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Hipogonadismo Masculino (2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Imagínate la típica escena. En la consulta de cualquier
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martes por la mañana entra un paciente hombre, digamos, de 55
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años. Ajá, el clásico perfil que todos
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vemos a diario. Exacto.
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Y el motivo de consulta es ese cóctel clínico inconfundible.
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Viene arrastrando una fatiga crónica que no se le quita con
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nada. Reporta disfunción eréctil de
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varios meses el cinturón, pues cada vez le aprieta más por la
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circunferencia abdominal. Y en sus propias palabras, no
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tiene motivación para nada. O sea, un paciente que se siente
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completamente apagado. Totalmente apagado y desde este
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lado del de escritorio, como médicos, el engranaje
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diagnóstico empieza a girar a toda velocidad.
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¿Y el dilema es, a ver, es simplemente el paso de la edad
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es un cuadro de depresión enmascarado o estamos frente a
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un caso de libro de Hipogonadismo funcional?
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Laboratorio y ya. Sí como si fuera solo un tema de
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dar la pastilla y listo. Exacto.
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Pero lejos de eso, es un síndrome clínico sumamente
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complejo. Es un trastorno sistémico que le
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pega directo a la salud metabólica, altera la
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composición corporal y, claro, desestabiliza toda la esfera
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sexual del paciente. Claro, y para resolver este caso
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clínico, el primer paso es ir a la causalidad.
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Dejar los síntomas en la superficie un momento y entender
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qué engranaje específico se le atascó a este hombre de 55 años.
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Totalmente de acuerdo, hay que llegar a la etiología real.
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Y para eso vamos a diseccionar este tema sin rodeos, usando las
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guías de la Asociación Europea de Urología 2025, el consenso de
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la ICSM, los datos del estudio Traves YL más.
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Todo para armar a los clínicos con un enfoque imparcial y 100%
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práctico. Me parece excelente y para
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trazar esa línea divisoria clara tenemos que empezar separando el
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hipoconadismo orgánico del funcional.
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A ver, explícanos eso con una analogía, porque es clave,
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claro. Pensemos en el eje Hipotálamo,
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hipófisis testicular como si fuera una gran fábrica en el
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orgánico, el clásico, la maquinaria pesada, o sea, los
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testículos. O la gerencia general en el
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cerebro están irreversiblemente dañados.
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¿O sea, la fábrica se rompió, síndromes genéticos, fallo
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pituitario cosas así, no? Exactamente es un fallo donde ya
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no hay vuelta atrás, pero el otro lado de la moneda, que es
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el hipogonadismo funcional, es el que realmente satura las
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salas de espera. El de nuestro paciente de 55
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años. Se mero aquí los obreros en los
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testículos están sanos. ¿El gerente en la hipófisis
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funciona bien, pero y aquí está el truco?
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La cadena de suministro y el entorno están tan intoxicados
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que la producción simplemente se paralizan.
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Y ese entorno tóxico es, digamos, el exceso de tejido
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adiposo visceral, la inflamación, la resistencia a la
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insulina. Totalmente fisiológicamente, ese
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tejido adiposo está lleno de aromataza.
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Está enzima literal secuestra la poca testosterona que el cuerpo
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logra producir y la convierte en estradiol.
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Guau, o sea, la transforma en estrógenos.
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Sí, y ese exceso de estrógenos viaja al cerebro, engaña a la
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hipófisis y le dice, Oye, ya tenemos demasiadas hormonas.
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Apaga la producción es un círculo vicioso, metabólico
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perfecto. O K Vamos a Desempacar esto
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porque quiero poner el dedo en la llaga desde la perspectiva
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clínica. Sabemos que la testosterona cae
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de forma natural, más o menos 1, uno o 2% anual después de los
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40. Es un hecho fisiológico, sí.
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¿Entonces, si etiquetamos esto, no caemos en la trampa de
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medicalizar el envejecimiento normal llamar enfermedad a algo
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por lo que pasa la mitad del mundo suena un poco arriesgado,
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no crees? Es una excelente pregunta y la
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diferencia clave es una sola palabra, reversibilidad.
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El hipogonadismo funcional es casi siempre un espejo
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retrovisor de la salud cardiometabólica.
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A ver, a ver cómo es eso. Mira si conectamos esto con el
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panorama general, la evidencia es contundente, si tomas a una
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persona que vive con obesidad y logras una pérdida de peso
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significativa y sostenida, el eje despierta.
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La aromatasa disminuye. Exacto, disminuye la aromataza,
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se levanta el freno en el cerebro y la condición se
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revierte sola. Un proceso de envejecimiento
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inevitable no se revierte bajando 15 kg, por eso es una
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condición médica tratable. Claro, tiene todo el sentido y
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para evitar sobrediagnosticar, el estudio EMAS fue un balde de
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agua fría necesario porque aisló el ruido de la verdadera señal
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clínica. Uy, sí, el EMAS cambió las
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reglas del juego. Demostró que quejarse de fatiga
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o ánimo bajo tiene un valor predictivo casi nulo para esto,
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porque a ver. Un paciente con hipotiroidismo,
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con anemia o simplemente exceso de trabajo, pues te va a decir
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exactamente lo mismo. Exacto, los síntomas físicos y
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psicológicos engañan muchísimo. Por eso, los verdaderos focos
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rojos, los que tienen altísima especificidad, son los sexuales.
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Hablamos de una triada, disfunción eréctil caída
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drástica de las erecciones matutinas y un desplome total
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del deseo sexual. Sí.
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Cuando esa triada aparece junta en la consulta, la sospecha deja
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de ser una simple corazonada, ya es una alta probabilidad.
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Y justo ahí, cuando ya tienes la sospecha clínica a tope, empieza
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el verdadero dolor de cabeza para el médico, el famoso
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tamizaje bioquímico. Uff, la fase preanalítica un
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reverendo lío si no se hace bien.
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Totalmente, los síntomas te dan el mapa, pero el laboratorio de
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el diagnóstico definitivo. El problema es que mandar a
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medir la testosterona a lo loco garantiza resultados basura.
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Resultados que terminan en tratamientos que el paciente ni
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siquiera necesitaba. Exacto, por eso las reglas de
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oro son tan estrictas. ¿Extracción en ayunas, sí o sí?
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Por la mañana, entre las 7 y las 11, sin ninguna enfermedad aguda
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y jamás escúchame bien jamás diagnosticar con un solo
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piquete. Tiene que ser al menos 2
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determinaciones, y. Fíjate que esa insistencia casi
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neurótica con el horario matutino tiene una explicación
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fisiológica fascinante, todo se resume al ritmo circadiano.
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¿Sí, la testosterona tiene su pico justo después de despertar,
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verdad? Así es y luego va cayendo en
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picada durante el día. Yo siempre le digo a mis
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alumnos, medirla a las 4:00 de la tarde.
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¿Es cómo tratar de evaluar el rendimiento de un coche cuando
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ya casi no traiga Florida? Qué buena analogía, obvio, si
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tomas la muestra en la tarde, va a salir artificialmente baja.
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El laboratorio te la marca en rojo el paciente se asusta y
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sale de tu consultorio con una receta de hormonas para una
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deficiencia que en realidad no tiene.
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Es un falso positivo inducido por mala práctica literal ahora,
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ya que lograste medirla a la hora correcta, te topas con la
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burocracia de las guías internacionales y sus diferentes
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umbrales. Sí.
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Cada sociedad tiene su propio número mágico.
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Por ejemplo, la Endograine society dice que está baja si
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cae de 9.2 nanomoles por litro. La asociación americana de
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Urología es más laxa y corta en 10.4, y las europeas, alineadas
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con la ISSM, lo suben hasta 12 nanomoles por litro o 350
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nanogramos. Es una variación enorme, casi
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100 puntos de diferencia entre guías.
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Por eso, el clínico tiene que contextualizar el número con la
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severidad de los síntomas y no nomás tratar un pedazo de papel,
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y a esto súmale la trampa de los ensayos de testosterona libre.
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Ah, claro, el famoso inmunoensayo directo.
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Sí, es súper común ver recetas donde piden testosterona libre
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por inmunoensayo directo, porque bueno, suela rápido.
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Pero las guías son lapidarias, esos kits comerciales son
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terriblemente imprecisos. Hay que abandonarlos ya.
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Sí, de acuerdo. La única forma validada es pedir
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la testosterona libre calculada. Exacto, y para eso el clínico
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tiene que pedir 3 cosas en la orden, testosterona total,
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albúmina y la famosa SHBG, la globulina fijadora de hormonas
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sexuales. Y ojo aquí porque la SHBG es la
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llave maestra, la testosterona no viaja sola en la sangre.
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Casi un 60% va fuertemente atada a esta globulina.
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Y digamos, no puede entrar a las células.
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Y la SHBG es bastante caprichosa, no sube y baja
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dependiendo de otras cosas. Sí, muchísimo.
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Por ejemplo, en un paciente con hipertiroidismo con VIH o que
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toma anticonvulsivos a largo plazo, el hígado produce
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muchísima SHBG. Entonces atrapa a toda la
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testosterona. O sea, la total te sale normal
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en el papel, pero el paciente tiene síntomas severos porque la
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libre está por los suelos. Exactamente.
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Y el escenario inverso también expande cada día en la clínica
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Metabólica. Claro, en una persona que vive
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con obesidad y resistencia a la insulina severa, la producción
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hepática de SHBG se desploma. Por eso siempre digo, el
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protocolo está incompleto si no pides un perfil lipídico
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completo y obligatoriamente la hemoglobina glicada.
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Sí, medir solo la glucosa en ayunas es ver una foto de 1
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segundo. La hemoglobina Glicada te da la
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película entera de los últimos 3 meses, te revela si hay una
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diabetes no diagnosticada, destruyendo todo el ambiente
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metabólico. Exacto, ahora llevemos todo esto
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a la cruda realidad del Consultorio, digamos que el
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médico hizo todo perfecto. O K identificó los síntomas,
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pidió las muestras temprano, calculó la libre con la SHBG,
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confirmó el hipogonadismo 2 veces.
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Todo del libro, pero. Tiene el recetario en la mano y
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se congela, no prescribe. Uff, el miedo histórico.
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Sí, durante décadas el reemplazo de testosterona ha estado
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secuestrado por el pánico. El dogma decía que darle
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testosterona a un hombre mayor era garantizarle un infarto
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fulminante o peor, encender la mecha de un cáncer de próstata.
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Y aquí es donde se pone realmente interesante la cosa,
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porque ese miedo necesitaba una prueba de fuego moderna.
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Y ahí entró el monumental estudio Travers del New England
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Journal of Madison. ¿Qué belleza de estudio?
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El diseño fue brillante porque fueron directo a buscar el
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peligro, no se anduvieron con rodeos.
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Sí, tomaron a más de 5200 hombres entre 45 y 80 años.
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Y, ojo, no eran pacientes sanos, todos tenían enfermedad
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cardiovascular preexistente o alto riesgo.
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O sea, si la testosterona de verdad tapaba arterias, como
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decían, esta población iba a explotar.
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Literal, los dividieron, a unos les dieron gel de testosterona
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transdérmica diario y a otros un placebo idéntico.
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Y lo siguieron casi 3 años. ¿Y qué pasó con los resultados
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principales? Pues acudieron a toda la
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endocrinología. Demostró ser estadísticamente no
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inferior al placebo en eventos cardiovasculares mayores, el
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famoso mais. Muerte cardiovascular, infarto,
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no fatal todo eso. Las curvas se mantuvieron
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pegadas, increíble. Pegaditas y para rematar el otro
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gran fantasma, tampoco hubo aumento estadísticamente
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significativo en cáncer de próstata de alto grado.
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O sea, el panorama macro es claro a nivel cardiovascular y
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oncológico prostático, si está bien indicada, es segura.
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Esto tira por la borda décadas de abstinencia basada en el
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pánico. Sí, pero a ver.
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Esto plantea una pregunta importante, a nivel micro, el
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diablo está en los detalles y travers sí documentó ciertas
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alertas que no podemos ignorar. ¿Claro, hubo un incremento leve
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pero real en el riesgo de arritmias, verdad?
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Específicamente fibrilación auricular.
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Así es, también notaron un ligero aumento en lesión renal
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aguda y embolia pulmonar en el Grupo de la hormona y el
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mecanismo detrás de esto nos lleva al verdadero foco rojo
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clínico de recetar andrógenos. La eritrocitosis.
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Uff, el aumento de glóbulos rojos.
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Sí, porque la testosterona exógena suprime la epsidina en
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el hígado, absorbes muchísimo hierro y al mismo tiempo
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estimula a la médula ósea. La sangre se te llena de
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glóbulos rojos y se vuelve viscosa.
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Como si fuera lodo circulando por los capilares.
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¿Y ahí es donde entra el límite critico del 54% de hematocrito,
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no? Exacto, si cruza el 54%, el
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riesgo de trombosis o embolia se dispara.
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Por eso es una contraindicación absoluta para iniciar y un
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criterio inmediato para ajustar dosis o hacer sangrías.
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Y ya está en tratamiento. Hay que estar vigilando eso con
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lupa. Y a esas contraindicaciones
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absolutas hay que sumarle el cáncer de mama masculino, cáncer
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de próstata activo no tratado, insuficiencia cardíaca
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descompensada y superimportante el deseo activo de fertilidad.
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Fundamental, ese último punto. Y a ver, hago una pausa
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estratégica aquí. Esto es lo más importante para
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lograr la inercia cero. El conocimiento teórico, por más
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brillante que sea, no sirve de nada si el paciente sigue
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sufriendo en la sala de espera, porque nosotros dudamos.
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Totalmente de acuerdo. Si el diagnóstico es correcto y
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ya desmentimos los fantasmas del infarto con la mejor evidencia,
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postergar el tratamiento es mala praxis.
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¿Prescribir exige perder el miedo, pero y esto es clave?
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Ganarle al seguimiento no es de recetar y nos vemos en un año.
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No, para nada requiere vigilancia activa.
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Y esa vigilancia empieza con un orden de prioridades.
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Claro, antes de soltar la receta, el abordaje imperativo
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es la intervención metabólica. O sea, dieta y ejercicio antes
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que nada. Sí o en conjunto, los
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metanálisis muestran que con dietas hipocalóricas y ejercicio
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que logren una pérdida de peso superior al 10%.
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La reversión del Hipogonadismo funcional es brutal.
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Claro, reduces el tejido adiposo, la aromataza deja de
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convertir la testosterona en estradiol y la hipófisis vuelve
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a mandar las señales correctas. Exacto, el cuerpo sana, el
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ambiente tóxico. Pero seamos realistas, a veces
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el cambio de estilo de vida choca contra la pared de la
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realidad del paciente o los síntomas están tan severos que
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ni siquiera se pueden levantar a hacer ejercicio.
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Ahí entra el kit de la farmacología.
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Y por suerte, hoy tenemos opciones mucho mejores que hace
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20 años. Sí, tenemos inyectables
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intramusculares de depósito, como el un decanoato de
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testosterona. Dosis de 750 a 1000 miligramos
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cada 10 a 12 semanas. Esto te borra la montaña rusa
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emocional de las inyecciones cortas.
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Así es y también están los geles transdérmicos diarios que copian
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el ritmo circadiano casi a la perfección.
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Pero y aquí quiero hacer un énfasis enorme.
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Aquí es donde muchos médicos, incluso en medicina del deporte,
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caen en la trampa de la fertilidad.
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Uy, sí, el error beatrogénico más dramático.
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Hay que grabarse a fuego que la testosterona exógena actúa como
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un anticonceptivo masculino. Al meter la hormona desde
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afuera, el eje detecta niveles altísimos y apaga todo la FCH
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calle a cero y las células de sertoly en los testículos
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detienen la espermatogénesis por completo.
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Es un balazo en el pie. Imagínate, te llega un paciente
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de 35 años algo cansado, con sobrepeso y quiere mejorar su
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líbido porque él y su pareja están inventando tener un hijo.
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Si vas y las recetas gel de testosterona, biológicamente le
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acabas de cerrar la fábrica de espermatozoides.
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Es una locura, pero pasa muchísimo.
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En pacientes que quieren preservar su fertilidad a corto
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plazo, la testosterona tradicional está.
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Prohibidísima, totalmente prohibida.
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En su lugar, hay que usar cosas que obliguen al cuerpo a
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trabajar, como la gonadotrofina coreónica humana, la HSG o
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clomifeno, o incluso formulaciones muy específicas
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como la intranasal de acción ultracorta que no suprime el
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eje. Exacto, opciones hay.
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Pero volvamos a nuestro paciente inicial de 55 años.
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Supongamos que ya tiene a su familia completa y le iniciamos
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un gel transdérmico. El monitoreo es innegociable.
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A los 3, a los 6 y a los 12 meses.
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Correcto. Sí y luego anual.
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Tienes que medir el hematocrito para que no roce ese 54%, medir
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el PC a hacer un tacto rectal anual para buscar nódulos y
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medir la testosterona total. Y también hay que manejar las
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expectativas del paciente desde el día uno.
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La testosterona no es un polvo mágico.
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¿No te va a curar el síndrome metabólico por sí sola?
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No, ni de broma, no es monoterapia para bajar de peso.
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Ni va a controlar la glucosa mágicamente en una persona que
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vive con diabetes. Tampoco es antidepresivo y en lo
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sexual, aunque te restaura la libido maravillosamente, muchas
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veces no es suficiente para la mecánica pura de la erección si
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ya hay daño endotelial. Para esos casos severos hay que
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atacar por ambos frentes, optimizas lo hormonal con
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testosterona. Y corriges la hemodinámica,
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sumando inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 como
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tadalafil. Totalmente y bueno para amarrar
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este análisis y que quien nos escucha se lleve oro puro para
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su consulta de mañana vamos a dejar viñetas muy claras.
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Primera regla, prohibido tamizar en población asintomática sólo
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si hay síntomas claros. De acuerdo, siguiente punto
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inquebrantable, el diagnóstico requiere 2 mediciones matutinas
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entre 7 y 11. En absoluto ayuno.
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Una medición en la tarde no sirve para nada.
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Tercero, la metaterapéutica es el rango medio normal, más no es
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mejor, solo te dispara el riesgo de eritrocitosis.
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Cuarto pilar, el hematocrito es tu verdadero termómetro de
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seguridad. Rebasar el 54% exige acción
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inmediata y claro vigilancia estricta del PS.
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A y el quinto, que ya vimos que genera muchísimas demandas por
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negligencia. Ni una sola gota de testosterona
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exógena, si el paciente está buscando activamente ser.
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Padre, esas son las barreras que separan la buena medicina de la
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mala praxis. Exacto.
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Y todo esto, Fíjate, nos deja en una encrucijada fascinante, si
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sabemos con total certeza fisiológica que el hipogonadismo
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funcional es profundamente reversible, ajá.
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¿Si sabemos que al inducir una pérdida de peso en una persona
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que vive con obesidad, la inflamación baja y el eje se
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reinicia, solo te dejo una pregunta para pensar, acaso
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firmar una receta de testosterona en la primera
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consulta sin intentar antes algo como un análogo de GLP uno o
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recomposición corporal, es, en el fondo, rendirnos demasiado
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rápido? Uf, esa es la pregunta del
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1000000, porque al final estamos tratando el humo.
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O realmente estamos apagando el incendio metabólico del paciente
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es el debate entre la inmediatez y la medicina integrativa.
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Reparar el ambiente en lugar de solo dar la hormona que falta.
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Una reflexión obligada para esos segundos de silencio en la
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consulta cuando tienes el recetario en la mano y el
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paciente te está mirando, ahí lo dejamos hasta el próximo
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análisis.