y aquí te va el que para mí es
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el dato más práctico y relevante.
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Las mediciones de presión arterial que la persona se toma
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en casa se correlacionan infinitamente mejor con el
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riesgo de mortalidad que las que tomamos en la clínica.
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Infinitamente mejor. Bueno, mucho mejor.
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El tratamiento debe basarse en las mediciones de casa punto.
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Eso cambia todo el paradigma del manejo y cómo la tratamos
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farmacológicamente. Los betabloqueadores parecen
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tener una ligera ventaja, un ensayo clínico mostró que la
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atenolol un betabloqueador viejo.
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Se asoció con menos eventos cardiovasculares serios que el y
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sinopril. Interesante.
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Los bloqueadores del sistema renina Angiotensina también son
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una opción, y los antagonistas de eldosterona pueden reducir
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mortalidad, pero siempre vigilando de cerca la
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ginecomastia y, por supuesto, la hipercalemia.
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Perfecto y nos queda el tercer pilar, el trastorno mineral y
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óseo. A veces se nos olvida lo
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frágiles que son sus huesos. Y es un error garrafal
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olvidarlo. El riesgo de fractura de cadera
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en esta población es 6 veces mayor que la población general.
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6 veces. Y aquí viene lo dramático, la
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mortalidad a 5 años después de una fractura de cadera en un
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paciente en diálisis es superior al 50%.
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La mitad muere en 5 años, es una sentencia casi mortal.
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Por eso es tan importante. El objetivo es mantener la
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hormona para tiroidea intacta, la IPTH.
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En un rango entre 2 y 9 veces el límite superior normal.
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¿Y las herramientas? Que el antecefósforo donde se ve
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lamer parece tener un mejor perfil que los basados en calcio
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análogos de vitamina DY Calcimiméticos.
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Ahora pasemos a un área fascinante, lo que la evidencia
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nos ha dicho que sorprendentemente, no funciona.
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Exacto, y esto es crucial para desaprender primero las
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estatinas en prevención primaria.
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Las estatinas, pero. El estudio aurora, con casi 2800
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pacientes, fue un balde de agua fría, demostró que la arroz
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subvastatina no reduce eventos cardiovasculares mayores.
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O sea que si un paciente en diálisis no tiene enfermedad
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cardiovascular ya establecida. No hay porque iniciarle una
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estatina va en contra de la inercia, sí, pero es lo que dice
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la evidencia. Guau.
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Y hay algo más que no funcione, sí.
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El segundo no funciona es para los desfibriladores automáticos
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implantables los day. También en prevención primaria,
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el estudio ICD 2 no mostró ningún beneficio para prevenir
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la muerte súbita. Ningún beneficio y algún daño.
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Claro, las complicaciones no fueron triviales.
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Infecciones, mal funcionamiento del dispositivo ocurrieron en el
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28% de los pacientes que recibieron el dai, un riesgo muy
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real para un beneficio nulo. ¿Bien para ir cerrando
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aterricemos todo esto en consejos prácticos, qué le
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decimos al clínico que mañana va a ver Asus pacientes?
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Primero. Preserva la función renal
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residual como si fuera oro. Cada mililitro de orina que la
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persona todavía produce cuenta muchísimo.
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Y eso significa Evita, aines y contraste yo dado.
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A menos que sea absolutamente indispensable y por favor que
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quede claro, dializar al paciente antes o después del
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contraste, no previene la nefropatía por contraste.
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Un mito que se niega a morir. Segundo Consejo.
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Siempre siempre ajusta las dosis de los medicamentos.
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Fármacos de uso diario como la gabapentina, las quinolonas, las
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benzodiazepinas, el backlofeno se acumulan y pueden causar una
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toxicidad terrible. Y algo sobre nutrición y
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vacunas. Fundamental en nutrición,
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necesitan buen aporte de proteínas 1.0 a 1.2 Gramas por
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kilo al día. El potasio es un mundo aparte.
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En hemodiálisis se restringe en peritoneal.
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A Menudo se necesita suplementar.
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¿Y vacunas? No olvidar hepatitis B,
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neumococo, COVID-19 y en los mayores de 60 la del virus
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incisión respiratorio son pacientes inmunosuprimidos
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funcionalmente. Todo esto nos dibuja un panorama
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muy complejo. ¿El pronóstico, para ser
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honestos, no es muy alentador, verdad?
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No lo es. La supervivencia 5 años ronda el
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40%. La mortalidad es más alta en los
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primeros 6 meses. Y las causas de muerte son
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cardiovasculares, infecciosas y una que a Menudo subestimamos.
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¿Cuál? El retiro voluntario de la
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terapia por parte del paciente. Y creo que su último punto nos
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lleva a la reflexión final. Después de revisar toda esta
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evidencia los números, las guías, nos damos cuenta de que
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el componente más difícil de manejar no es el dializador ni
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el catéter. Es la persona que está conectada
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a todo eso, exacto, y ese es el pensamiento que queremos dejar.
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¿En nuestra práctica diaria, con la prisa y las metas de
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laboratorio, estamos realmente sentándonos a discutir los
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objetivos de vida del paciente para que eso guíe la lección?
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O nos estamos enfocando únicamente en corregir el
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potasio, la hemoglobina y el fósforo, olvidando lo que
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realmente le importa a la persona que tenemos enfrente
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para vivir el tiempo que le queda de la mejor manera
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posible.