Latest / Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo / Nódulos Tiroideos (Nature 2024)

Transcript

Nódulos Tiroideos (Nature 2024) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

0:00
¿La pregunta del 1000000 en la consulta, qué hacemos con un
0:03
nódulo tiroideo? Uf, el.
0:05
Pan de cada día. Totalmente, porque es que
0:07
aparecen por todos lados. Las fuentes que revisamos
0:10
mencionan que casi una de cada cuatro personas tiene uno
0:13
palpable y si hacemos ecografías, la cifra se dispara
0:16
a más de la mitad. Así es.
0:18
El verdadero reto aquí es que la gran mayoría, más del 90%, son
0:22
más benignos que un pan con mantequilla, pero claro, tenemos
0:25
que encontrar a ese pequeño porcentaje que sí podría ser un
0:28
problema. ¿Y hacerlo sin volvernos locos,
0:30
no? Exacto, sin pedir estudios y
0:32
cirugías a diestra y siniestra. Justo y ese es el cambio de
0:36
paradigma fundamental de la última década.
0:39
Pasamos de una mentalidad casi de nódulo visto nódulo que se
0:43
opera. ¿Que era la norma antes?
0:44
Era la norma y ahora estamos en un protocolo mucho más fino,
0:48
personalizado y basado en el riesgo real.
0:52
El objetivo, hoy, digamos, es doble.
0:54
A ver. Por un lado, identificar con
0:56
precisión los poquísimos casos que de verdad necesitan un
1:00
tratamiento agresivo y por el otro, que es igual de importante
1:04
proteger a la inmensa mayoría del sobrediagnóstico, el
1:07
sobretratamiento y pues toda la carga económica y emocional que
1:11
eso implica. Totalmente bueno, empecemos por
1:14
el principio, que a veces es lo más complicado.
1:17
¿A quién le buscamos activamente estos nódulos?
1:20
¿Buena pregunta porque la recomendación del US Preventive
1:24
Services Stack Force es clarísima, no hacer screening de
1:27
cáncer de tiroides en la población general que no tiene
1:30
síntomas y esto pues de entrada suena súper contra intuitivo,
1:35
no? ¿Lo es?
1:37
Sobre todo cuando lees en los estudios que hasta el 51% de las
1:40
personas diagnosticadas con cáncer de tiroides estaban
1:43
completamente asintomáticas. Uno se pregunta.
1:46
¿Por qué no buscarlo si sabemos que están ahí?
1:48
Es una excelente pregunta porque choca con nuestro instinto de
1:52
buscar para prevenir, pero la lógica detrás de esa
1:56
recomendación es la verdad aplastante.
2:00
O K. Si le hiciéramos una ecografía a
2:02
todo el mundo, destapariamos una epidemia de cánceres papilares
2:06
pequeños de muy bajo riesgo, o sea.
2:09
Tumores tan indolentes que en la mayoría de los casos la persona
2:13
se habría muerto de vieja con su cáncer, pero no por su cáncer.
2:17
Claro y al encontrarlos, desatamos una cascada de
2:20
intervenciones, la biopsia, la ansiedad de la espera, la
2:24
cirugía con todos sus riesgos, hipotiroidismo de por vida,
2:28
hipoparatiroidismo la lesión del nervio laríngeo recurrente.
2:31
¿Que no son poca cosa? Para nada.
2:34
Esos riesgos superan por mucho el beneficio de encontrar algo
2:38
que era mejor dejar en paz. Es el ejemplo perfecto de usar
2:41
una bazuca para matar una mosca. Claro, y terminas curando una
2:45
enfermedad que nunca iba a matar a la persona, pero la dejas con
2:48
secuelas de por vida, por el tratamiento.
2:51
Exactamente ahora hay excepciones que se mencionan,
2:54
historia de radiación en el cuello durante la infancia,
2:57
síndromes genéticos como el mendos o un historial familiar
3:01
muy cargado. Sí, los grupos de alto riesgo.
3:04
Pero incluso en ellos. Las guías no son tan entusiastas
3:07
con el ultrasonido de rutina. Así es la evidencia para un
3:11
programa de screening informal. Incluso en estos grupos es
3:14
sorprendentemente floja. Un buen punto medio en estas
3:17
personas puede ser una palpación de cuello cuidadosa y periódica.
3:21
O K tiene sentido. La idea es no salir a cazar
3:24
hallazgos incidentales. Pero una vez que hay una
3:27
sospecha clínica real, un nódulo palpable, síntomas compresivos o
3:31
un hallazgo incidental en otro estudio, ahí sí.
3:34
Ahí cambia la cosa. De alta resolución.
3:36
¿Perfecto, entonces ya tenemos la indicación, se hace la
3:40
ecografía, qué estamos buscando? ¿Cuáles son esas banderas rojas
3:45
que nos hacen prender las alarmas?
3:47
Buscamos un conjunto de características que nos hablan
3:50
de mayor probabilidad de malignidad.
3:53
Que el nódulo sea marcadamente hipocoito, o sea más oscuro que
3:57
el tejido de alrededor, o k que sea sólido en lugar de quístico,
4:01
que tenga márgenes irregulares o espiculados, como si tuviera
4:05
piquitos, la famosa morfología de más alto que ancho y la
4:11
presencia de microcalcificaciones.
4:13
Y los ganglios, me imagino. Por supuesto.
4:15
Ver ganglios linfáticos sospechosos en el cuello es otra
4:19
bandera roja muy, muy importante.
4:21
El problema, y creo que todos lo hemos vivido, es que la
4:25
interpretación de esas imágenes puede ser muy subjetiva.
4:28
Pisar esto surgieron los famosos tirats que sinceramente a veces
4:33
parece una sopa de letras, está el de la ata, el eutiratz, el
4:37
Ketiraz, una locura. Para el clínico, que no es
4:40
endocrinólogo, puede ser paralizante.
4:43
¿Realmente importa cuál se usa? El principio es el mismo, crear
4:47
un lenguaje común, pero no todos son iguales.
4:51
Un metanálisis reciente que se menciona en las fuentes mostró
4:54
que el a CR Tirads, el del American College of Radiology,
4:58
parece tener el mejor rendimiento diagnóstico.
5:00
¿Y por qué qué lo hace diferente?
5:03
Su enfoque es un poco distinto y en mi opinión, más inteligente,
5:08
en lugar de forzar al radiólogo a encasillar el nódulo en un
5:11
patrón. Le asigna puntos a 5
5:14
características, ecográficas clave, composición ecogenicidad,
5:19
forma, márgenes y focos ecogénicos.
5:22
Ah, ya veo, entonces es cómo pasar de un sistema de patrones
5:26
que es más subjetivo a un sistema de puntos mucho más
5:29
objetivo y. Reproducible sobre todo.
5:32
¿Eso reproducible, eso tiene que reducir la variabilidad entre el
5:36
radiólogo, que lo ve el lunes por la mañana y el que lo ve el
5:39
viernes por la tarde, no? Exacto.
5:42
La suma de esos puntos te da una categoría de riesgo del TR uno,
5:46
que es benigno, al TR 5, que es altamente sospechoso.
5:50
¿Y lo más importante? Lo más importante es que te da
5:53
una recomendación clara de si hay que biopsiar o no y a partir
5:56
de qué tamaño del Nódulo. A ver un ejemplo.
5:59
Por ejemplo, un nódulo TR 5. Se biopsia sí mide más de 1 cm,
6:04
pero un TR 3 que es de bajo riesgo solo se biopsia sí mide
6:08
más de 2.5 cm. Esto Evita un montón de biopsias
6:12
innecesarias. Perfecto, ya tenemos la imagen
6:15
estratificada. Pasemos al laboratorio.
6:18
¿Qué pedimos de cajón? ¿Una TSH, cierto?
6:22
Siempre es el primer paso, si la TSH está suprimida, nos cambia
6:26
todo el panorama. ¿Por qué?
6:29
Porque sugiere que el nódulo podría ser hiperfuncionante un
6:32
nódulo caliente y la probabilidad de que eso sea
6:35
maligno es bajísima entre el uno y el 4%.
6:38
¿Y ahí qué sigue? El siguiente paso es un
6:41
gamagramotiloideo para confirmarlo y en la mayoría de
6:44
los casos se acabó la pesquisa de cáncer o K.
6:47
¿Pero qué pasa en el 90% de los casos donde la TSH es normal o
6:51
alta? Ahí entra el debate de la
6:54
calcitonina Sérica. Uf, el eterno debate.
6:57
Es el marcador para el cáncer medular de tiroides.
7:00
Las fuentes parecen divididas. Se la pido a todo el mundo con
7:03
un nódulo o estoy quemando pólvora en infiernitos.
7:06
Es un debate buenísimo y no resuelto.
7:10
Por un lado, la calcitonina es el marcador más sensible que
7:14
tenemos para el cáncer medular. Un valor basal por encima de 100
7:17
picogramos por mililitro es prácticamente diagnóstico.
7:21
Suena muy útil. Lo es, pero el problema es que
7:24
el cáncer medular es muy raro, representa menos del 2% de los
7:29
cánceres de tiroides y el screening universal no ha
7:32
demostrado ser costo efectivo. ¿Entonces, cuál sería una
7:35
estrategia práctica? Una que varios expertos apoyan
7:38
es considerarla en nódulos con una citología indeterminada,
7:41
porque ni la ecografía ni la biopsia por aspiración son
7:44
particularmente buenas para pescar este tipo de tumor.
7:47
Y eso nos deja en la puerta de la biopsia, la abad y su Biblia,
7:51
el sistema de Tesda. Exacto.
7:53
Que va de la categoría I, que es no diagnóstica a la a 6, que es
7:58
maligno, pero el verdadero dolor de cabeza.
8:01
El meollo del asunto está en la zona gris.
8:04
Bethesda 3 y cuatro. Bethesda 3 atipia de significado
8:07
incierto, y bethesda cuatro neoplasia folicular.
8:11
Aquí el riesgo de malignidad es del 22 y 30% respectivamente.
8:15
Es un quizás en mayúsculas que nos deja a todos, médicos y
8:19
pacientes, en un limbo horrible. Es el limbo diagnóstico por
8:23
excelencia. Y es que históricamente, la gran
8:27
mayoría de estas personas terminaban en una cirugía
8:29
diagnóstica, una hemitiroidectomía.
8:32
Con todo lo que eso implica. Exacto, lo que significaba, si
8:36
le das la vuelta a las cifras, que un 70 a 80% se operaban para
8:40
que al final el patólogo les dijera, felicidades, su nódulo
8:43
era benigno. Imagínate.
8:46
Una cirugía para nada. Justo allí es donde la biología
8:49
molecular ha venido a cambiar por completo las reglas del
8:51
juego. Aquí es donde para mí la cosa se
8:54
pone fascinante. Durante años estuvimos atrapados
8:57
en ese limbo y de repente la genómica nos ofrece una puerta
9:01
de salida. Hablemos de esas pruebas
9:03
moleculares. Claro.
9:05
¿Las 2 más conocidas que se mencionan son tyres, B Three y
9:10
afirma GSC, cómo funcionan? ¿Y cuál es su principal
9:15
utilidad? Su mayor poder en estos nódulos
9:18
indeterminados bethesda 3 y cuatro es su altísimo valor
9:22
predictivo negativo, que ronda al 97%.
9:26
Dicho en español. Dicho en español, si la prueba
9:29
sale negativa, es muy, muy poco probable que ese nódulo sea
9:33
maligno. Te permito con un alto grado de
9:35
confianza decirle a la persona podemos vigilar esto de forma
9:39
segura y evitar una cirugía que muy probablemente no necesitas.
9:43
Eso suena casi definitivo, una bala de plata, pero en la
9:47
práctica me imagino que no es tan sencillo.
9:50
Para nada. ¿Qué tan difícil es convencer a
9:52
una persona que tiene un reporte que dice atipia o neoplasia
9:56
folicular de que no necesita operarse?
10:00
La palabra neoplasia asusta y mucho.
10:03
Ese es el punto clave. Y aquí las fuentes revelan algo
10:06
paradójico y fundamental. Un estudio reciente en Estados
10:10
Unidos mostró que, a pesar de un aumento masivo en el uso de
10:14
estas pruebas moleculares, las tasas de tiroidectomía no
10:18
bajaron. ¿En serio, cómo es posible?
10:22
Nos dice que la tecnología por sí sola no es suficiente para
10:25
cambiar la práctica y aquí es donde para realmente superar esa
10:29
inercia clínica. Para lograr la inercia cero en
10:32
el manejo, la clave no es solo pedir la prueba.
10:36
¿Entonces, cuáles? Es saber integrar el resultado
10:39
molecular con los hallazgos clínicos y, sobre todo, con la
10:42
estratificación de riesgo por ultrasonido.
10:45
A ver, desmenuza eso me estás diciendo que podría tener una
10:48
prueba molecular de bajo riesgo, pero si el ultrasonido se ve
10:52
horrible, igual debería considerar la cirugía.
10:55
Exactamente un nódulo que en la ecografía es un TR 5.
11:00
Con todas las características de sospecha, pero que tiene una
11:03
citología betexta 3 y una prueba molecular de bajo riesgo, sigue
11:08
siendo un nódulo de alto riesgo global.
11:10
Entiendo. La prueba molecular te baja la
11:12
probabilidad de cáncer, pero no la lleva a cero.
11:16
En ese escenario, una discusión sobre una lobectomía diagnóstica
11:19
sigue siendo muy razonable. La prueba no reemplaza al juicio
11:23
clínico. Lo complementa.
11:25
O K esto es crucial. Aterricemos en escenarios
11:28
prácticos del día a día. Vamos a ello.
11:30
El más común, por suerte nódulo que por ecografía es de bajo
11:34
riesgo o que la b a, e a F reporta como benigno un bethesda
11:38
2. Esto es el 90% de la gente.
11:41
¿Qué hacemos aquí? El mensaje es calma Bajarle 2
11:45
rayitas a la intensidad, el seguimiento con ultrasonido se
11:48
puede espaciar a 3 o 5 años. No hay necesidad de esa
11:52
ecografía anual que genera tanta ansiedad.
11:55
¿Y en gente mayor? De hecho, si la persona tiene
11:57
más de 65 años y el nódulo ha estado estable, se puede incluso
12:01
considerar suspender el seguimiento y.
12:04
El mito de la levotiroxina, por favor.
12:07
Un mito que se resiste a morir. No hay que darle butiroxina para
12:10
tratar de achicar el nódulo, simplemente no funciona y tiene
12:15
riesgos, sobretodo en adultos mayores.
12:17
Importante y me surge una duda o k el nódulo es benigno, le
12:22
decimos a la persona, nos vemos en 3 años.
12:24
Pero se va a casa pensando, tengo una bola en el cuello.
12:27
¿Cómo manejamos esa ansiedad? ¿El nodale related encitary?
12:31
Esa es la parte del arte de la medicina, la educación es
12:34
fundamental usar analogías. ¿Cómo cuáles?
12:38
Explicarles que tener un nódulo tiroideo es tan común como tener
12:42
canas o arrugas, que la gran mayoría son como lunares en la
12:45
piel, simplemente están ahí, darles la seguridad de que
12:49
sabemos cuáles son los datos de alarma.
12:51
Y que el plan de seguimiento está diseñado para detectar
12:54
cualquier cambio. Perfecto escenario 2, nódulo
12:59
benigno, pero grande y sintomático.
13:02
Causa compresión, dificultad para tragar o es un problema
13:06
estético. Antes la única respuesta era
13:09
cirugía, ya no para nódulos que son predominantemente sólidos,
13:14
únicos y grandes. Las terapias de ablación
13:17
térmica, como la radiofrecuencia o las microondas, son una
13:21
alternativa excelente. Explíquenos un poco más son.
13:25
Procedimientos mínimamente invasivos guiados por
13:28
ultrasonido que básicamente queman el nódulo por dentro,
13:32
reduciendo su tamaño en un 50 a 80%.
13:36
¿Y las ventajas? Son más seguras que la cirugía,
13:39
evitan la cicatriz y, lo más importante, preservan la función
13:43
tiroidea. Evitando el hipotiroidismo
13:45
posquirúrgico. Esto cambia El juego para mucha
13:48
gente. La cirugía, preferiblemente una
13:51
lobectomía y no una tiroidectomía total, se reserva
13:55
para bocios multinodulares muy grandes o si hay sospecha de
13:58
malignidad muy bien. Y vamos al escenario 3, el que
14:02
nos quite el sueño, nódulo sospechoso o maligno por
14:06
biopsia, un bethesda B o 6. Aquí viene el otro gran cambio
14:10
de paradigma, la vigilancia activa.
14:12
Sí. Suena a no hacer nada.
14:15
¿Cómo le explicamos a la persona que esta es una estrategia
14:18
segura y proactiva y no que la estamos abandonando a su suerte
14:22
ese? Es el desafío, la palabra cáncer
14:25
activa un interruptor de pánico, pero la evidencia liderada por
14:29
el estudio pionero del hospital Kuman Japón.
14:32
Es muy robusta. ¿Qué dice esa evidencia?
14:35
Para cánceres papilares de bajo riesgo, definidos como tumores
14:38
de menos de 10 a 15 mm, confinados a la tiroides y sin
14:42
datos de agresividad, la vigilancia activa es una opción
14:46
segura y validada. O sea, que no crecen.
14:48
Ese estudio mostró que más del 70% de estos microcarcinomas
14:52
simplemente no crecen, se quedan quietos y el riesgo de que
14:56
desarrollen metástasis a ganglios a 10 años es bajísimo,
14:59
alrededor del 4%. Me encanta la analogía que usan
15:03
en las fuentes. Es como tener un bonsái en el
15:05
jardín, no lo talas sólo porque es un árbol, lo vigilas te
15:09
aseguras de que no crezca de forma descontrolada y ya es
15:12
exactamente eso. Obviamente la vigilancia activa
15:15
no es para todos. ¿Quiénes no son candidatos?
15:18
Se excluyen tumores con variantes histológicas
15:21
agresivas, aquellos que están en localizaciones de riesgo pegados
15:25
a la tráquea o al nervio laríngeo recurrente, o si ya hay
15:28
metástasis evidentes y muy importante.
15:31
Requiere una persona informada y comprometida.
15:34
Claro, la decisión compartida fundamental.
15:38
Pero para el candidato ideal Evita los riesgos de la cirugía
15:42
sin comprometer el pronóstico oncológico.
15:45
Y para los que sí necesitan cirugía, la tendencia es la
15:48
misma. Ser conservadores menos es más
15:51
otra vez. Una lobectomía suficiente para
15:54
la mayoría de los cánceres diferenciados de uno a 4 cm.
15:58
Preservando la función tiroidea en casi la mitad de las
16:00
personas. ¿Entonces, si tuviéramos que
16:03
resumir los grandes mensajes, los cambios de mentalidad para
16:06
la práctica diaria, cuáles serían?
16:09
¿El primero y quizá el más importante, no?
16:12
Al screening indiscriminado en Asintomáticos, la ecografía es
16:16
el primer paso, sólo si hay una sospecha clínica real.
16:20
Estandarizar la evaluación ecográfica usar un sistema como
16:23
el a CR Tirades nos obliga a todos a hablar el mismo idioma.
16:27
En los nódulos indeterminados, los BTS a 3 y cuatro, las
16:32
pruebas moleculares son una herramienta potentísima para
16:35
evitar cirugías, pero su resultado siempre debe
16:38
integrarse con la clínica y la ecografía.
16:40
¿No son una respuesta mágica, entonces?
16:43
La vigilancia activa es una opción segura y a Menudo
16:46
preferible para muchos cánceres papilares de bajo riesgo.
16:49
Tenemos que sentirnos cómodos ofreciéndola menos es en muchos
16:54
casos mucho más. Y quinto, diría yo.
16:57
El objetivo principal es preservar la función tiroidea,
17:01
siempre que se pueda preferir técnicas mínimamente invasivas o
17:04
cirugías conservadoras como la lobectomía.
17:07
Totalmente, la tiroidectomía total ya no es el estándar para
17:11
la mayoría. Es un cambio de 180° en el
17:14
enfoque pasamos de una estrategia de máxima agresión a
17:17
una de mínima intervención efectiva.
17:20
Y para cerrar, una reflexión que creo que va más allá de la
17:23
tiroides. Hemos afinado nuestras
17:25
herramientas para detectar y clasificar nódulos con una
17:28
precisión increíble. La siguiente frontera ya no es
17:31
solo diagnosticar el cáncer. Sino.
17:34
Sino ser capaces de predecir su comportamiento biológico
17:37
sabiendo que la gran mayoría de estos tumores son increíblemente
17:40
indolentes. ¿El verdadero desafío, creo yo,
17:43
es cómo podemos empezar a cambiar la conversación?
17:46
¿Cambiarla? Cómo pasar de un simple tengo
17:49
cáncer a una pregunta mucho más matizada.
17:52
¿Qué riesgo real representa este hallazgo para mi vida?
17:56
Eso redefine por completo el desafío que tenemos por delante.