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Losartán: Más de 25 años de evidencia · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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A ver en el universo de los bloqueadores del sistema renina
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Angiotensina en Losartan fue el primero, no el que abrió la
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puerta para todos los demás. Ara 2.
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El pionero, sí. Pero seamos honestos, a veces
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los recetamos casi por inercia. ¿La pregunta de fondo es, más
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allá de ser el antihipertensivo que todos conocemos, para qué
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sirve de verdad? ¿En qué escenarios clínicos no
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es sólo una opción, sino que es la mejor opción?
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Esa es exactamente la pregunta correcta, porque bajar la
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presión arterial es el requisito mínimo.
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Eso lo hacen decenas de fármacos.
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Claro, la verdadera discusión clínica es sobre los desenlaces
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duros. Cambia el pronóstico, protege el
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riñón y el corazón de forma superior a otras alternativas.
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Y sobre todo, esa famosa dosis de 50 miligramos que todos
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recetan. ¿Es realmente suficiente o nos
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estamos quedando cortos y limitando su potencial?
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Exacto, hoy vamos a analizar la evidencia que define o debería
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definir el lugar de losartán en la medicina moderna.
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¿Vale, vamos a desempacar esto? La primera pregunta clínica que
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me viene a la mente es para esa persona con insuficiencia
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cardíaca que no tolera un ieca. Un escenario súper común.
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Totalmente, ahí realmente importa si le damos 50 o 150
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miligramos. ¿Qué estamos ganando al titular
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la dosis? Exacto, y esa es solo la punta
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del iceberg, porque luego está la persona que vive con
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hipertensión, pero que ya tiene, digamos, evidencia de daño.
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Como hipertrofia ventricular izquierda en el electro.
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¿Justo ahí la pregunta es, el losartán ofrece algo más que un
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simple beta bloqueador para proteger ese corazón?
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Hay un valor agregado más allá de los milímetros de mercurio y
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ni hablar del riñón. Que es el gran campo de batalla
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en personas que viven con diabetes tipo 2.
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Cuando ya hay proteinuria. ¿El losartán es de verdad un
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escudo nefroprotector o su efecto es solo un espejismo por
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la bajada de presión? Una duda muy válida.
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Y ya para redondear, me pregunto si tiene algún superpoder oculto
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como ese famoso efecto sobre el ácido úrico.
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Perfecto para responder a todo eso, no nos basaremos en
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opiniones, sino en la evidencia de 3 estudios que son a ver la
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columna vertebral de los sartán. HE a l Live y renal, HE a l Live
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y renal. O sea, 3 escenarios clave,
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insuficiencia cardiaca, hipertensión con daño a órgano
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blanco y nefropatía diabética. Un portafolio bastante completo,
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sí. Empecemos por el diseño, a
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quienes incluyeron exactamente en cada uno, claro.
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El estudio HE a l se enfocó en un nicho muy, muy específico,
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más de 3800 personas con insuficiencia cardiaca
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sintomática. O K, con una fracción de
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eyección del ventrículo izquierdo, la fevi del 40% o
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menos, es decir, un corazón ya debilitado.
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Y que no toleraba niecas cierto, ese es el punto clave, eran
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intolerantes a los cieca, el tratamiento estándar y lo genial
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de la ejeal es que no comparo losartan contra otra cosa, sino
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que compara una dosis alta de 150 miligramos contra una dosis
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baja de 50 miligramos. Ah, qué interesante una pregunta
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directa sobre la dosis óptima. ¿Y el estudio LIFE?
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El LIFE fue una pelea de pesos pesados en otro ring se
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reclutaron más de 9000 personas de 55 a 80 años que vivían con
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hipertensión ajá y que ya tenían evidencia de hipertrofia
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ventricular izquierda en su electrocardiograma.
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La batalla fue losartan contra atenolol.
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Un clásico de la vieja escuela contra el nuevo en su momento ya
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veo por dónde va y renal. ¿Renal fue de verdad el estudio
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que cambió la nefrología? Tomó a más de 1500 personas con
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diabetes tipo 2 y nefropatía ya establecida.
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Definida por proteinuria. Definida por proteinuria exacto,
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y aquí la comparación fue losartán contra placebo.
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Pero y esto es importante, ambos grupos podían recibir otra
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terapia antihipertensiva. Salvo otros bloqueadores del Sr.
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A a claro. Obviamente, el objetivo era
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aislar el efecto de losartán sobre el riñón.
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Entendido. Ahora pongámosle la lupa a la
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metodología, porque ahí es donde se cuecen los resultados.
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¿Cómo se aseguraron de que las comparaciones fueran justas?
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Los 3 fueron diseñados con el máximo rigor, eran ensayos
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aleatorizados y doble ciego. ¿Un momento para que estemos
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todos en la misma página doble ciego significa que ni los
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pacientes ni los médicos tratantes sabían quién estaba
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recibiendo qué? Ni el fármaco ni la dosis es.
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¿La mejor forma de evitar que las expectativas influyan, no?
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Es un pilar de la buena ciencia. Exactamente en HEEL, los
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pacientes se asignaron al azar a 50 o 150 miligramos de los artán
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al día. El Grupo de dosis alta empezaba
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con 50 y se iba subiendo a lo largo de 3 semanas.
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Para asegurar la tolerancia, supongo.
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Claro y el endpoint primario, o sea, el resultado principal fue
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un compuesto. Otro término clave, un endpoint
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compuesto que suma varios resultados en uno solo.
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En este caso, si una persona fallecía por cualquier causa o
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era hospitalizada por insuficiencia cardíaca, contaba
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como un evento. Correcto en LIFE la metodología
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fue similar Aleatorización a los sartán o atenolol, titulación de
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50 a 100 miligramos, y el end point primario compuesto fue
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muerte cardiovascular a CV o infarto de miocardio o KY en
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renal fue los sartán de 50 a 100 miligramos contra placebo y el
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compuesto primario fue muy renal.
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Duplicación de la creatinina, llegar a enfermedad renal,
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terminal o muerte por cualquier causa.
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Muy bien, la Mesa está servida. Metodología robusta.
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Ahora sí vamos a lo que todos queremos saber.
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¿Qué encontraron? ¿Hubo diferencia real entre dar
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50 o 150 miligramos en insuficiencia cardiaca?
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Buena en el h a a L la dosis de 150 miligramos redujo el end
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point primario, compuesto en un 10% en comparación con la de 50.
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El hasart Raishop fue de 0.90 con una p.
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De 0.027. ¿O K traduzcamos eso una
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reducción del 10% en el riesgo y ese valor p nos dice que es
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estadísticamente sólido, pero qué significa clínicamente ese
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10%? Ahí está el matiz crucial,
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cuando desglosaron el compuesto, el beneficio se debió casi
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exclusivamente a una reducción del 13% en las hospitalizaciones
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por insuficiencia cardiaca. Ah.
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No hubo ninguna diferencia significativa en la mortalidad
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total. Entiendo entonces, no es que la
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gente viva más tiempo con la dosis alta, sino que vive mejor,
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con menos crisis que la lleven al hospital.
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Es una analogía perfecta, el paciente pasa menos tiempo en el
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taller, digamos. Me gusta y el número necesario a
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tratar el famoso NNT. El NNT fue de 31.
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O sea. Tenemos que tratar a 31
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pacientes con la dosis alta durante los casi 5 años del
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estudio para evitar un evento. Exacto, es clínicamente valioso,
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pero no es una cura milagrosa. Y esto es clave porque un
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estudio previo, el elite 2, había mostrado que 50 miligramos
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de losartán no era superior a Captopril, claro EIE.
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Al nos sugiere que el problema no era losartán, sino que la
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dosis de 50 miligramos era insuficiente.
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¿Entendido para insuficiencia cardíaca, la dosis es la clave
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ahora, qué pasó en la hipertensión con el corazón ya
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tocado en el estudio LIFE? Aquí los resultados fueron, en
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mi opinión, aún más impactantes, a pesar de que la reducción de
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la presión arterial fue prácticamente idéntica en ambos
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grupos. Los sartán y atenolol bajaron la
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presión igualito. Casi idéntico, sí, pero el Grupo
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de los Sartán tuvo una reducción del 13% en el en pon primario y
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lo brutal fue el desglose. A ver, el beneficio fue
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impulsado por una masiva reducción del 25% en el riesgo
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de a CB. Un 25%, eso es enorme y con la
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misma presión arterial. Exacto.
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Entonces, esto confirma que no se trata solo de bajar el número
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en el sfid Moramómetro hay algo más, un efecto protector
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cerebral que va más allá de la presión.
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Precisamente. Además, como guinda del pastel,
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el Grupo de los Sartán tuvo un 25% menos de incidencia de
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diabetes de novo. No, bueno, impresionante.
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Protegió el cerebro y tuvo un beneficio metabólico.
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Pasemos al riñón. ¿Qué demostró renal?
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Renal, demostró que losartán, comparado con placebo, redujo el
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riesgo del end point primario renal en un 16%.
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Al desglosarlo, esto se tradujo en una reducción del 25% en el
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riesgo de duplicar la creatinina sérica.
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Un marcador claro de empeoramiento renal.
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Y aún más importante, una reducción del 28% en el riesgo
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de progresar a enfermedad renal terminal.
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Un 28% menos de riesgo de acabar en diálisis.
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Eso es un cambio de vida. Totalmente.
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Los autores estimaron que, en promedio, el losartán retrasaba
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la necesidad de diálisis o transplante unos 2 años. 2 años,
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2 años de vida sin diálisis. Eso es clínicamente masivo y de
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nuevo independiente de la presión.
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En gran medida independiente de la reducción de la presión
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arterial, es un efecto en nefroprotector intrínseco. 2
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años es una cifra que le cambia la vida a cualquiera, pero a
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ver. Seamos el abogado del diablo 1
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segundo renael se comparó contra placebo, no contra un nieca.
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Esa es la crítica más importante, sí.
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No es posible que un nieca hubiera logrado algo similar.
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Es una limitación que veremos, pero antes no podemos olvidar el
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bonus track del losartán, un análisis posthock del a EEE al
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confirmó algo que se sospechaba. El ácido úrico.
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Exacto, el losartán tiene un efecto úrico súrico.
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Ayuda a eliminar ácido úrico por la orina y la dosis de 150
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miligramos lo redujo significativamente más que la de
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50. ¿Es el único ara 2 con esta
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propiedad, verdad? Con esta propiedad clínicamente
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relevante sí, lo que lo hace un 2 * 1 en el paciente con
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hipertensión y gota. ¿Ahora todo esto suena muy bien,
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pero qué hay de los efectos adversos?
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Subir la dosis a 150 miligramos en el yal tuvo un costo.
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Sí, y hay que ser transparentes. La dosis de 150 miligramos se
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asoció con más episodios de Hipotensión hipercalemia y
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deterioro de la función renal. Lo esperado sin embargo, y esto
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es muy, muy importante, estas diferencias no llevaron a una
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mayor tasa de suspensión del fármaco.
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El mensaje es claro, hay que vigilar, no asustarse el famoso
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aumento esperado de la creatininael.es, monitorear y
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gestionar, no entrar en pánico muy bien, ningún estudio es
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perfecto. Resumamos las fortalezas y,
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sobre todo, las limitaciones. Las fortalezas son innegables,
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son ensayos aleatorizados, doble ciego a gran escala con
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endpoints duros, oro puro en evidencia, pero.
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Pero las limitaciones nos obligan a pensar en Geal.
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Como dijimos, la población era intolerante a los ieca.
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No podemos extrapolar directamente a pacientes que sí
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los toleran. Donde el ieka sigue siendo el
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rey y en LIFE el comparador fue el atenolol.
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Que hoy sabemos que no es la mejor primera línea para
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hipertensión, claro. Es como si un boxeador actual le
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ganará una leyenda de los 70. Impresionante, sí, pero nos
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queda la duda de qué pasaría contra un campeón de su misma
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era. Exacto y como bien señalaste
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antes, la gran limitación de renal es que se comparó contra
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placebo, no contra uñeca. Lo que nos deja la duda de si es
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superior o simplemente no inferior a un yeca en
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nefroprotección. Aunque la evidencia de ambos
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grupos es tan sólida que hoy se consideran equivalentes en este
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escenario. ¿Perfecto con toda esa evidencia
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matizada en la mesa, vamos a lo práctico, qué hacemos el lunes
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en el consultorio? ¿En quien sí usamos los sartán
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sin dudarlo? Vamos a la aplicación clínica,
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diría que sí, con mayúsculas en cuatro escenarios.
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Primero en la persona con insuficiencia cardiaca, fevi
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reducida e intolerancia a un ieca es el paciente e a C al.
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Y la meta es 150 miligramos. La meta es titular hasta 150
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miligramos al día. Si la presión y los electrolitos
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lo permiten, aquí es donde hay que aplicar una filosofía de
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inercia cero y combatir la tentación de dejar al paciente
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con 50 miligramos solo porque ya está estable.
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Y esa inercia es muy real. Uno ve al paciente, la presión
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está bien y la tentación de no tocar nada es enorme.
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Es un gran recordatorio. Segundo escenario.
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La persona que vive con diabetes tipo 2 y nefropatía con
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proteinuria es indicación de primera línea.
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La evidencia de renal es contundente, dosis objetivo, 100
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miligramos. Tercero.
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La persona con hipertensión e hipertrofia ventricular
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izquierda es una opción excelente, sobre todo por la
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robusta prevención de a CB. Y por último, el BONUS track.
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El paciente hipertenso con gota o hiperurisemia aquí en los
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hartán juega con una ventaja única.
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¿Clarísimo y en quiénes deberíamos tener más precaución
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o considerarlo una segunda línea?
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Principalmente en 2, primero en el paciente con IC que sí tolera
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los ieca. Ahí los ieca siguen siendo el
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estándar de oro en los sartán es la alternativa.
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No el reemplazo. Exacto y segundo, un punto de
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controversia, mujeres que viven con diabetes y tienen alto
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riesgo cardiovascular. Un análisis post hock sugiere
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que el beneficio cardiovascular de los arados podría ser menor
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en mujeres que en hombres. Ojo con eso.
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La protección renal parece ser similar, pero la cardiovascular
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es. Dudosa.
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Eso es muy importante. Nos obliga a no asumir que los
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beneficios son iguales para todos.
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Es un llamado a la medicina personalizada y, por supuesto,
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el embarazo contraindicación absoluta siempre.
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Así que para llevar a casa mensajes clave, primero.
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El losartan no es sólo un antihipertensivo, es un
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protector de órgano blanco. Su valor real está en la
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reducción de a CBY en frenar la nefropatía diabética.
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La dosis importa y mucho. En insuficiencia cardíaca, 50
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miligramos es el inicio, no el destino, la meta es 150
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miligramos, en nefropatía 100 miligramos.
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No hay que ser tímidos con la titulación.
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Vigilen, no teman. El aumento de dosis requiere
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monitoreo, pero los beneficios a largo plazo superan los riesgos
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si se gestionan. Aprovechen su perfil único.
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El efecto urikosúrico es un plus y por último, cuestionen la
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evidencia y personalicen. El beneficio puede no ser igual
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para todos. Y el caso de las mujeres con
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diabetes es el mejor ejemplo. ¿Entonces queda claro que los
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artán el pionero? Sigue siendo un fármaco
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increíblemente relevante casi 30 años después, pero solo si lo
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usamos de forma inteligente. Con la dosis correcta en el
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paciente correcto y por la razón correcta.
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¿No es algo para tratar el numerito de la presión?
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Ese es el resumen perfecto. El verdadero reto es aplicar
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esta evidencia llena de matices y eso nos deja con una última
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reflexión, a ver si el beneficio de los R AI en desenlaces
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cardiovasculares en mujeres que viven con diabetes es, como
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mínimo, cuestionable. ¿Qué estrategias alternativas
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deberíamos estar priorizando en esta población de altísimo
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riesgo? Pero ese es tema para otra
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ocasión.