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Prolactinoma (Lancet 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Bienvenidos a este nuevo análisis a fondo.
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Hoy tenemos una misión, este bastante ambiciosa.
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Vamos a desmenuzar una revisión médica exhaustiva de este año
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del 2025 que se publicó en la revista The Lancet davidtisen
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the Endocrinology y el tema central son los prolactinomas.
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¿Hola, qué tal? Sí, y Fíjate que es un tema que
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a simple vista podría sonar a clase de endocrinología básica,
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pero lo que revela esta publicación es fascinante.
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Totalmente. Porque estamos hablando de los
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tumores hipofisarios funcionales más comunes.
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Y lo que más me llamó la atención, y creo que por ahí
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podemos empezar, es que el manejo de estos tumores está
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sufriendo un cambio de paradigma, o sea, un giro
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monumental. Exacto, durante décadas la
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receta era, casi digamos, un reflejo condicionado.
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Veías un prolactinoma y automáticamente recetabas
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pastillas de por vida. Ajá, el clásico tómate esto y
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nos vemos en un año. Sí, sí, sí, pero eso ya quedó
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atrás. Hoy estamos viendo un movimiento
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muy fuerte hacia cirugías súper precisas y un manejo
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multidisciplinario verdaderamente personalizado,
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especialmente en lo que hoy llamamos centros de excelencia
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hipoficiaria. Y para que quienes nos escuchan
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entiendan cómo curar o cómo abordar este problema.
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Creo que primero hay que entender cómo se presenta, no
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porque no es igual para todos. O sea, el tumor parece tener,
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digamos, una personalidad completamente distinta
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dependiendo de quien sea el paciente.
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Totalmente. La brecha entre sexos es abismal
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aquí empecemos por lo básico, un prolactinoma es, en términos
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sencillos, un adenoma, un tumor benigno en la hipófisis que
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secreta prolactina en exceso y este exceso de hormona frena en
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seco el sistema reproductivo. Claro, secuestra el eje hormonal
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por completo. Así es ahora, si vemos la
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estadística en pacientes de 20 a 50 años, estos tumores son unas
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10 veces más comunes en las mujeres.
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Guau 10 veces es una diferencia brutal.
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¿Es altísima, pero y aquí viene lo interesante?
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En las mujeres suelen presentarse como microadenomas,
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o sea, tumores de menos de 10 mm.
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Muy pequeñitos. Pequeñito, sí, pero generan
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síntomas reproductivos imposibles de ignorar.
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Hablamos de oligomenorrea, que son periodos menstruales
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irregulares, amenorrea, infertilidad y galactorrea.
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O sea, el cuerpo enciende todas las alarmas muy rápido.
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Exacto, el impacto fisiológico es tan evidente que obliga a la
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paciente a buscar atención médica de forma temprana, lo
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cual, irónicamente, actúa como un factor protector.
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Pero a ver cuando cruzamos la calle y miramos a los hombres,
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la historia es francamente oscura.
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Según la revisión, en los hombres no solemos ver
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microadenomas, sino macroadenomas, que son mucho más
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grandes, invasivos y digamos, agresivos.
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Así es, son lesiones masivas. Y los síntomas iniciales son,
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pues, súper sutiles, no hipogonadismo, pérdida de
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libido, disfunción eréctil. Cosas que fácilmente se
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atribuyen al estrés o a la edad. Y esto me lleva a una pregunta
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que te quiero plantear. Dime.
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¿Viendo que se descubren muchas veces cuando el tumor ya es tan
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enorme que causa pérdida del campo visual, esto es porque la
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biología del tumor en los hombres es intrínsecamente más
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agresiva o simplemente es negligencia social?
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Y los hombres ignoran síntomas como la baja libido durante 5
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años hasta que literalmente empiezan a perder la vista.
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Es una excelente pregunta y mira el componente sociocultural de
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no ir al médico por estigma. Siempre suma a complejidad,
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claro, pero la evidencia genética y molecular reciente
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nos dice que no es sólo eso. O sea, si hay una diferencia
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biológica real. Sí, la hay.
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Histopatologicamente, los prolactinomas en hombres exhiben
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marcadores de proliferación celular mucho más altos.
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Son tumores que crecen más rápido y muestran mayor
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resistencia a las terapias convencionales.
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Son biológicamente más hostiles. Qué locura, o sea, el tejido en
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sí mismo es más agresivo desde el día uno y bueno, con
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presentaciones clínicas tan variadas y a veces tan
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engañosas. Llegar al diagnóstico correcto
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me imagino que es un campo minado, especialmente porque los
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laboratorios este nos pueden mentir en la cara.
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Ay totalmente las pruebas de laboratorio aquí requieren un
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nivel de escepticismo saludable. Ver prolactina alta en sangre no
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significa automáticamente que haya un prolactinoma.
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Y aquí entramos al famoso efecto dayou el stock effect.
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Exactamente. Hay que imaginar la anatomía.
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El tallo hipofisario es como un puente físico entre el
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hipotálamo y la hipófisis ajá. Y por ese puente el Hipotálamo
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manda dopamina constantemente hacia abajo y la dopamina es el
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freno natural de la prolactina. Mantiene a las células
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controladas. Entonces, si hay otra cosa ahí
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no sé otro tipo de tumor que no produce hormonas, pero que
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comprime ese puente. Físicamente se bloquea el paso
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de la dopamina. Tal cual un embotellamiento
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mecánico. Y como no hay freno, la
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prolactina sube sola. Sube, pero de forma leve,
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generalmente a menos de 100 microgramos por litro.
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El peligro clínico aquí es que un médico inexperto vea ese
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número, asuma que es un microprolactinoma y recete
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medicamento. Perdiendo tiempo valioso
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mientras el tumor original sigue creciendo.
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Exacto. Es un error de diagnóstico
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clásico. Eso es un falso positivo, por
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así decirlo, pero lo que me parece realmente de terror es la
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trampa inversa, el temido efecto gancho o juke effect.
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Uy, sí, el efecto gancho es la pesadilla de cualquier
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neuroendocrinólogo para la. ¿Audiencia, imaginen esto,
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tienes una resonancia magnética que muestra un tumor gigante, un
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monstruo de tumor? Pero el laboratorio te manda los
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resultados de prolactina y dice que los niveles están normales o
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apenas elevados. Y la analogía que se me ocurre
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para entender esto es una autopista tan pero tan colapsada
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de tráfico, que el sistema de monitoreo de la ciudad
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simplemente se apaga, se sobrecarga y por defecto reporta
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que hay flujo normal. Es una analogía perfecta a nivel
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bioquímico. Lo que ocurre en el ensayo de
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laboratorio es que usan 2 anticuerpos para medir la
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prolactina. Uno que la atrapa y otro que
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emite la señal. Tienen que formar una especie de
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sándwich con la molécula de prolactina en medio.
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Ajá, el sándwich molecular. Pero cuando tienes un tumor
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gigante, secretando millones de moléculas de prolactina al mismo
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tiempo saturan ambos anticuerpos por separado.
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¿Se abruma el sistema? Exacto, nunca se forma el
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sándwich y si no hay sándwich, la máquina no registra señal, te
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da un resultado falsamente normal.
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Y las consecuencias de eso pueden ser catastróficas.
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O sea, el cirujano ve el tumor, ve la prolactina normal y dice,
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bueno, hay que abrir el cráneo y operar de urgencia.
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Cuando en realidad la solución diagnóstica es super simple.
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Pedirle al laboratorio que haga una dilución uno a 100.
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Así es diluyes la muestra 100 veces descongestionas la
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autopista y de repente, esos niveles que parecían normales te
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revelan la verdadera monstruosidad de la situación.
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Descubres que no era un tumor no funcional, sino un macro adenoma
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productor de prolactina que se puede tratar con pastillas.
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Y eso nos salva de una cirugía craneal innecesaria, lo cual nos
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lleva directo al tratamiento una vez que esquivamos estas
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trampas. Y confirmamos que sí es un
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prolactinoma. Durante décadas, la primera
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línea de defensa ha sido una sola molécula, los agonistas
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dopaminérgicos. La estrella aquí es la
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cabergolina. ¿Que básicamente hackea el
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sistema para encoger el tumor, no?
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Exactamente, funciona imitando a la dopamina, se une a los
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receptores en las células del tumor y no sólo detiene la
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producción de prolactina, sino que induce una reducción del
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tamaño de la adenoma en al menos 130% y a veces mucho más.
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Con dosis bajísimas. Además, hablamos de 0.5 a un
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miligramo a la semana. Sí, es una terapia primaria
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increíblemente efectiva. Restaura la función gonadal y
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normaliza la prolactina rápidamente.
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Pero y aquí hay un gran pero que me tiene fascilado y a la vez
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superpreocupado. Hay un lado oscuro en esta
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maravilla médica, más allá de que te den náuseas o mareos, la
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revisión detalla unos efectos neuropsiquiátricos alarmantes.
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Si los trastornos del control de impulsos.
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Exacto, o sea, sabemos que la dopamina es la molécula de la
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recompensa en el cerebro rige la motivación, el placer.
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¿Si usamos una pastilla para frenar un tumor imitando a la
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dopamina, cómo diablos nos aseguramos de no convertir
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accidentalmente un paciente curado en, no sé, un comprador
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compulsivo o un apostador empedernido?
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Es un riesgo real y muy subestimado.
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Al estimular los receptores de dopamina de forma constante,
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puedes desatar comportamientos como ludopatía, hipersexualidad
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o compras compulsivas en personas que jamás habían tenido
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esos impulsos. Y me imagino que puede destruir
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familias enteras. Lo hace muchas veces el paciente
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ni siquiera lo nota al principio.
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Por eso el interrogatorio México tiene que ser muy dirigido.
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No basta con preguntar si duele la cabeza.
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Hay que preguntar directamente por estos comportamientos.
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O sea, mirar al paciente a los ojos y preguntarle si se está
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gastando los ahorros en el casino.
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Exactamente. Y es precisamente por esta
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carga, por los riesgos de tomar estos medicamentos durante años,
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que la comunidad médica está este cambiando de opinión,
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volviendo la vista al quirófano. Así es y aquí entra la cirugía
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transesfenoidal. ¿Que es este giro moderno hacia
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el bisturí para tumores pequeños?
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¿Porque antes la regla de oro era siempre siempre medicar,
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primero, verdad? Siempre la cirugía era el último
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recurso si el paciente no toleraba la cabergolina, pero
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hoy en día hay un uso creciente de la cirugía como terapia
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primaria, especialmente para microprolactinomas y
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macroadenomas bien circunscritos.
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Los que en la escala médica le llaman grado knops cero o uno.
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Exacto que no han invadido otras zonas complejas y las tasas de
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remisión temprana son altísimas. Hasta un 79% en microadenomas.
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O sea, casi 8 de cada 10 se curan por completo.
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Ofrece una oportunidad de cura real sin necesidad de estar
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atado a la cabergolina a largo plazo.
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Pero a ver, yo aquí quiero hacer un poco de abogado del diablo,
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entiendo el atractivo de la idea de entrar, sacar el problema de
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raíz y olvidarnos. Pero abrir el cráneo por la
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nariz, introducir instrumentos por ahí suena muchísimo más
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invasivo y agresivo que tomarte una pastillita 2 veces por
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semana. O sea, realmente la evidencia
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respalda operar a alguien que podría controlarse perfectamente
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con medicamento. Te entiendo, suena intimidante,
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pero la evidencia lo respalda con un asterisco gigante.
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Esto solo es seguro y efectivo si se realiza en un centro de
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excelencia hipofisaria. Ah, o K.
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O sea, no en cualquier hospital. No, para nada tiene que ser por
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neurocirujanos de alto volumen, equipos super especializados.
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En esas manos expertas. Las complicaciones graves, como
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las fístulas del líquido cefalorraquídeo o la meningitis,
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son casi nulas, menores al uno o 3%.
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Ya. Entonces, el riesgo quirúrgico
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es mínimo comparado con el beneficio de quitarte el riesgo
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psiquiátrico y farmacológico de décadas.
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Exactamente es un balance de riesgos que ahora se inclina
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hacia la cirugía siempre y cuando estés en el lugar
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correcto. Pues sí tiene sentido.
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Ahora la cirugía resuelve muchos de los casos, digamos estándar.
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Pero hay poblaciones especiales donde ni operar por la nariz ni
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dar dosis normales de cabergolina son decisiones
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fáciles. Entramos al terreno del manejo
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multidisciplinario complejo. El verdadero arte médico diría
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yo. Hablemos de 2 escenarios que la
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revisión detalla y que son interesantísimos, primero, el
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embarazo. Uy, el embarazo es un reto
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mayúsculo la regla general es que las mujeres deben suspender
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la cabergolina en las primeras etapas del embarazo.
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Por seguridad del feto, me imagino.
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Así es, pero hay un problema anatómico y fisiológico.
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Durante el embarazo, los niveles de estrógeno se disparan de
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forma natural ajá. Y el estrógeno funciona casi
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como gasolina para las células lactotropas de la hipófisis.
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Si combinas esa alsa de estrógeno con la suspensión del
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medicamento que frenaba al tumor, el tumor puede crecer
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rápidamente. Guau.
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Y bien los datos, que el riesgo de que un macroadenoma crezca y
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cause síntomas es del 21%. Es un riesgo muy significativo.
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Un tumor creciendo en una zona tan delicada cerca de los
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nervios ópticos requiere vigilancia visual estricta o.
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Sea, la paciente embarazada tiene que estar yendo a
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revisarse la vista constantemente para asegurar que
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el tumor no está aplastando el nervio.
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Óptico, exacto y la buena noticia, lo que nos da
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tranquilidad. Es que si reaparecen los
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síntomas y el tumor presiona reiniciar la cabergolina durante
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el embarazo ha demostrado ser seguro para el feto.
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¿Uff, qué alivio? Es una red de seguridad
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importantísima. Ahora, el otro caso especial que
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menciona la revisión de The Lancet es igual de complejo,
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pero en otro frente, los trastornos psiquiátricos.
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Ese es un verdadero rompecabezas.
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Muchos pacientes con esquizofrenia o trastorno
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bipolar toman antipsicóticos. Que por diseño bloquean la
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dopamina en el cerebro para controlar los síntomas
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psiquiátricos. Exacto, pero al bloquear la
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dopamina sistémicamente también quitan el freno en la hipófisis
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y eso causa una hiperprolactinemia inducida por
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fármacos. Claro, el cuerpo dice, Oye, no
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hay dopamina, pues produzco más prolactina.
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Y aquí el dilema clínico es este paciente que tiene la prolactina
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alta por su medicina psiquiátrica.
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Tendrá también un tumor oculto por pura casualidad.
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Y para resolverlo, la regla de oro es que si los niveles de
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prolactina superan en 10 veces el límite normal, no puedes
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asumir que es solo por el medicamento, tienes que
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sospechar de un adenoma y pedir una resonancia magnética.
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Es súper interesante, pero supongamos que confirmas que es
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por la medicina psiquiátrica. No puedes simplemente darle
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cabergolina para bajar la prolactina porque la cabergolina
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es un agonista de la dopamina. Exacto.
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¿Si le DAS dopamina a alguien con esquizofrenia, le puedes
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detonar un brote psicótico severo, no?
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Le desestabilizas todo el cuadro siquiátrico.
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Por eso a veces se requiere cambiar a un antipsicótico que
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sea ahorrador de prolactina. El mejor ejemplo es el
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aripiprazol. Que actúa como una especie de de
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de medicamento inteligente. Sí, porque tiene un perfil
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farmacológico único, se usa trabajando muy de la mano con el
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psiquiatra para nivelar ambas cosas.
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Sin afectar el cerebro del paciente.
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Es que resumir la complejidad de esto es un verdadero acto de
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malabarismo clínico, porque en el caso psiquiátrico, la
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medicina para la mente te causa el problema endocrino y luego la
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medicina endocrina podría exacerbar el problema mental.
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O sea, es la prueba definitiva de por qué el enfoque del
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llanero solitario del médico que trabaja aislado en su
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consultorio ya no funciona. Totalmente.
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¿Necesitas al endocrinólogo, al psiquiatra, al neurocirujano, al
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ginecólogo? ¿En el caso del embarazo, es un
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esfuerzo en equipo o no funciona?
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¿Pues qué viaje nos hemos dado para ir cerrando y hacer un
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resumen rapidísimo? Empezamos entendiendo que la
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biología del prolactinoma cambia si eres hombre o mujer.
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Vimos cómo esquivar las trampas de laboratorio con el efecto
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tallo y el efecto gancho usando simples diluciones.
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Repasamos el poder y los riesgos de la cabergolina.
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Y el balance, digamos, tan delicado con la precisión
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quirúrgica moderna. ¿Y por qué necesitamos sí o sí
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un centro de excelencia multidisciplinario?
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Pero no quiero que nos vayamos sin tocar un concepto final, un
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pensamiento muy provocativo que aborda la revisión y que me dejó
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pensando muchísimo el concepto de Homeofit Prolacting.
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Ay, sí es un término relativamente nuevo y es clave
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para el futuro. Porque la mayoría de nosotros, y
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me incluyo. ¿Tendemos a pensar que la
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prolactina solo sirve para la reproducción y para producir
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leche materna, verdad? Históricamente, así se enseñaba.
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¿Pero la ciencia emergente? Este nuevo concepto de Homeófito
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Prolactina muestra que tener niveles muy bajos o muy altos de
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esta hormona está ligado a disfunción metabólica,
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resistencia a la insulina y hasta pérdida de masa ósea.
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Así es, sus receptores están en muchísimos tejidos del cuerpo,
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no solo en las gónadas o en las mamas.
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Entonces, curar el tumor no es solo una cuestión de recuperar
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la fertilidad o salvar la visión, es literalmente,
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recalibrar todo el metabolismo del cuerpo humano.
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Le das al clavo es devolverle al cierpo su equilibrio total.
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Es una maravilla. Es una invitación a
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sorprendernos sobre cómo una sola hormona hipofisaria
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escondida ahí en la base del cerebro, mueve absolutamente
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todos los hilos de nuestra salud es.
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Apasionante la verdad. Pues con esta reflexión nos
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despedimos. Muchísimas gracias a quienes nos
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escuchan por acompañarnos en este análisis a fondo hasta la
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próxima.