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Guía Prevención del Accidente Cerebrovascular (AHA/ASA 2024) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Arrancamos entonces con el análisis de la nueva guía de la
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American Heart Association y la American Stroke Asociation para
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prevención primaria de enfermedad vascular cerebral.
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¿Que ya sea facta, no? Uf, 10 años desde la última
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actualización y la verdad, al leerla se siente menos como una
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actualización y más como un reinicio en varias áreas clave.
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Totalmente, es un documento denso y la pregunta clínica que
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nos hacemos todos es la misma. ¿Qué es lo que realmente cambia
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la práctica mañana? Exacto de estas cientos de
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páginas, que es lo que me obliga a cambiar mi práctica, pero ya
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de eso se trata. Así que el objetivo es justo ese
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destilarlo, enfocarnos en lo novedoso, lo práctico y claro en
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lo que va a generar debate. Perfecto.
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Vamos a desmenuzar la evidencia, su clase de recomendación, su
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nivel de evidencia para entender no solo el que sino el porqué.
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Me parece excelente. Empecemos por la base, que
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siempre es el estilo de vida, pero que ahora pues parece tener
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matices mucho más complejos. Hablemos de dieta.
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¿La mediterránea sigue siendo la reina o hay algo nuevo ahí?
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Sigue siendo la reina, pero ahora con corona y cetro.
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Se consolida con una recomendación fuerte, COR uno lo
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EBR para reducir riesgo de EB. C, sobre todo si se suplementa.
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No, sobre todo si se le añaden nueces y aceite de oliva extra
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virgen y fíjate el contraste tan brutal con las dietas bajas en
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grasa. Que por décadas fueron el
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estándar. Exacto, les dijimos a todos que
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evitaran la grasa y ahora los metan análisis.
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Son claros. Su impacto en prevención de EBC
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es mínimo. O nulo, o.
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Nulo. O sea, la grasa buena le gana
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por nocaut a la ausencia de grasa, es un cambio de
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mentalidad importante. Totalmente.
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Pero la verdadera novedad de nutrición viene de un lugar
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inesperado, el salero. A ver.
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Hay una recomendación nueva sobre los sustitutos de sal y si
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vas en un ensayo clínico aleatorizado muy grande hecho en
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China. O K detengámonos ahí la
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población es clave a quienes estudiaron.
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Eran casi 21000 personas mayores de 60 años con hipertensión no
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controlada o con antecedente de EBC.
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Un grupo de alto riesgo. Muy alto riesgo y lo que
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hicieron fue dividir a la gente en 2 grupos.
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A la intervención le dieron un sustituto de sal, que es 75%
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cloruro de sodio y 25% cloruro de potasio.
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Y al otro, sal normal. ¿Sal normal 100% cloruro de
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sodio, el resultado? Una reducción significativa en
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la incidencia de EBC. Por eso la guía dice que es
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razonable usar estos sustitutos. Es una recomendación clase dosa.
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Suena muy bien, casi demasiado fácil, pero a ver con una
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población tan específica, no hay una letra pequeña enorme aquí.
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Esa es la pregunta del 1000000. O sea, podemos extrapolar esto a
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cualquier persona que vive con hipertensión.
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Con muchísima precaución. La letra pequeña es un capítulo
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entero, primero, como dices, la población segundo y más
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importante. En el estudio excluyeron a
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personas con enfermedad renal crónica severa, claro o que
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usaban diuréticos, ahorradores de potasio y para rematar, nunca
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midieron los niveles de potasio sérico de forma seriada.
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Carajo, o sea que el riesgo de hiperkalemia, que es el gran
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fantasma aquí es una incógnita total.
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Es una incógnita real, no se evaluó.
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Por eso digo que esto es como darle las llaves de un coche de
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carreras a alguien sin licencia. Puede ser una gran herramienta.
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Pero ajá en las manos equivocadas o sin supervisión es
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un peligro, no es una recomendación para recetar a la
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ligera, es para un paciente muy bien seleccionado y a quien
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puedas monitorizar. Entendido ahora saliendo de la
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cocina y pasando a la sala, aquí es donde la guía se pone para mí
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realmente interesante. El sedentarismo, sí, ya no es
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solo muévase más. Ahora el villano tiene nombre y
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apellido, estar sentado menos. Exacto, y es la primera vez que
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vemos una recomendación formal de Tamizaje para el
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comportamiento sedentario por uno el o SILD.
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Lo que lo eleva a la categoría de factor de riesgo
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independiente, como fumar. Tal cual.
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Y la evidencia, aunque sea observacional, es contundente.
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¿Qué tan contundente dame los números que asustan?
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A ver, los números son para pararse de la literalmente, el
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riesgo de EBC empieza a aumentar de forma casi lineal después de
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3:07 de sedentarismo al día. 3.7 muy poco.
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Poquísimo por encima de 6:05, el riesgo aumenta un 6% por cada
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hora adicional. Y si te vas por arriba de las
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11:00 diarias, que es la realidad de muchísima gente.
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De muchísima gente, el riesgo se dispara un 21% por cada hora
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extra. 11 horas. Es que esto es un cambio
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cultural profundo, nuestras oficinas, el ocio, la forma en
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que vemos series. Todo está diseñado para que no
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nos movamos precisamente y por eso el tamizaje es tan
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importante. No podemos asumir que la gente
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es consciente de esto. La analogía es clara.
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No importa si sacas el coche a correr 1 hora al día, si las
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otras 23 está parado en el garaje, el motor se echa a
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perder igual, se echa a perder igual.
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Hay que preguntar activamente, ponerle un número y decirle a la
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persona, usted pasa 10 horas sentado.
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Esto es un factor de riesgo tan importante como su colesterol y
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bueno del estilo de vida. Pasamos a los fármacos y en ese
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terreno la guía parece darnos un buen tirón de orejas.
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Sobre todo en hipertensión, nos dice básicamente que hemos sido
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muy tímidos. Nos da un coscorrón, sí.
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La recomendación es directa para la mayoría de los pacientes que
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requieren tratamiento farmacológico, se recomiendan de
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entrada 2 o más antihipertensivos.
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Se acabó la era del empezamos con uno y vemos en 3 meses.
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¿Se acabó? Pero a ver, en la práctica
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muchos tememos la polifarmacia los efectos adversos, ese miedo
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a ser demasiado agresivo de entrada.
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Y la guía lo aborda con evidencia, los ensayos clínicos
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demuestran que la monoterapia solo logra el control, o sea,
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llevar a la persona a la meta de menos de 130 80 en un 30% de
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los. Casos, solo 3 de cada 10.
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Solo 3 de cada 10. Dejar a la persona meses con un
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solo fármaco sin llegar a la meta es básicamente dejar la
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puerta abierta para que le dé un EBC.
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Es inercia terapéutica pura y dura.
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El. Riesgo de la hipertensión no
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controlada, supera con creces el riesgo del fármaco por.
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Mucho el riesgo de un efecto adverso manejable de una terapia
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combinada a dosis bajas es mínimo comparado con eso, o.
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K clarísimo, y si en diabetes tenemos esta nueva estrella, los
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a RGLP uno. ¿Qué pasa con los lípidos?
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Todo sigue igual con las estatinas como reinas, las.
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Estatinas siguen siendo las dueñas del balón.
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Eso no ha cambiado y se refuerza con una recomendación, Cor uno
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lo e a son la base. No hay discusión, pero.
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Siento que viene un pero grande el.
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Pero es gigantesco y va dirigido a los fármacos más nuevos y
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potentes, los inhibidores de la PCSK 9.
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A ver, la guía les echa un balde de agua fría para prevención
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primaria de EBC. ¿Dice textualmente que el
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beneficio para reducir el riesgo de un primer EBC es incierto y
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le da una recomendación, COR 2 B loe a eso?
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Es un golpe duro porque en la práctica vemos esos números de
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LDLC desplomarse. Y sentimos que estamos haciendo
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un gran trabajo, claro, esto es porque no funcionan o porque los
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estudios no se han diseñado para responder a esta pregunta
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específica esa. Distinción es crucial y la guía
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se inclina por lo segundo. Los grandes ensayos con IPC scan
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9 se hicieron en poblaciones de prevención secundaria o de muy,
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muy alto riesgo, no específicamente en primaria,
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para el desenlace de EBC. Entiendo.
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Así que, aunque bajan el LDLC de forma espectacular, no tenemos
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la evidencia para este escenario.
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El mensaje es, no te dejes llevar por el impulso de ver un
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LDLD 30 y asumir que le está salvando del EBC a esa persona.
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La guía nos pide cautela. Pasemos a lo que para mí es uno
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de los cambios más grandes y necesarios.
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La guía por fin se mete de lleno en factores específicos del sexo
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y género que antes seamos honestas, ignorábamos.
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Absolutamente es un salto cuántico.
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Ahora se reconoce formalmente que condiciones como la
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endometriosis, la falla ovárica prematura antes de los 40 y la
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menopausia de inicio temprano antes de los 45 están asociadas
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con un mayor riesgo de EBCY. Se recomienda el tamizaje se.
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Considera razonable hacer un tamizaje activo de estas
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condiciones como parte de la evaluación de riesgo
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cardiovascular global de una mujer, esto es.
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Un cambio de paradigma total. O sea, la historia gineco
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obstétrica ya no es un simple antecedente que llenamos por
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rutina. Exacto, se convierte en un
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factor de riesgo vascular activo.
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Hay que preguntarlo, documentarlo y actuar en
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consecuencia. Y actuar significa ser mucho más
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agresivos con los otros factores de riesgo.
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Conectar los puntos entre especialidades y dentro de este
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capítulo hay una recomendación súper práctica, migraña con aura
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y anticonceptivos. Aquí la guía es tajante, core
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cero uno. El mensaje es inequívoco.
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En mujeres con migraña con aura que desean anticoncepción, se
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recomiendan los métodos de solo progestina o los no hormonales,
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punto y. Los combinados, los que tienen
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estrógenos y que son los más comunes, se deben.
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¿Evitar la guía dice should be avoid?
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El motivo es el aumento documentado del riesgo de EBC
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Isquémico y. Esto es medicina preventiva de
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alto impacto, una intervención sencilla con un beneficio
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enorme. Enorme.
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Es una de esas recomendaciones que no hay pretexto para no
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aplicar desde mañana. Además, la guía da otro paso e
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incluye Por Primera Vez la salud de las personas transgénero.
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Sí. Un paso necesario y que ya se
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tardaba. Se identifica que las mujeres
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transgénero que reciben terapia hormonal de afirmación de género
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con estrógenos tienen un riesgo elevado de EDCY la.
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Recomendación es. Evaluar y modificar
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agresivamente los factores de riesgo vasculares tradicionales
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en esta población. Con la misma seriedad que en
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cualquier otra persona de alto riesgo, bueno.
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Hemos cubierto mucho. Aterricemos todo esto.
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¿Qué hago mañana en el consultorio con esta
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información? ¿Cuáles son los cambios
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prácticos e inmediatos? Perfecto a lo concreto, lo que
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sí hay que empezar a hacer primero, preguntar activamente
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por el tiempo de sedentarismo, no un vago hace ejercicio, sino
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un directo. Cuántas horas al día pasa
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sentado un. Nuevo signo vital, un nuevo.
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Signo vital. Segundo, ser más agresivos con
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la hipertensión. En la mayoría iniciar con
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terapia combinada de dosis bajas.
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Hay que quitarnos el miedo. La meta es llegar al objetivo
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rápido. Tercero, diabetes en.
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La persona que vive con diabetes y alto riesgo pensar en los
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agonistas del receptor de GLP uno, no solo para la glucosa,
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sino como un pilar de nefro y cardio protección.
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Y cuarto, la. Historia clínica de la mujer que
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me parece fundamental en una. Mujer con historia de menopausia
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temprana o endometriosis. Tener un umbral mucho más bajo
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para un manejo intensivo de sus otros factores de riesgo.
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Esa historia ginecológica ahora es un foco rojo, cardiovascular
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o K. Eso es lo que sí hay que hacer
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ahora. ¿Con qué hay que tener cuidado?
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¿Qué debemos dejar de hacer también?
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Clave, primero. No recetar aspirina de forma
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automática a alguien con un infarto cerebral silente
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encontrado incidentalmente en una resonancia.
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La evidencia es muy débil y el riesgo de sangrado es real y.
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Segundo, lo que ya mencionamos, lo que ya discutimos, no indicar
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un inhibidor de PCCK 9 para prevención primaria prometiendo
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un beneficio claro en EBC, el beneficio es incierto.
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Hay que ser honesto sobre lo que sabemos y lo que no.
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¿Y es que aquí, justo aquí es donde todo esto cobra sentido,
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no? Claro, todo esta evidencia,
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todas las recomendaciones al final buscan que el conocimiento
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se traduzca en acción, que no. Se quede en el papel.
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Exacto, para lograr la inercia cero y de verdad prevenir un
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EBC, pues. No basta con saberse la guía de
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memoria, hay que aplicar estos nuevos conceptos y, sobre todo,
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cambiar el chip. Es dejar de ser reactivos y ser
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proactivos. Atreverse a preguntar por las
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horas en el por la historia. Ginecológica y no tenerle miedo
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a empezar con 2 fármacos para la presión, si es lo que la
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evidencia dicta, es un cambio de mentalidad para ser implacables
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de buena manera con los factores de riesgo para.
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¿Cerrar? Creo que sería útil resumir esto
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en los puntos más importantes para llevarse a la práctica
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clínica, claro. 7 mensajes clave, el primero.
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Evalúa el sedentarismo como un factor de riesgo independiente y
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cuantificable. Mídelo, Pregúntalo y Combátelo
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segundo y tercero sobre fármacos en hipertensión, la terapia
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combinada debes en tu primera opción en la mayoría de los
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casos, no el último recurso 3. Incorpora a los agonistas del
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receptor de GLP uno en tu arsenal para personas con
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diabetes de alto riesgo. El beneficio va mucho más allá
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de la hemoglobina Glicada. Cuatro y 5 enfocados en salud
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femenina, la. Historia ginecológica importa y
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mucho menopausia temprana y endometriosis son focos rojos y
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5 en mujeres con migraña con aura.
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Los anticonceptivos hormonales combinados están
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contraindicados. Solo progestina o no hormonales,
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y los. ¿Últimos 2 que son advertencias,
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no? Te dejes llevar por el
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marketing. Los inhibidores de PCSK 9 por
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ahora no tienen un rol definido en prevención primaria de EBCY
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7. Los sustitutos de sal con
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potasio son una opción, pero con muchísima precaución.
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Solo en pacientes muy seleccionados.
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Perfecto. Y para dejar una reflexión
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final, la propia. Guía es muy honesta y señala
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decenas de brechas de conocimiento, lo.
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¿Que no sabemos? Exacto.
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¿Cuál es el impacto real del vapeo a largo plazo?
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¿Cómo prevenimos mejor el EBC en adultos que viven con anemia
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Falciforme? Esto nos recuerda que, incluso
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con la mejor evidencia de 2024, buena parte de la medicina sigue
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siendo navegar en la incertidumbre nuestro.
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Trabajo no es solo aplicar algoritmos.
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Para nada. Es usar nuestro juicio clínico,
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nuestra experiencia y el conocimiento profundo de la
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persona que tenemos enfrente para adaptar estas
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recomendaciones a su vida. La guía es el mapa, pero el
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terreno lo caminamos con cada paciente.