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Amenorrea Secundaria · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Mujer de 28 años, corredora de maratón, acude a consulta porque
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lleva 6 meses exactos sin Menstruar.
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Las pruebas de embarazo en casa son negativas, no hay sofocos,
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no hay galactorrea, pero si destaca un historial de
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entrenamiento físico que la verdad raya en lo extenuante.
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Un escenario clásico en la consulta.
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Así es, y con este caso real, arrancamos el análisis profundo
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de hoy. El objetivo es desmenuzar las
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guías más recientes de la a SRM, un par de revisiones muy
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exhaustivas de la clínica mayo y un metaanálisis bastante
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revelador sobre riesgo cardiovascular.
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Sí, porque necesitamos armar un mapa mental a prueba de balas
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para abordar la menorrea secundaria en la práctica
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diaria. Sin enmascarar patologías
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severas. Exacto, cero paja por definición
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rápida, hablamos de ausencia de menstruación por 3 ciclos
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consecutivos en quienes tenían ciclos regulares o por 6 meses
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en quienes tenían ciclos irregulares, y.
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El cambio de paradigma aquí es fundamental, el ciclo menstrual
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no es solo un sangrado o un tema de fertilidad a futuro es un
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signo vital. O sea, refleja la homeostasis
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sistémica en tiempo real. Si el ciclo se apaga, hay un
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incendio en otro lado es literalmente, la alarma de humo
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fisiológica. Totalmente.
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Entrando en materia del abordaje inicial del paciente, el paso
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cero descartar embarazo siempre con fracción beta de HCG.
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Ya sea en suero o prueba en orina.
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Y esto las guías lo recalcan porque es facilísimo caer en la
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trampa de la paciente que te jura que su método
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anticonceptivo es infalible. Sí, claro, nos ha pasado a
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todos, pero toda persona que menstrúa es potencialmente
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fértil hasta que el laboratorio demuestre lo contrario, es una
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regla inquebrantable que te salva de errores catastróficos.
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100%, una vez que sacamos de la ecuación el embarazo, la
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lactancia o una menopausia natural, entramos al terreno
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patológico. Y la literatura dice que entre
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el 85 y el 90% de los casos se reducen a las big five.
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Y para no perdernos con tantos algoritmos, a mí me gusta usar
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la analogía de la Orquesta Sinfónica para explicar el eje
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Hipotálamo, Hipófisis, ovario. Está buenísima esa analogía, a
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ver si el director de la orquesta, que es el hipotálamo,
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decide bajar la batuta y frenar la GNRH.
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Pues la música se detiene. Exacto.
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Ahora, si al primer violín la hipófisis de repente está sordo
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y no transmite las señales con la FSHY la LH, hay un incómodo.
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Y si los músicos que son los ovarios simplemente se agotaron
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y ya no pueden tocar, por más que el director les grite, se
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acabó el concierto. Y el último caso, la orquesta
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toca perfecto, pero el teatro, o sea el útero y el tracto de
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salida, tiene las puertas cerradas y el sonido no sale
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esa. Es la biología pura llevada a la
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clínica. Y poniéndole nombre a esos
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fallos. Estamos hablando de la
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Amenorrea, Hipotalámica funcional o FH a ajá, la
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hiperprolactinemia, la insuficiencia ovárica primaria o
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poi el síndrome de ovario poliquístico o p o CSY las
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anomalías estructurales como el síndrome de ascherman.
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Esa es nuestra hoja de ruta. ¿Teniendo ese mapa claro, la
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pregunta clínica obligada es, cómo empezamos a interrogar
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bioquímicamente a esa orquesta? ¿Cuáles son los laboratorios
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iniciales esenciales? El panel base, asumiendo la beta
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negativa, exige medir FSH, estradiol, prolactina YTSH.
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Esa es la fotografía inicial irrenunciable.
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Y bueno, si hay clínica de Hiper Androgenismo, por ejemplo, un
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agnesio velo hirsutismo evidente.
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Ahí sí justificamos ampliar el panel, pedimos testosterona
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total, sulfato de dehidroepiandrosterona y 17
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hidroxiprogesterona. Perfecto.
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Con esos laboratorios en mente, regresemos a nuestra maratonista
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del inicio. Esto nos lleva a una de las
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entidades clínicamente más subestimadas, la famosa FH a.
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La amenorrea Hipotalámica funcional.
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Exacto, fisiológicamente, el cerebro de esta paciente está
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censando un déficit energético o un estrés tan severo que activa
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un mecanismo de supervivencia. Evolución pura el cerebro, dice
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a ver. Está cabrón sobrevivir, ahorita
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no hay recursos para mantener un embarazo, así que apagamos la
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reproducción. Nos salvaba de morir de hambre
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hace miles de años. El problema es que hoy el cuerpo
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no distingue entre una hambruna real y el estrés de entrenar
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para un maratón consumiendo 1500 calorías.
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Pulso de GNRHY aquí la evidencia reciente nos da una sacudida.
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Solemos pensar que como estas mujeres son atletas y están
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delgadas. A nivel cardiovascular son
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intocables. Y justo ahí entra el
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metaanálisis del yamaha que revisamos.
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¿Es un madrazo de realidad? Analizaron 18 estudios
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observacionales, con casi 600 mujeres físicamente activas.
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Buscando evaluar qué pasa con el endotelio en este Estado crónico
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de hipoestrogenismo, porque claro, el dogma médico es que el
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ejercicio siempre protege al endotelio.
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Pues el dogma se cae a pedazos. Los resultados demostraron que
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la FH a básicamente revierte los beneficios cardiovasculares del
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ejercicio. Así de fuerte encontraron una
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reducción del 5.20% en la dilatación mediada por flujo la
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FMD. Lo cual no es sólo un numerito
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estadístico. Físicamente, la arteria tiene
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una incapacidad clara para dilatarse ante las demandas de
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flujo. Es disfunción endotelial en toda
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regla en pacientes muy jóvenes. Absolutamente y se pone peor.
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Presentan una frecuencia cardíaca y presión arterial en
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reposo significativamente menores.
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Que el clínico inexperto diría, Ah, es por su condición de
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atleta. Pero no es un reflejo de un tono
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vagal profundamente alterado por el déficit de energía.
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Y luego nos topamos con la paradoja lipídica.
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Uy, esa paradoja está cañón, uno pensaría que una maratonista
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tiene un perfil lipídico impecable.
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Y resulta que no. Tienen el colesterol total, los
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triglicéridos y el LDL significativamente más altos.
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Curiosamente, mantienen el HDL elevado.
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¿Por qué una mujer tan activa tiene el LDL por los cielos?
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Todo se reduce al bendito estrógeno el estradiol es clave
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para el metabolismo lipídico hepático.
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Regula la expresión de los receptores de LDL en el hígado
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para barrer ese colesterol de la sangre.
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Y al apagar el eje y entrar en hipoestrogenismo, el hígado
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pierde esa capacidad de depuración.
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Exacto. El mensaje para la consulta es
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durísimo. No basta con estar fit y correr
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50 km. Si el eje hormonal está apagado
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por falta de energía, el sistema cardiovascular se está oxidando
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en. Es un cambio de perspectiva
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brutal. Ahora, si ese escenario es
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alarmante, pasemos a la orquesta donde el director grita con
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todas sus fuerzas, pero los músicos no responden cuando.
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La FSH regresa altísima. Sí, niveles por encima de 30 o
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40 y el estradiol por los suelos debajo de 50.
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Ese es el temido terreno de la insuficiencia ovárica primaria,
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la poi clínicamente vemos pacientes en sus veintes o
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treintas con este perfil y las guías son súper estrictas aquí.
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Se debe confirmar en 2 ocasiones, separadas por cuatro
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a 6 semanas. Para evitar diagnósticos
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erróneos por simples fluctuaciones.
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Y dar esta diagnóstico altera la vida de la paciente por
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completo, pero no nos podemos quedar cruzados de brazos solo
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con la etiqueta de poi. Buscar la etiología es
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imperativo. ¿Quedarse ahí es negligencia?
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Primero, solicitar un cariotipo para despartar anomalías, como
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el síndrome de terner en mosaico.
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Segundo, la prueba genética para la premutación del gen FMR uno
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ligada al X frágil. Y el tercer pilar que en la
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consulta rápida a veces omite son los anticuerpos contra la 21
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hidroxilasa. Crítico, buscar ese daño
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autoinmune es intentar adelantarnos a una crisis
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suprarrenal secundaria, una enfermedad de addison.
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Si esos anticuerpos regresan positivos.
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La paciente necesita una vigilancia endocrinológica y
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adrenal estrechísima medicina preventiva en su máxima
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expresión. Totalmente oye contrastemos esto
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con el fenotipo opuesto cuando la orquesta está tocando a un
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ritmo caótico, laboratorios con FCH normal o baja stradiol
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normal un ambiente eugonadotrópico, pero la clínica
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nos grita hiper androgenismo. Entramos a los dominios del
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síndrome de ovario Poliquístico, el PC o S.
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Aquí sí hay producción de estrógenos, los folículos se
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reclutan, pero falla el pico DLH haya ovulación crónica.
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Y al no ovular no hay corpoolúteo, no hay progesterona
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que estabilice el crecimiento del endometrio.
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¿Tienes un ambiente de estrógeno sin oposición?
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Que es la tormenta hormonal que genera morbilidad a largo plazo
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y al abordar el PS o s la revisión de la mayo Clinic hace
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muchísimo énfasis en no limitarnos a lo reproductivo.
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La resistencia a la insulina es el verdadero fantasma en la
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habitación. ¿Y aquí hago una pausa vital
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sobre cómo nos comunicamos con estas pacientes en la clínica el
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lenguaje importa? Al evaluar las comorbilidades
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metabólicas tenemos que hablar de la persona que vive con
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obesidad, hipertensión o diabetes.
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Cero etiquetas, reduccionistas el lenguaje centrado en la
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persona mejora la alianza terapéutica.
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Y dentro de ese monitoreo, siempre pedir hemoglobina
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Glicada 100. Por ciento de acuerdo ahora
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volviendo a los dilemas diagnósticos.
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A veces el panel básico nos deja en zonas grises y ahí las guías
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rescatan una herramienta pragmática.
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El reto de progesterona. La mecánica revela mucho.
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Si al suspenderla a la paciente presenta sangrado por
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deprivación. Nos confirma 2 cosas, una, hay
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suficiente estrógeno endógeno 2. El tracto de salida está
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permeable. Que es el hallazgo típico en la
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nobulación crónica del PC o S, pero la tensión sube cuando
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pasan los 10 días y no pasa absolutamente nada.
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Ese silencio uterino significa que el ambiente es profundamente
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hipoestrogénico. El endometre está tan delgado
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que no hay nada que descamar. Lo cual nos devuelve a la
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sospecha de FH a o poi, o bien a un problema estructural como
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lasherman. Es un paso que clarifica el
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panorama enormemente y toda esta fisiopatología robusta nos
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obliga a cambiar nuestra práctica diaria y.
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Justo aquí quiero hacer énfasis, esto es lo más importante para
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lograr la inercia cero en nuestra consulta de mañana.
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Tenemos que dejar de recetar anticonceptivos orales
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combinados a ciegas solo para regularizar el ciclo.
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Es una práctica arcaica. Provocar un sangrado artificial
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sin diagnóstico es literalmente esconder la basura bajo la
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alfombra. Los estrógenos sintéticos
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inhiben el eje. Nos ocultan una posible
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recuperación espontánea, alteran los laboratorios impidiendo
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diagnosticar una falla ovárica inminente.
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Y dan una falsa sensación de seguridad mientras el hueso y el
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endotello se deterioran. Es apagar la alarma de incendios
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sin apagar el fuego. ¿Entonces, si abandonamos ese
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enfoque de talla única, cómo es el manejo específico?
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Empecemos por la atleta con f a. El pilar es modificar el estilo
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de vida, terapia cognitivo conductual.
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Corrección del déficit energético, nutrición.
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¿Pero qué pasa si tras 6 o 12 meses la menstruación
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simplemente no regresa? La inacción es un error.
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Las guías de la a SRMY la Endocrin Sociality recomiendan
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iniciar terapia de reemplazo hormonal ojo con Extradiol
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transdérmico y progesterona cíclica no con pastillas
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anticonceptivas. Y hay que explicar el porqué
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fisiológico de esto, el etinil estradiol oral pasa por el
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hígado. Ese metabolismo de primer paso
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suprime el IGF uno, que es vital para la formación de hueso.
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Exacto, las pastillas anticonceptivas no mejoran la
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densidad ósea de estas pacientes, como lo hace el
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estrógeno transdérmico que se Salta el hígado.
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Una distinción farmacológica que salva huesos ahora saltando a la
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insuficiencia ovárica primaria, aquí la urgencia es mayor.
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Los ovarios fallaron de forma prematura e irreversible.
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Aquí la terapia de reemplazo hormonal temprana ininterrumpida
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es la piedra angular para la supervivencia de la paciente.
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¿Cómo estructuramos ese reemplazo?
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Usamos dosis un poco más altas que en la menopausia natural,
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por ejemplo, 100 microgramos de estradiol transdérmico
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combinados con progesterona micronizada oral.
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Que puede ser cíclica de 200 miligramos por 12 días al mes o
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continua de 100 miligramos lo. Crítico es el tiempo, se debe
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mantener. Hasta la edad promedio de la
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menopausia natural. Aproximadamente a los 50 o 51
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años. Sin excusas, suspenderla antes
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dispara el riesgo de osteoporosis, deterioro
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neurocognitivo y mortalidad cardiovascular.
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Clarísimo. Y finalmente, aterrizamos en el
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manejo del PC os fisiopatología opuesta.
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Aquí no nos falta estrógeno. Batallamos contra el exceso de
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andrógenos y el estrógeno sin oposición.
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El pilar es el control metabólico radical.
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Pérdida de peso, optimización de la sensibilidad a la insulina y
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uso de metformina si hay resistencia documentada.
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Y curiosamente, es aquí en el PC o S donde los anticonceptivos
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orales combinados sí son terapia de primera línea.
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Sí, porque su rol primario no es regular el ciclo por arte de
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magia, sino dar una progestina constante que se oponga al
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ambiente hiperestrogénico. Previniendo la hiperplasia y el
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cancinoma de Endometrio. Además de suprimir la LH para
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reducir andrógenos. Y si la paciente rechaza los
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anticonceptivos, usamos progesterona micronizada de
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forma cíclica para inducir la descamación protectora.
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Así no la dejamos desprotegida. A nivel endometrial, es evidente
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que aplicar el algoritmo de PC o s a una paciente con FH a es
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mala praxis. Comprometes activamente su salud
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para las próximas décadas. Llegando a la recta final de
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este análisis. Condensemos todo en mensajes de
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alto valor para la práctica clínica.
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Venga, estradiol, TCHY, Prolactina.
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Tercero, dominar los fenotipos FSH alta es p o IFCH baja con
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hipoestrogenismo es FH a estradiol normal con an
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ovulación espicioes. Y cuarto, cuando las guías
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indican reemplazo hormonal. La progesterona micronizada
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natural es inmensamente superior a las progestinas sintéticas en
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condiciones como Po IYFH a. Perfil de seguridad
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cardiovascular superior no afecta a los lípidos, menor
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riesgo de cáncer de mama y menor riesgo de tromboembolismo.
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Puntos que cambian pronósticos. Definitivo y para cerrar, quiero
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dejar un pensamiento provocador sobre la mesa.
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Nos pasamos la sesión viendo cómo la carga halostática y el
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déficit de energía apagan el eje reproductivo en la FH a y lo
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vemos como un fallo ajá, exquisitamente sensible, que
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decide apagar la reproducción para salvar a la persona.
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¿Sí, cuántos otros sistemas en el cuerpo de esa paciente ya
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están sufriendo daños silenciosos por ese déficit de
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energía y nosotros, como clínicos, los ignoramos por
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simplemente recetar una pastilla para inducir un sangrado?
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¿Es una reflexión durísima, cambia el lente con el que
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miramos la biología de nuestras pacientes en la consulta?
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Queda para cuestionar cómo abordaremos la fisiología en
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esta década. Con esto cerramos el análisis
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profundo de las guías colegas. Nos escuchamos en la siguiente
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revisión.