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Colchicina y Prevención Cardiovascular · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Tenemos una persona con enfermedad coronaria ya con su
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tratamiento de manual, Estatinas, antiagregantes todo
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en orden. Ajá, pero el riesgo residual,
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esa brasa que sigue ahí, pues nos quita el sueño y de repente
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resurge un fármaco más antiguo que la propia medicina, la
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colchicina. Así es.
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¿Y la pregunta es directa, agregar esta molécula a dosis
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bajas de verdad reduce el riesgo de otro infarto o una CV?
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O es nomás otra pastilla en el ya abarrotado cóctel.
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Diario un gesto. ¿Con más fe que evidencia, no?
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Exacto. Esa es la pregunta del 1000000 y
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es la que intenta responder un meta, análisis recién publicado
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por Ahmed y sus colegas. O K.
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Porque a ver. La idea de apagar la inflamación
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en la aterosclerosis no es nueva para nada, pero la colchicina,
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que es tan barata y accesible. ¿Podría cambiar El juego si la
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evidencia es sólida? Claro, el problema es que han
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salido tantos estudios, no unos positivos otros medio.
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Se ha generado un ruido tremendo, la.
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Misión de. Este metaanálisis es
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precisamente encontrar la señal en medio de todo ese ruido.
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Perfecto. Pues vamos a desmenuzarlo con
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lupa. Empecemos por el principio, la
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pregunta clínica claro, punto número uno.
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La pregunta es muy clara y pragmática, ajá.
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En personas con enfermedad arterial coronaria ya
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establecida, o sea en prevención secundaria o k, el añadir
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colchicina a dosis bajas al tratamiento estándar disminuye
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los eventos cardiovasculares adversos mayores, lo que
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llamamos mase. Directo al grano, ahora.
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¿El diseño de qué? Tipo de evidencia.
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¿Hablamos un estudio más del montón o algo con más peso?
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Diseño y población. Y aquí es donde se pone bueno.
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A ver. Es una revisión sistemática con
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metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, los ecas.
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O sea, la crema y nata de la. Evidencia exacto.
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Tomaron lo mejor de lo mejor y lo combinaron estadísticamente
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para tener una respuesta más poderosa.
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¿Bien y el pico de este metaanálisis, a quién estudiaron
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exactamente? O K.
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La población la P fueron adultos con enfermedad arterial
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coronaria documentada. Gente que ya tuvo un infarto,
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una angioplastia, algo así. Justo la intervención, la I fue
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colchicina, casi siempre a la dosis de 0.5 miligramos al día.
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La dosis bajita. Sí, la comparación, la C fue
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contra placebo o el tratamiento habitual.
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O K. Y el outcom o desenlace fue un
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combinado de mails que usualmente incluye muerte
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cardiovascular, infarto, ya se ven o fatales.
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Y de cuanta gente estamos hablando, porque el tamaño
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importa, sobre todo en cardio. El análisis de agmed incluyó 11
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ensayos clínicos y para que nos demos una idea de la magnitud,
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otros metaanálisis de lo mismo, como el de Olmastroni.
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¿Ajá, han llegado a juntar a más de 21000 pacientes?
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Guau. Esto es porque se nutren de
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estudios muy grandes, muy mediáticos, como el lodo, codos
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y el colcat son los pesos pesados en este campo.
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Claro. ¿Y el seguimiento no es de un
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par de meses, EH? Hablamos de seguimientos que
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promedian los 2 o 3 años. Bien, tenemos una base sólida,
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pero un meta análisis es tan bueno como los estudios que
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incluye. Y el.
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Método que usa para combinarlos. Exacto, vámonos al punto 3.
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¿Los métodos bajo la lupa cómo hicieron la chamba para evitar
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sesgos? Hicieron una búsqueda
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sistemática y exhaustiva en las bases de datos principales,
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Pubmed, Scopus, Cocrein. Lo estándar.
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Sí, y el artículo muestra el diagrama de flujo prisma, que es
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como el mapa del Tesoro. Empezaron con más de 1700
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artículos y tras un filtrado riguroso se quedaron con los 11
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que cumplían los criterios. Eso da mucha transparencia.
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O K buscaron bien. ¿Pero y la calidad de lo que
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encontraron? ¿Evaluaron el riesgo de sesgo
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porque si metes basura a la licuadora?
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Lo que sale es licuado de basura totalmente, y para eso usaron la
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herramienta estándar de oro, la cocrain Rov 2.0.
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A ver, espera un momento. Ahí siempre oímos cocrain, Rob
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2.0 y Asentimos como si supiéramos de que va.
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Cierto dominios críticos, primero la aleatorización.
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¿Fue de verdad al azar o el investigador podía influir?
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O K. Segundo, el segamiento.
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Los pacientes y los médicos sabían que estaban tomando
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porque si yo sé que te doy el fármaco activo, quizá te vigilo
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más, claro. Tercero, los datos faltantes se
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perdieron más pacientes en un grupo que en otro.
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¿Y cuarto, quién medía el resultado?
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Sabía a qué Grupo pertenecía el paciente y al final el reporte
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selectivo. Publicaron solo los resultados
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que le salieron bonitos. Es una auditoría en toda regla.
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Totalmente. Fueron los números de 11
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estudios distintos. Calcularon los risk creations
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los RR con sus intervalos de confianza del 95%.
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Y aquí viene un detalle crucial. Cual.
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Usaron un modelo de efectos aleatorios.
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¿Y de nuevo, por qué es tan importante ese detalle?
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¿Qué pasaría si usaran otro modelo?
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Nos estarían vendiendo un resultado más bonito de lo que
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es. Podrían, sí.
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El otro modelo es el de efectos fijos, que asume que todos los
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estudios miden exactamente lo mismo y cualquier diferencia es
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por azar. Es muy ingenuo, el defectos
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aleatorios es más conservador, más realista.
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Asume que cada estudio tiene su propio efecto verdadero y que
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estos varían. Es como decir, no espero que la
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receta de la abuela SEPA igual en tu casa que en la mía, pero
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en promedio el pastel es bueno. Entendido es el modelo para
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escépticos y mencionaste que midieron el relajo entre los
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estudios que encontraron. ¿Midieron la heterogeneidad con
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el famoso estadístico y cuadrado te dice qué porcentaje de la
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variabilidad se debe a diferencias reales entre
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estudios y no al azar? Y vaya que encontraron relajo.
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¿Me dejas en ascuas? Pues vamos a eso, punto cuatro,
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los resultados a lo que vinimos. ¿Funciona o no funciona la
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pinche colchicina? Para el desenlace primario
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combinado de Mace, la respuesta corta es sí, estadísticamente
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hablando. Ok el.
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Metaanálisis de Ahmed encontró una reducción del riesgo
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relativo del 34%. 34. Es una barbaridad, trae el
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relajo del que hablabas cierta. Ahí está el detalle.
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¿Cuánto de ese 34% es real y cuánto es ruido estadístico?
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¿Podríamos estar celebrando un espejismo?
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Esa es la pregunta correcta, porque la heterogeneidad para
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este desenlace fue del 73%. 73. Unicuadrado por encima del 50 ya
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es sustancial, 73 es severa. Es como decir que la
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calificación promedio de una película es cuatro estrellas,
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pero la mitad le dio 5 y la otra mitad le dio uno.
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Exacto, el promedio de cuatro no representa la experiencia de
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nadie. Está variabilidad tan alta es
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una bandera roja metodológica gigante.
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Nos dice que los estudios contaban historias muy
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diferentes. Ese 73% me parece un abismo.
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¿Significa que en algunos de estos 11 estudios la colchicina
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no funcionó o incluso pudo ser perjudicial?
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No invalida la conclusión. No la invalida, pero la matiza
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enormemente. Tienes toda la razón.
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¿Significa que no podemos aplicar ese 34% a todos por
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igual? ¿Nos obliga a preguntarnos qué
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hizo diferentes a los estudios? Correcto, el tipo de paciente,
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el seguimiento, el tratamiento de base, la historia es mucho
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más complicada, por eso hay que desglosar el maíz.
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A ver, desglosemos dónde estuvo el gol, si es que lo hubo.
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El beneficio parece concentrarse en 2 áreas, primero en la
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reducción de infartos de miocardio con una RR de 0.82.
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O KY lo. Interesante aquí es que la
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heterogeneidad para este desenlace fue del 0%.
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Cero, o sea, todos los estudios apuntaban para el mismo lado.
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Consistentemente, el segundo gol fue en la necesidad de
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revascularización coronaria, un RR de cero 71.
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Aunque ahí la heterogeneidad. Volvió a subir al 59%.
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O K menos infartos y menos cateterismos.
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¿Eso es clínicamente relevante, pero qué pasó con los otros
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componentes a CB inmortalidad? Ahí es.
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Donde la cosa cambia para a. CB el RR fue de cero 73.
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Pero el intervalo cruzó el uno, no fue significativo.
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O KY ahora viene lo más importante y esto es clave, no
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hubo ninguna reducción ni en la mortalidad cardiovascular ni en
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la mortalidad por todas las causas.
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Nada. Nada.
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Los RR fueron de cero 93 y uno punto.
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Cero uno prácticamente planos. O sea, previene infartos, pero
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no Evita que la gente se muera, eso cambia por completo la
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conversación en el consultorio. Totalmente.
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El argumento no es vivirás más, sino es menos probable que pases
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por el trauma de otro infarto. ¿Cómo se navega eso con un
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paciente? Es una conversación muy
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distinta, es pasar de vender años de vida a vender calidad de
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vida. O evitar eventos y además hay
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que poner en la balanza los efectos adversos.
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Porque la colchicina tiene fama. De mandar a la gente al baño
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para ser claros. ¿Exacto, qué encontraron al
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respecto? Los eventos gastrointestinales,
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sobre todo diarrea, fueron numéricamente más altos en el
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Grupo de Colchicina o K sin embargo, en el análisis
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combinado la diferencia no alcanzó la significancia
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estadística. Interesante.
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Lo mismo para otros efectos como mialgias, cáncer o alopecia.
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Donde sí hubo una tendencia fue en la tasa de descontinuación
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del tratamiento, que fue mayor con colchicina, pero de nuevo
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sin ser estadísticamente significativa.
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Parece que la tolerabilidad es muy individual, una especie de
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prueba y error. Tal cual muy bien, creo que
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tenemos el panorama, pongamos todo en la balanza.
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Punto 5. ¿Fortalezas y limitaciones qué
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hizo bien este metaanálisis y donde cojea?
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La fortaleza principal es obvia, sintetiza toda la evidencia de
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ecas disponible. Dándonos un poder estadístico
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que ningún estudio individual podría tener, es la foto más
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actualizada. ¿Y las limitaciones?
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¿Porque además del 73% de heterogeneidad que ya es el
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elefante en la habitación, hay algo más?
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Sí. La heterogeneidad es la
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principal, sin duda, pero hay otras.
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Por ejemplo, la definición exacta de Mase puede variar un
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poco entre los estudios. Eso Añade ruido y una muy
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importante. La mayoría de estos ensayos
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excluyeron a personas con enfermedad renal o hepática
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avanzada, con lo cual no podemos generalizar a esas poblaciones.
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Exacto, que son precisamente pacientes de muy.
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Alto riesgo. Sobre el financiamiento, los
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estudios individuales tienen varias fuentes, pero el
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metaanálisis como tal no reporta un conflicto de interés.
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Entendido una herramienta poderosa pero con un margen de
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error importante y que no aplica para todos, ajá.
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Bueno, con toda esta evidencia, por muy ruidosa que sea, hay que
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tomar decisiones para que esto no se quede en parálisis por
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análisis, en inercia terapéutica, por eso inercia
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cero, vámonos al punto 6. ¿La aplicación clínica con estos
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datos, qué Harías mañana en el Consultorio?
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Banana, si tengo a una persona con enfermedad coronaria crónica
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que ya está optimizada con su aspirina, su estatina de alta
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intensidad, su ieca. El tratamiento del libro.
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Y a pesar de eso, tuvo un evento reciente.
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O tiene marcadores de inflamación persistente, como un
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HSCRP por encima de 2, definitivamente pondría sobre la
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mesa la opción de añadir colchicina 0.5 miligramos al
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día. ¿Pero no te preocupa un poco la
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falta de beneficio en mortalidad?
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No estamos agregando una pastilla con sus costos y
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potenciales efectos adversos para un beneficio que quizá no
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es lo que más le importa al paciente, que es vivir más.
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Es una objeción totalmente válida y es el centro de la
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discusión. Mi racional es que la
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aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria.
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La colchicina inhibe una vía clave, el inflamasoma NL.
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RP 3. O K no.
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Es un efecto de todo o nada, pero modula esa inflamación
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crónica que causa el riesgo residual y al reducir infartos y
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revascularizaciones, aunque no impacten la mortalidad global en
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3 años. Ajá.
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Si está reduciendo eventos que implican hospitalizaciones,
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procedimientos y un deterioro en la calidad de vida.
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Exactamente. No es un jonron, es más bien una
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base por bolas, no te gana el partido pero te mantiene en El
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juego. Me gusta la analogía, entonces
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para ser superclaros en quién sí y en quién no, sí.
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¿La consideraría en la persona con enfermedad coronaria estable
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o postinfarto ya pasados los primeros días?
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Ajá. Que no tenga insuficiencia renal
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importante, digamos un filtrado arriba de 50 o 60 sin enfermedad
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hepática severa y crucialmente que no esté tomando inhibidores
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potentes del zip 3 a cuatro como la claritromicina.
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O K es un extra para ese paciente de alto riesgo ya
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optimizado. Y en quién no, rotundamente.
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No, rotundamente no la usaría en prevención primaria.
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La evidencia ahí, según una revisión cocrain, es de muy baja
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certeza y no lo justifica. Entendido.
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Tampoco en pacientes con falla renal o hepática severa o con
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intolerancia gastrointestinal. Conocida es como ponerle
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nitrógeno a un coche de calle. Si no tienes el motor preparado,
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vas a causar más problemas de los que resuelves.
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Perfecto. El perfil del paciente ideal
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queda muy claro y con esto llegamos al final punto 7, el
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cierre para llevarnos a la práctica.
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¿Cuál sería el mensaje final? Y tu nivel de confianza se los
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dejo en puntos clave. El mensaje final para la
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práctica sería a ver. En prevención secundaria y solo
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ahí la colchicina a 0.5 al día es una opción válida para
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reducir eventos isquémicos no fatales, sobre todo infartos y
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revascularización. O K el.
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Principal efecto adverso es la diarrea.
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Hay que. Advertirlo suele ser leve y
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transitoria, pero es la causa número uno de abandono y siempre
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revisar interacciones. Clave.
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No reduce la mortalidad, la conversación debe ser honesta,
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enfocada en reducir la probabilidad de otro susto, no
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en vivir más, manejar expectativas.
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Ajá, y lo repito por tercera vez, no usar en prevención
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primaria. La evidencia ahí es paupérrima,
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clarísimo y tu nivel de confianza.
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Dicho todo esto, mi nivel de confianza en las recomendación
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es moderado. Moderado.
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Sí, la señal de beneficio en eventos no fatales es
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consistente, pero la altísima heterogeneidad, la falta de
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impacto en mortalidad y ese ligero aumento numérico de
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muertes no cardiovasculares que se ha visto en algunos estudios
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me impiden darle un alto con total tranquilidad.
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Un fármaco de 3500 años que sigue generando debate la
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historia de la medicina. ¿La pregunta que queda flotando
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es si la inflamación es el blanco correcto, es la
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colchicina la bala de plata que esperábamos o es apenas el
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primer intento con una escopeta recortada que tiene muchísima
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dispersión? Quizás no se trata de apagar la
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inflamación en todos, sino de encontrar a ese subgrupo de
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pacientes cuyo motor inflamatorio está realmente
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sobrecalentado. Ahí es donde probablemente esté
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el futuro de esta vieja molécula.