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AR-GLP1 vs Cirugía Bariátrica · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Bienvenidos a the depaid. ¿Hoy la pregunta central que nos
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convoca surge directamente del material de análisis en el
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manejo de la persona que vive con obesidad y diabetes, cuál es
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la estrategia superior a largo plazo?
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¿Son los agonistas del receptor de GLP uno o es la cirugía
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bariátrica? Yo sostengo que, a pesar de todo
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el auge farmacológico, la evidencia consolidada sigue
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posicionando a la cirugía como el estándar de oro por su
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eficacia y, sobre todo, su durabilidad.
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Y yo, pues yo voy a argumentar que esa visión es cada vez más
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anacrónica. Los nuevos fármacos,
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especialmente los agonistas duales, no solo están cerrando
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la brecha en pérdida de peso, sino que están demostrando
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beneficios en desenlaces duros que van mucho más allá de los
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kilos. Están desafiando de frente el
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rol hegemónico del bisturí. Mira, mi postura es bastante
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clara. La cirugía metabólica o
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bariátrica ofrece una magnitud de una sostenibilidad de pérdida
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de peso que la farmacoterapia hasta ahora, simplemente no ha
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podido igualar de forma consistente.
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Los datos de Metaanálisis en red y los estudios de costos
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demuestran que es la intervención más efectiva y
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costo efectiva para una transformación metabólica
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profunda y duradera. ¿No es una solución temporal,
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EH? Es una modificación fisiológica
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con beneficios a largo plazo, una inversión en salud que se
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paga sola. Entiendo, entiendo perfectamente
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la lógica de tu argumento, pero creo que hay otra forma de
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verlo. Los agonistas del receptor de
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GLP uno representan una Revolución no invasiva.
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Los datos más recientes, sobre todo en poblaciones de muy alto
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riesgo, como aquellos con insuficiencia cardíaca con
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fracción de eyección preservada, sugieren que sus beneficios en
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mortalidad y hospitalizaciones superan a los de la cirugía, y
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esto a pesar de una pérdida de peso similar.
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Esto apunta a a mecanismos protectores independientes del
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peso, como la reducción de la inflamación que la cirugía por
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sí sola no explica. O sea, estamos ante un cambio de
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paradigma donde el objetivo ya no es solo la báscula.
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¿De acuerdo, entonces entremos en materia, la pregunta clínica
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fundamental que debemos abordar es para una persona que vive con
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obesidad grado 2 o 3 y con morbilidades importantes como
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diabetes o alto riesgo cardiovascular, qué intervención
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un agonista del receptor de GLP uno o la cirugía bariótrica?
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Ofrece el mejor balance de eficacia, seguridad y costo
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efectividad a largo plazo. Esa es sin duda la pregunta del
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1000000 y para intentar responderla, pues tenemos que
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desmenuzar la evidencia que tenemos, que es bastante
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heterogénea y en ocasiones apunta en direcciones opuestas.
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Exacto y creo que debemos empezar por la pieza de
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evidencia que intenta sintetizar gran parte de este universo.
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El meta, análisis en red de sabatella y colaboradores.
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Es un estudio crucial porque vamos, nadie ha hecho un ensayo
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clínico gigante que ponga pacientes cara a cara a recibir
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cirugía o los nuevos fármacos. Lo que hace este metanálisis es
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tomar 30 ensayos clínicos aleatorizados con más de 20000
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pacientes en total y usar un comparador común, generalmente
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intervenciones en el estilo de vida como un puente para
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comparar indirectamente la cirugía manga gástrica y bypass
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gástrico con los fármacos. Semanglutida lira glutida
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tircepatida es una herramienta estadística potente.
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Potentes, sí, pero con sus bemoles, como ya veremos por mi
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parte, yo quiero poner sobre la mesa estudios observacionales
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que, si bien tienen menor jerarquía de evidencia, ajá, son
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los únicos que nos dan una ventana a los desenlaces que de
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verdad importan a largo plazo la vida y la muerte.
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Pienso en el estudio de Ibrahim que usó la red Trinex para
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comparar Agonistas de GLP uno contra cirugía en una población
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muy específica y de alto riesgo, casi 5500 personas con
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insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada,
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y también el estudio de Wolfsalle y de Israel con más de
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6000 pacientes, es el primero en comparar directamente el riesgo
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de cáncer asociado a la obesidad entre estas 2 estrategias.
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Me parece bien que pongamos las cartas sobre la mesa.
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Y aquí es donde tenemos que usar la lupa metodológica.
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El metaanálisis de Sabatella, con todas sus limitaciones, se
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basa en ensayos clínicos aleatorizados, que son nuestro
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estándar más alto para juzgar eficacia.
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Los estudios que tú mencionas son retrospectivos.
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El de Ibrahim, por ejemplo, utiliza una técnica llamada
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propensities CORE matching para nuestra audiencia.
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Esto es un intento estadístico de nivelar el campo de juego, no
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de hacer que los 2 Grupos se parezcan lo más posible.
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Ayuda, claro, pero no es magia, no puede eliminar la confusión
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residual. ¿Cómo estamos seguras de que los
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pacientes derivados a cirugía no eran de base diferentes en
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formas que no podemos medir? A ver, tu punto sobre la
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confusión residual es totalmente válido.
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Es el talón de Aquiles de cualquier estudio observacional.
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Pero seamos realistas, nunca vamos a tener un ensayo clínico
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aleatorizado de 10 años que compare cirugía contra
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tircepatida con un desenlace de mortalidad o cáncer.
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Sería logísticamente imposible y hasta éticamente cuestionable.
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Así que estos estudios con todas sus fallas son lo mejor que
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tenemos para mirar a largo plazo.
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Y respecto al metanálisis de Sabatella, la crítica es la
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inversa. Su gran limitación es que toda
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la comparación es indirecta. La validez de usar el placebo
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como puente descansa en un supuesto muy fuerte que puede no
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cumplirse. Es como decir que si un boxeador
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a le gana a BYB le gana a c, entonces a le ganará a C en
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biología. Eso no siempre es cierto.
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De acuerdo, aceptando las limitaciones de cada enfoque.
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Vayamos a los resultados. ¿Qué nos dicen los números?
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Empecemos por la pérdida de peso, que sigue siendo el motor
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de muchos beneficios. Aquí sabatella es contundente,
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tanto a corto plazo menos de 2 años como a largo plazo más de 2
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años. La cirugía bariátrica fue
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superior a todos los agonistas de GLPP uno.
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La diferencia estimada total a corto plazo fue de un 10.3% más
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de pérdida de peso corporal total a favor de la cirugía.
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En términos de IMC son 4.5 kg por metro cuadrado menos es una
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diferencia masiva. Entiendo, entiendo el impacto de
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esas cifras, pero hay que matizarlas.
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El diablo está en los detalles si miras dentro de ese
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metaanálisis la tircepatida que es el agonista dual más potente
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que tenemos. En su dosis más alta no mostró
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una diferencia estadísticamente significativa con la cirugía.
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En la pérdida de peso a corto plazo, la brecha se está
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cerrando y a una velocidad vertiginosa, la farmacología le
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está pisando los talones al bisturí.
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Es un punto muy sólido, sin embargo, la durabilidad es clave
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a más de 2 años, la superioridad de la cirugía en el metaanálisis
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se mantiene. ¿Y si salimos de los ensayos
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clínicos y vamos al mundo real? El estudio de cohorte de Barrett
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con datos de Estados Unidos es un baño de realidad.
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Una pérdida de peso promedio del 28.3% con cirugía frente a un
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10.3% con los fármacos a 2 años es casi el triple y esto nos
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lleva a otro punto crucial, el control metabólico en personas
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con diabetes. Sabatella muestra que a más de 2
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años la cirugía reduce la hemoglobina glicada la HB a C.
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En un 1.59% adicional en comparación con los fármacos,
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eso es clínicamente muy, muy relevante.
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No, no, no niego la potencia de la cirugía en esos desenlaces,
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pero creo que estamos enfocándonos demasiado en la
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glucosa y el peso. ¿Qué pasa si consideramos los
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desenlaces cardiovasculares duros?
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Aquí es donde el estudio de Ibrahim en personas con
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insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
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se vuelve tan provocador. A pesar de lograr una pérdida de
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peso y un IMC final similares en ambos grupos, lo que ya es
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interesante de por sí, el grupo Tratado con agonistas de GLP uno
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tuvo un riesgo significativamente menor de
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eventos. Hablemos claro, el hasar raishu
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para eventos agudos de insuficiencia cardíaca fue de
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0.78. Eso es una reducción del riesgo
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del 22%. Para mortalidad por cualquier
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causa, el HR fue de 0.71 una reducción del 29%.
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Y para hospitalizaciones HR de 0.62.
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Ese dato es, a primera vista, impactante.
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Lo es porque va en contra de la lógica de que a mayor pérdida de
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peso, mayor beneficio. Pero antes de aceptarlo como un
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hecho, volvamos a la lupa metodológica.
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El propio estudio de Ibrahim admite una limitación clave, la
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hemoglobina Glicada Basal era significativamente más alta en
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el grupo de fármacos incluso después del emparejamiento.
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Eso me dice que probablemente los pacientes que recibieron
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fármacos estaban metabólicamente más descontrolados.
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Entrada es un factor de confusión que podría explicar
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parte de esa diferencia. ¿Podría, sí, pero es poco
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probable que explique una reducción de casi el 30% en
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mortalidad, y ese hallazgo nos obliga a preguntarnos, y si el
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beneficio de estos fármacos va más allá de la pérdida de peso?
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Y ese algo más es la pieza clave que falta en el rompecabezas.
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Estamos hablando de un efecto antiinflamatorio directo, una
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modulación neuro hormonal que la cirugía no logra de la misma
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manera porque si es así, redefine completamente.
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El objetivo del tratamiento ya no es solo bajar de peso, es
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reducir el riesgo cardiovascular y las herramientas para lograrlo
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podrían ser distintas. Ante sí, pero todavía es una
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hipótesis basada en datos observacionales.
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Y permíteme introducir otro factor muy terrenal, el costo.
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El estudio de Gupta, un modelo de costo efectividad de Canadá,
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es demoledor. En este aspecto concluye que el
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bypass gástrico es la estrategia más costo efectiva.
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Usan una métrica, el ACER que nos dice cuánto cuesta comprar
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un año de vida en perfecto estado de salud, un cuali para
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el bypass el costo es de unos 45000 CAD por Cuali, una cifra
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que se considera aceptable. En cambio, ni semaglutida ni
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tircepatida son costo efectivas Asus precios actuales.
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El estudio de Barrett en Estados Unidos lo traduce a costos
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directos. La cirugía ahorra al sistema
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unos 11689 USD por paciente a los 2 años, principalmente por
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el costo desorbitado y sostenido de los fármacos.
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El argumento del costo es potente, sí, pero a Menudo es
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miope. Esos modelos asumen que los
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pacientes tomarán los fármacos de por vida.
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A precio de lista, pero los precios bajarán con la
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competencia con los genéricos. También asumen que el beneficio
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de la cirugía es eterno y sabemos que no es así.
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Existe reganancia de peso y complicaciones a largo plazo que
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también cuestan dinero. Y la mayor limitación de la
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cirugía es el acceso. Es un recurso limitado con
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listas de espera enormes. Los fármacos, aunque caros, son
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escalables. Se pueden iniciar mañana mismo
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en atención primaria. Y hablemos de otro desenlace a
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largo plazo. El cáncer el estudio de Wolfzaki
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encontró una incidencia similar de cánceres relacionados con la
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obesidad entre usuarios de agonistas de GLP uno de primera
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generación, eso sí, y pacientes por cirugía.
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Lo realmente interesante, lo provocador, es su análisis de
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mediación. Sugiere que los fármacos podrían
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tener un efecto protector directo, reduciendo el riesgo un
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41%, más allá de lo que se explica sólo por la pérdida de
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peso. Es que qué cabrón.
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Ese hallazgo, si se confirma, nos obliga a repensar toda la
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estrategia. Sin duda es un hallazgo que
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genera hipótesis, pero de nuevo es una corte retrospectiva con
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fármacos más antiguos. No podemos extrapolarlo
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directamente a los agentes actuales.
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Y hay otro problema práctico con los fármacos que los modelos a
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veces subestiman. La adherencia y la
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discontinuación en el mundo real son altísimas.
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El modelo de gupta asume que más del 50% de los pacientes los
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abandonan y con ello, pues viene la reganancia de peso.
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Es un problema que la cirugía, al ser una modificación
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anatómica, aunque no es inmune a la reganancia, maneja mucho
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mejor, claro, pero la cirugía tiene sus propios problemas.
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Riesgos perioperatorios que aunque bajos, existen
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deficiencias nutricionales de por vida que requieren
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suplementación y seguimiento constantes.
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El riesgo de re operaciones. O sea, no es una solución de una
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vez y para siempre. Bien, creo que hemos desmenuzado
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la evidencia llevémoslo a la práctica.
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Qué haría yo mañana en la consulta para una paciente de 45
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años con un IMC de 42, diabetes de reciente diagnóstico e
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hipertensión, que está motivada y es buena candidata quirúrgica,
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la cirugía bariátrica sigue siendo mi primera recomendación.
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Le ofrezco la mayor probabilidad de remisión de la diabetes y la
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pérdida de peso más profunda y sostenida que a la larga, según
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la evidencia actual, será más barata para el sistema y para
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ella. Mi enfoque sería distinto para
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mi paciente de 65 años que vive con obesidad, diabetes y
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crucialmente. Insuficiencia cardiaca con
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fracción de eyección preservada los datos de Ibrahim a pesar de
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sus limitaciones. Me hacen priorizar un agonista
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del receptor de GLP uno. Le ofrezco un beneficio
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demostrado en mortalidad y hospitalizaciones por su
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comorbilidad más grave, sin someterlo a los riesgos de una
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cirugía mayor a su edad. ¿Y para tu paciente de 45 años?
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Si tiene una fuerte aversión al riesgo quirúrgico o simplemente
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prefiere no operarse, la tescipatía es una alternativa
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brutalmente eficaz que puede ofrecer resultados casi
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quirúrgicos. Aquí es donde debemos aplicar el
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concepto de inercia cero. En lugar de ver la cirugía como
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la única opción definitiva y esperar años para que un
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paciente acceda a ella, tenemos un arsenal terapéutico que nos
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permite personalizar el tratamiento y actuar ya con la
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herramienta adecuada para la persona adecuada.
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Me parece un buen punto para ir concluyendo.
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Permíteme resumir mi posición final para la práctica.
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Primero, la cirugía bariátrica sigue siendo la intervención más
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eficaz para lograr una pérdida de peso significativa.
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Hablamos de más del 25 o 30% y que sea duradera.
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Segundo, desde una perspectiva de costo efectividad a largo
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plazo y con los precios actuales, la cirugía es superior
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a la farmacoterapia. Y, tercero, la selección
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adecuada del paciente es crucial para la candidata ideal,
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motivada y sin contraindicaciones mayores.
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La cirugía es una intervención que puede cambiarle la vida.
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Y tercero. Mi nivel de confianza en estos
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puntos es alto, basado en la evidencia acumulada.
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Y aquí va mi resumen. Primero, los agonistas del
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receptor de GLP uno, especialmente los duales como
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tircepatida, están logrando una eficacia en pérdida de peso que
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ya compite directamente con la cirugía en el corto y mediano
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plazo. Segundo, la evidencia emergente,
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aunque observacional sugiere que estos fármacos ofrecen
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beneficios cardio protectores y potencialmente oncológicos.
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Que son independientes de la pérdida de peso, lo cual podría
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ser un cambio de juego fundamental.
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Y tercero, la elección del tratamiento debe ser un traje a
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la medida, considerando las comorbilidades específicas del
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paciente como la insuficiencia cardíaca, sus preferencias y el
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acceso real a los tratamientos. Y tercero, mi nivel de confianza
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es moderado, alto, reconociendo que la evidencia en desenlaces
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duros para los fármacos más nuevos, pues sigue en plena
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evolución. El análisis de hoy demuestra
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que, aunque el panorama está evolucionando a una velocidad de
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vértigo, los fundamentos de eficacia, durabilidad y costo
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efectividad todavía se inclinan hacia la intervención
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quirúrgica. En muchos escenarios los datos
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son robustos, pero el debate está lejos de terminar.
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Coincido plenamente, la discusión no es sobre un ganador
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absoluto, sino sobre cómo ampliar y refinar nuestro
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abanico de opciones. Los agonistas del receptor de
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GLP uno han demostrado ser mucho más que simples fármacos para
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perder peso. La verdadera victoria para
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nuestros pacientes será aprender a integrar estas 2 poderosas
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herramientas, el bisturí y la jeringa de la manera más
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inteligente. Para cada persona que vive con
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obesidad, hay mucho más que explorar en el material.
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Gracias por acompañarnos en DDB.