Latest / Behind The Knife: The Surgery Podcast / Behind the Knife en español: repaso para la certificación en cirugía general - Perforación esofágica - (Esophageal Perforation)
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- 16 - Perforación esofágica === [00:00:00] Perforación es esofágica traducido al por auri García González y narrado por el examinador Diego chaps y la examinada ary García González. Hombre de 55 años, se presenta en la sala de emergencias seis horas después de una endoscopía quejándose del dolor en el pecho. Los siglos vitales iniciales revelan picardia inusal y una presión arterial histórica de milímetros de mercurio. Mercurio tiene fiebre de 39 grados celsius en el examen. Se escucha un sonido crujiente histórico en el borde. Izquierdo del esternón. Hay sonidos pulmonares disminuidos en el óvalo inferior izquierdo y hay emphysema subcutáneo presente. Los análisis de sangre muestran un conteo de glóbulos blancos de 10 y 1000, [00:01:00] pero el resto está normal. Cómo le gustaría proceder en este caso? Tengo una alta sospecha de una perforación esofágica y aica de debido a su reciente endoscopía con una fisiología de sepsis, daba su taquicardia e hipotensión evaluaría al paciente de inmediato. Establecería acceso intravenoso periférico de gran calibre. Luego de eso, comenzaría con una resucitación con cristaloides y empezaría antibióticos de amplio espectro también, incluyendo cobertura anti funica. También querría un electrocardiograma urgente para descartar una etiología cardíaca de su dolor en el pecho u el electrocardiograma revela taquicardia inusal qué antibióticos desea comenzar en este caso? Me gustaría comenzar con banco. Misa pi brasina taso y flu. Bien. Qué sigue? [00:02:00] Bueno con la resucitación iniciada, procederé a realizar una historia clínica y el examen físico exhaustivos enfocándome específicamente en cualquier enfermedad cardiovascular preexistente, cualquiera antecedente de erge o alguna úlcera en el estómago, enfermedad de cron, uso de alcohol tobaco o algunos otros factores de riesgo para cáncer en el esófago. También me gustaría saber si el motivo, el motivo de la endoscopía y revisar el informe, si es que éste está disponible, el tiene antees de abuso de alcohol y tabaco. La endoscopía se realizó por erge refractaria con un hallazgo de es sofas leve, por lo que se le inició un inhi de la bomba de protones diario por su gastroenterólogo. Su historial es, por lo demás, no notable. Bueno, entonces yo obtendría una radiografía [00:03:00] portátil del tórax y continuaría con la resucitación. La radiografía revela ne medias tio y un pequeño derrama pleural izquierdo. Bueno, alternativamente, te puedo mostrar una imagen para interpretarla. Esto es altamente sugestivo de una perforación esofágica. Una vez que ya haya resucitado adecuadamente al paciente, obtendría una de eso. Fotografía con contraste hid soluble para localizar esta perforación. Qué haría si el estudio de exlusión es negativo para una fuga? En ese caso, repetiría el estudio con varios. Hay alguna otra opción? Pues sí. Una tomografía computarizada con doble contraste podría ser muy útil en este caso para ayudarme a diagnosticar si tiene una perforación esofágica, así como para destacar otras posibles patologías. Sin [00:04:00] embargo, en este caso, con una alta sospecho de perforaciones esofágica, el esófago brama sería el estudio preferido. Debido a su capacidad para localizar mejor esta posible fuga. El eso fotograma muestra una perforación. Es esofágica con excavación de contraste en el tórax izquierdo. En este caso, yo llevaría al paciente al quirófano urgentemente para realizar una Tora cotonía con el fin de controlar la fuga y drenar el tórax izquierdo y cómo lo haría? Pues yo posicionaría el paciente en posición de cúbito lateral derecho. Preferiblemente con ventilación unip pulmonar, si es que lo tolera. Luego de esto, la Tora cotonía a través del séptimo espacio intercostal, recogiendo también el colgajo muscular intercostal durante el camino para utilizarlo más tarde como soporte para mi reparación. Luego de esa movi movilizaría el est esófago [00:05:00] desbridaría el tejido ne crtico y realizaría una mio. Temía vertical para exponer completamente la lesión mucosa haría una reparación en dos capas con una etapa interna de polí latina o bicros y una capa externa de seda utilizando el colga intercostal previamente recogido para reforzar la reparación. Al final, revisaría una prueba de fuga a través de una zona sonda assoa colocada por el equipo anestesia justo próxima a la lesión. Y luego de eso pasaría las sonda al estómago. Después irrigaría el tórax con una solución salina estéril tibia y colocaría dos tubos de drenaje to. Uno va a vacilar y uno apical y luego cerrarían la Tora economía antes de salir del quirófano, me gustaría establecer acceso enteral con una gallos. Temía de alimentación realizada a través de una pequeña incisión abdominal superior separada. Cómo quiere manejar [00:06:00] el paciente en el periodo post operatorio? Yo la admitiría en la unidad de cuidado intensivo para monitoreo y continuaría una cobertura de amplio espectro. Dadas esa fisiología de sepsis con la que se presentó también mantendría la sonda NASA en succión intermitente y le proporcionaría el paciente alimentación por sonda siempre que tenga evidencia de función intestinal, monitorizaría el drenaje de los tubos torácicos y los colocaría en sello de agua siempre y cuando tenga radiografías. Cereales que demuestren una expansión pulmonar adecuada y sin ninguna acumulación de derrames. Excelente. Y cuando le permitiría comer. Si el paciente está bien en el día, pos operatorio número cinco, yo obtendría un me esófago brama. Y si no hay evidencia de fuga, pues retiraría la sonda las so gástricas y le comenzaría con una dieta líquida. Bien, en el programa [00:07:00] post preparatorio, parece haber una pequeña fuga en el sitio de su reparación. Pues, en este caso, si la fuga no se dren adecuadamente con los tubos tetrásticos que están en su lugar, le pediría el radiólogo intervencionista que coloca un drenaje per cutáneo guiado por tomografía para controlar esta fuga. Lo dejaría sin nada por vía oral condimentación por sonda para su nutrición y le mantendría la anda zoa en su lugar. Y cómo manejaría la fuga persistente? En este caso, la manejaría de manera expectante con observación clínica muy cercana y monitoreando todos los tubos de d. Drenaje torácico, continuando la alimentación con sonda por lamía y repitiéndole ese fotograma en cinco a siete días. Así es. Hay algo más que podría ser. También hablaría con el gastroenterólogo de intervención y consideraría una [00:08:00] prótesis. Es esofágica. Asrate de escuchar la parte de para comentarios de alto rendimiento y otros consejos y trucos hombre de 55 años, se presenta en la sala de emergencias seis horas después de una endoscopía quejándose del dolor en el pecho. Los siglos vitales iniciales revelan cardia inusal y una presión arterial histórica de o milímetros de mercurio mercurio. Tiene fiebre de 39 grados celsius en el examen, se escucha un sonido crujiente histórico en el borde izquierdo del esternón a sonidos pulmonares disminuidos en el ó inferior izquierdo. Y hay enfisema subcutáneo presente. Los análisis de sangre muestran un conteo de glóbulos blancos de die, pero el resto está normal. Este es un caso común de [00:09:00] presentación de perforación ESOP gica, un favorito en los exámenes orales. Otras presentaciones comunes que debe cones conocer son uno perforación tras dilatación neumática por acal Asia dos, típicamente en pacientes con episodios de consumo excesivo de alcohol y tres perforación de cáncer. De eso pago. Cualquier paciente que se presente con dolor o fiebre tras vómitos intensos, instrumentación y esofágica o trama torácico, debe ser evaluado de manera agresiva con el objetivo de descartar una perforación del esófago. La presentación es importante, ya que tiene ramificaciones intra oratorias. Por ejemplo, en el paciente con una Galacia, debe abordar la obstrucción distal causada por el esp pinter esofágico inferior hipertónico. [00:10:00] De lo contrario, su reparación fallará desastrosamente. Por lo tanto, debe estar preparado para realizar una anatomía contralateral a su reparación. Un carcinoma perforado puede necesitar eso fía con reconstrucción diferida. Cómo le gustaría proceder? En este caso? Tengo una alta sospecha de una perforación esofágica y aica debido a su reciente endoscopía con una fisiología de sepsis, dada su taquicardia e hipotensión. Evaluaría al paciente de inmediato establecería acceso intravenoso periférico de gran calibre. Luego de eso, comenzaría con una resucitación con cristaloides y empezaría antibióticos de amplio espectro también incluyendo cobertura anf funica. También [00:11:00] querría un electrocardiograma urgente para descartar una etiología cardíaca de su dolor en el pecho. Muchas veces tendrás suficiente información del caso para hacer el diagnóstico. Está bien expresar tu sospecha principal y establecer claramente tus objetivos deste el principio. Este paciente está claramente escéptico. Es importante reconocer esto y obtener un acceso adecuado rápidamente y comenzar la resucitación mientras evalúas en resto del cuadro químico. Aunque están casi 100 por percent seguros de que este caso nos lleva a la perforación esof e esofágica. Es importante recordar otras cosas en el diagnóstico diferencial, particularmente condiciones que amenazan la vida en este caso de un paciente y poto con dolor en el pecho, se debe considerar un imparo de miocardio o una [00:12:00] disección aórtica. No necesitas pasar mucho tiempo aquí, pero no mencionar condiciones que amenazan la vida en el diagnóstico diferencial. Y como planeas descartarlas podría constituir un fallo crítico en el escenario. El el electro cardiograma revela taquicardia inusal qué antibióticos desea comenzar? En este caso, me gustaría comenzar con banco meina pi, marcelina tasso bactam y flu azul. Si mencionas que vas a iniciar antibióticos, no es raro que los examinado examinadores pregunten cuáles específicos deseas comenzar comenzar. En la mayoría de los casos no hay una zona respuesta correcta. Y el régimen varia según la práctica individual, por ejemplo, [00:13:00] no hay evidencia concluyente de que agregar un anf fico sea beneficioso para los pacientes con perforación esofágica. Algunos lo añaden otros no. De todos modos, deberías tener una idea general de que usarías si este paciente estuviera en tu sala de emergencias. No lo pienses demasiado y simplemente di lo que harías en la vida real. Bien, que sigue. Bueno, con la consultación iniciada, procederé a realizar una historia clínica y el examen físico exhaustivo enfocándome específicamente en cualquier enfermedad cardiovascular preexistente. Cualquier antecedente de erge. O alguna úlcera en el estómago, enfermedad de crown, uso de alcohol tobaco o algunos otros factores de riesgo para cáncer en el esófago. También [00:14:00] me gustaría saber si el motivo, el motivo de la endoscopía y revisara el informe, si es que éste está disponible. En su mayoría, obtendrás toda la información de trasfondo que necesitasen el caso. Así que no pierdas tiempo pidiendo detalles superfluas. Estos son lo molestará a tu examinador. Una manera eficiente de avanzar en la parte de historia clínica y examen físico, es decir algo como realizaría una historia clínica completa y un examen físico enfocándome en y luego proveer una lista breve de los aspectos pertinentes que deseas conocer. En este caso, probablemente la pieza más importante. Información que falta son unos hallazgos de la endoscopía. Él tiene antees de abuso [00:15:00] de alcohol y tabaco. La endoscopía se realizó por erge refractaria con un hallazgo de es sofas leve. Por lo que se le inició en un inhibitor de la bomba de protones diario por su gastroenterólogo. Su historial es por lo demás, no notable. Bueno, entonces yo obtendría una radiografía portátil del tórax y continuaría con la resucitación. Ahora hemos obtenido toda la información que necesitamos y es momento de comenzar a confirmar nuestra sospecha de perforación e esofágica. Una radiografía de tórax es el mejor punto de partida. Técnicamente se preferiría una radiografía posto anterior y lateral, pero esto toma tiempo y en este paciente escéptico. Que está siendo resucitado activamente. Una [00:16:00] radiografía portátil rápida será suficiente nuevamente, simplemente explica lo que harías en la vida real. En la radiografía de tórax, se pueden observar Nemo media destino, enfisema subcutáneo, ensanchamiento en medias cico o un nivel de aire líquido medias cínico. Si se sospecha una perforación, es eso fija? Es sofá, rica cervical. Una radiografía lateral del cuello puede demostrar aire en los planos faciales pre vertebrales. La radiografía revela ne mediastino y un pequeño de rama pleural izquierdo. Bueno. Alternativamente, te puedo mostrar una imagen para interpretarla. Esto es altamente sugestivo de una perforación e esofágica. Una vez que ya haya resucitado [00:17:00] adecuadamente al paciente, obtendría una eso infografía con contraste hidro soluble para localizar esta perforación. Qué haría si el estudio de evol es negativo para una fuga? En ese caso, repetiría el estudio con vari. Hay alguna otra opción? Pues sí, una tomografía computarizada con doble contraste podría ser muy útil en este caso para ayudarme a diagnosticar si tiene una perforación e esofágica, así como para destacar otras posibles patologías. Sin embargo, en este caso, con un alta sospecho de perforaciones esofágica, el esófago brama sería el estudio preferido. Debido a su capacidad para localizar mejor esta posible fuga. Una tomografía axial computarizada con contraste intra venoso puede ser muy útil en casos donde hay un mayor nivel de incertidumbre [00:18:00] diagnóstica. La tomografía axel comp computarizada es superior para evaluar otras cosas. Otras posibles causas de la presentación del paciente. Cómo la disección aórtica o elma. Sin embargo, dado nuestra alta sospecha de por perforación, un estudio dinámico como el esófago grao esófago graa será mejor para localizar la fuga, lo cual es esencial para planificar nuestro enfoque operatorio. Se debe usar contraste hidro soluble en cualquier perforación intestinal. Ya que se absorbe fácilmente en la cavidad pleural o verit editorial, mientras que el barrio provoca pleuritis química, eh o peritonitis, el barrio diluido es más sensible para demostrar una fuga y debe usarse si el estudio de de ilusión inicial es [00:19:00] negativo en pacientes con alto riesgo de aspiración, solo se debe de usar un barrio, eh? Dividido. Ya que la aspiración de contraste hidro soluble resulta en neumonitis profunda y edema pulmonar con alta mortalidad. El eso faa muestra una perforación. Es esofágica con excavación de contraste en el tórax izquierdo. En este caso, yo llevaría al paciente al quirófano urgentemente para realizar una Tora cotonía. Con el fin de controlar la fuga y drenar el tórax izquierdo, debes estar preparado para discutir el manejo no quirúrgico de las perforaciones e esofágicas y ya que el examinador puede preguntarte. En qué pacientes considerarías un manejo no quirúrgico? La respuesta es pacientes [00:20:00] estables con perforaciones contenidas. Debe saber que la prótesis es esofágica y el drenaje per cutáneo por un radiólogo de intervención tienen un papel impacientes estables con fugas pequeñitas. Sin embargo, a menos que coloques prótesis es esofágicos regularmente. Y puedas hablar sobre sobre los detalles de tamaño, colocación y solución de problemas de una prótesis. No digas que eso es lo que harías de todos modos, este paciente está grave y necesita ir al quirófano en los exámenes. Siempre terminarás en el quirófano para este caso. Y cómo lo haría? Pues yo posicionaría el paciente en posición de cúbito lateral derecho, preferiblemente con ventilación unip pulmonar, si es que lo tolera. Luego de [00:21:00] esto, la Tora cotonía a través del séptimo espacio intercostal, recogiendo también el colgajo muscular intercostal durante el camino para utilizarlo más tarde como soporte para mi reparación. Luego de esa movi movilizaría el esófago desbridaría el tejido ne crtico y realizaría una mio. Temía vertical para exponer completamente la lesión. Mucosa ha haría una reparación en dos capas con una etapa interna de polí latina o bicros y una capa externa de seda utilizando el colga intercostal previamente recogido para reforzar la reparación. Al final, realizaría una prueba de fuga a través de una zona sonda assoa colocada por el equipo anestesia justo próxima a la lesión. Y luego de eso pasaría las sonda al estómago. Después irrigaría el tórax con una solución salina estéril tibia y colocaría dos tubos de drenaje torácico uno vaar y [00:22:00] uno apical y luego cerrarían la Tora cotonía. Antes de salir del quirófano, me gustaría establecer acceso enteral con una gallos tomia de alimentación realizada a través de una pequeña incisión abdominal superior separada. Este es uno de los procedimientos que deberías poder describir de manera eficiente en aproximadamente un minuto. Necesitarás adaptar tu anfo. Enfoque quirúrgico dependiendo de la ubicación de la perforación, el examinador puede preguntarte cómo abordarías la lesión en las siguientes circunstancias? Número uno, perforación proximal, que es exploración del cuello izquierdo, eh? A menudo solo se colocan drenajes y se deja la herida abierta o empaquetada. Número dos perforación mid en eh, la mitad [00:23:00] de eso. El esófago to lamía derecha en el espacio intercostal cuatro a seis perforación distal. Esta es Tora dichotomia izquierda en el séptimo espacio intercostal como se realizó en este caso. Número cuatro, si hay una fuga en el abdomen debajo del diafragma. Aquí enfoque en el abdominal medio superior. No olvides refuerzo de tejido en la reparación, por ejemplo, sobre posición o mental intercostal del dorsal ancho. Lo más fácil, es decir que cosecharías el intercostal durante la entrada al tórax para usarlo después. Abre el músculo completamente para explorar la lesión mucosa. La lesión mucosa se extenderá más allá de la lesión [00:24:00] muscular. Repara con dos capas con sutura absorbible para la mucosa permanente para el músculo prueba de fuga fuga a través de una sonda naso ortica drenar drenar ampliamente el tórax y el meest destino. Si la perforación está impaciente con a calce, alivia la obstrucción distal realizada una miopía contralateral deinter es esofágico inferior imper tónico considera un acceso enteral duradero en cuanto al acceso enteral en la vida real, puede que no siembra. Haga gesto. Evaluarías las la reparación y tomarías una decisión en ese memento. Este caso tenía una taza de fuga del en los exámenes, así que ahora de [00:25:00] problemas y simplemente coloca una sonda de y Tom en la operación inicial. Además, conoce tus opciones de rescate si la patología no es apta para una reparación primaria. Ejemplos incluyen cáncer perforado mega esófago por acalia, ingestión cáustica o esófago severamente vital. Típicamente, esto implicaría recepción o exclusión con desvío proximal. Otro tru quito si no puedes realizar la reparación primaria es colocar en tubo un tubo en té de drenaje a través de la lesión para controlar la fuga. Con cualquiera de estas técnicas de control de daños, aún necesitarás un drenaje amplio y acceso distal para la alimentación. No intentaría hablar sobre recepción con [00:26:00] reconstrucción inmediata. Sal de manera segura y vive para pelear otro día. Cómo quiere manejar el paciente en el período post operatorio? Yo la admitiría en la unidad de cuidado intensivo para monitoreo y continuaría una cobertura de amplio espectro dadas a fisiología de sepsis con la que se presentó. También mantendría la and NASA en succión intermitente. Y le proporcionaría el paciente alimentación por sonda siempre que tenga evidencia de función intestinal, monitorizaría el drenaje de los tubos torácicos y los colocaría en sello de agua siempre y cuando tenga radiografías. Cereales que demuestre una expansión pulmonar adecuada y sin ninguna acumulación de derrames excelente. Y cuando le permitiría comer. Si el paciente está bien en el día pos operatorio número [00:27:00] cinco, yo obtendría un mes sogo brama. Y si no hay evidencia de fuga, pues retiraría las onda las o gástricas y le comenzaría con una dieta líquida. Puede haber una buena cantidad de variabilidad en tu plan post operatorio. Lo importante es que tengas un plan. Debes saber cómo manejar los antibióticos del paciente. El avance post operatorio de la dieta y los tubos y drenajes sólo recuerda que habrá una complicación, así que haz planes conservadores. El contento importante es en este caso, es dejar los tubos y no avanzar la dieta hasta que tengas confirmación radiográfica de que no hay fuga. Esto se realiza típicamente en el día post operatorio cinco en el desgrama [00:28:00] post preparatorio. Parece haber una pequeña fuga en el sitio de su reparación, pues en este caso, si la fuga no se dren adecuadamente con los tubos toss que están en su lugar, le pediría el radiólogo intervencionista que coloca un drenaje percute. Guiado por tomografía para controlar esta fuga lo dejaría sin nada por vía oral condimentación por sonda para su nutrición y le mantendría la so SOA en su lugar y con manejaría la fuga persistente en este caso, la manejaría de manera expectante con observación clínica muy cercana y monitoreando todos los tubos de drenaje torácico. Continuando la alimentación con sonda por la ay. Y repitiéndole sofa graa en cinco a siete días. Como dijimos, hay una taza de fuga del 100%. [00:29:00] Afortunadamente, nos preparamos bien con suficiente de drenajes y accesos para nutrición enteral. Lo clave es no apresurarse a regresar al quirófano. El paciente está estable, los tejidos estarán muy comprometidos y no habrá beneficio envolver al quirófano en este me momento, el tratamiento es de apoyo, controlar la contaminación, proporcionar, proporcionar nutrición y esperar ver. Hay algo más que podría ser? También hablaría con el gastroenterólogo de intervención y consideraría una prótesis. Es esofágica. Nuevamente, debes estar familiarizado con el papel de la prótesis. Es esofágica en estos pacientes, ya que se está volviendo más común. [00:30:00] Si eres competente en este prob procedimiento, siéntate libre de decir que lo harías tu mismo. Eh, pero prepárate para hablar sobre las complejidades de la prótesis. Probablemente se me aseguro decir que hablarías con gastroenterología al respecto. Gracias por escuchar entre paso para el examen de certificación premium de behind the k. Night domina el día.