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Destete de Glucocorticoides (2024) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Cualquier profesional en la práctica clínica conoce este
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este sudor frío llega a la consulta al expediente de un
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paciente que lleva no sé 6, tal vez 8 meses con dosis altas de
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Prednisona. Uf, sí, el clásico escenario que
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te hace suspirar antes de abrir la puerta.
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Exacto, la enfermedad inflamatoria original, digamos
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una artritis reumatoida o un asma severa, pues finalmente
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está bajo control. Los síntomas se dieron.
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Y llega ese momento inevitable donde hay que suspender el
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medicamento. Y de repente, esa simple
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prescripción se convierte en un campo minado clínico totalmente.
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Porque retirar los glucocorticoides sistémicos no
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es nada más tachar la receta y bueno, desearle un buen día a la
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persona. No hacerlo mal o hacerlo con
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prisas puede desencadenar una crisis suprarrenal
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potencialmente fatal. O peor, reactivar la enfermedad
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base con toda su furia. Es un escenario de todos los
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días, la verdad y la magnitud del problema a nivel poblacional
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es enorme. Las estimaciones muestran que
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entre el uno y el 3% de la población adulta recibe
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prescripciones de glucocorticoides sistémicos.
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O sea, estamos hablando de millones de personas.
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Millones y el detalle crítico aquí es que el cuerpo humano
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tiene una memoria metabólica implacable.
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Simplemente no perdona los cambios bruscos.
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¿Entonces, la gran pregunta clínica que enfrentamos es muy
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clara, o sea, cómo hacemos el descenso?
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El famoso tapering de glucocorticoides de forma
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verdaderamente segura, ajá. ¿Cómo minimizamos el riesgo de
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supresión del eje Hipotálamo, Hipófisis Suprarrenal?
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Evitando al mismo tiempo un síndrome de abstinencia.
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Esa es la pregunta del 1000000. Pues para armar este
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rompecabezas, hoy desmenuzamos un análisis exhaustivo publicado
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en el Indian Journal of Endocrinology in Metable Som en
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2024, un documento estructurado puramente desde la trinchera
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pragmática de la endocrinología. ¿Y vaya que hacía falta un
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documento que pusiera orden, EH? Sintetiza literatura desde la
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década de 1960 hasta 2023. Guau, más de 60 años de datos.
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Sí, porque tradicionalmente el descenso de esteroides ha sido
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una zona gris, casi un arte oscuro lleno de improvisación en
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los de los hospitales, principalmente porque la
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fisiología de la supresión es sumamente compleja.
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O K Vamos a Desempacar esto porque la fisiología detrás de
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esa supresión pues siempre me ha parecido fascinante.
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Es a ver, es como si el cuerpo contratar a un gerente
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corporativo, externó. Pero súper agresivo, ese gerente
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es el glucocorticoidexógeno la pastilla.
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Me encanta esa analogía, llega a la oficina, que es el organismo
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y resuelve absolutamente todos los incendios inflamatorios.
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Y lo hace rapidísimo. Es tan absurdamente eficiente
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que los empleados locales, en este caso las células de la
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corteza suprarrenal y los corticotropos de la hipófisis,
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simplemente se cruzan de brazos, apagan la luz.
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Y se van de largas vacaciones a la playa.
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¿Claro, dicen, si este tipo hace todo el trabajo, pues yo me
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relajo, no? Y el problema está ya cuando de
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un día para otro, tú como médico Decides despedir a ese gerente
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externo de golpe. La oficina entra en pánico
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total. Exacto, los empleados locales
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llevan meses en la playa, o sea, la glándula suprarrenal está
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físicamente atrofiada, encogida. Nadie recuerda ni siquiera cómo
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encender las computadoras para producir cortisol natural.
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Y el colapso del sistema es inminente en ese punto, si
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conectamos esto con el panorama general, esa atrofia celular que
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describes es, de hecho, la causa más común de insuficiencia
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suprarrenal terciaria a nivel mundial.
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Es fuertísimo pensar eso. Lo es el eje completo, pierde su
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capacidad de respuesta y aquí hay un hito muy arraigado en la
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práctica médica. ¿Sobre quienes están realmente
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en riesgo de sufrir este apagón? Ajá.
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A ver, la regla clásica de los libros de texto siempre ha sido,
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ya sabes, dosis mayores a 20 miligramos de equivalente de
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prednisona al día por más de 3 semanas.
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Sí, la famosa regla de oro de la residencia.
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Pues la revisión nos pone una alerta roja enorme sobre esto no
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es tan simple. Pero a ver, detengámonos ahí 1
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segundo, estamos analizando una revisión narrativa, este no, un
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ensayo clínico aleatorizado, doble ciego.
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Las guías internacionales de neumología o reumatología casi
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nunca te dan un manual de instrucciones matemáticos sobre
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cómo bajar la dosis. Es cierto, son muy vagas.
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Suelen decir algo muy ambiguo, tipo use la dosis más baja
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posible y retire la según tolerancia entonces.
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¿La duda es, no estamos cayendo en la trampa de tomar un
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consenso de opiniones de endocrinólogos sólo para llenar
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un vacío y tratándolo como si fuera la verdad absoluta?
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Es un escepticismo muy válido y qué bueno que lo pone sobre la
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mesa. Mira, las guías de especialidad
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guardan precisamente porque es casi imposible diseñar un ensayo
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clínico ético para esto. ¿A qué te refieres exactamente?
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O sea, imagina tratar de comparar, digamos, retirar 5
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miligramos. Versus 2.5 miligramos en miles
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de pacientes con enfermedades muy dispares, unas graves y
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otras no. Nadie te va a probar ese
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protocolo. Claro, el riesgo de que alguien
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recaiga gravemente es altísimo. Exacto.
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Entonces, ante la ausencia de esos ensayos rígidos, este
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consenso se ancla en la farmacocinética pura y en la
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biología molecular de los receptores.
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No es una mera opinión de ya veo, es como una ingeniería
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inversa de cómo funciona el cortisol endógeno.
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Hoy por hoy es la herramienta más pragmática que tenemos
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frente a la ambigüedad de las otras especialidades.
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Tiene todo el sentido cuando no hay un mapa satelital perfecto,
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pues dependes de los mejores topógrafos disponibles.
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Así es. Y los datos que arrojan sobre
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quién se suprime la verdad son de cuidado.
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Retomando ese mito de los 20 miligramos que mencionabas, los
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autores subrayan que dosis menores a 5 miligramos al día.
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Si se mantienen a largo plazo, también destrozan la función del
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eje. Totalmente, incluso algo tan
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inocente como recetar múltiples cursos cortos de esteroides a lo
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largo de un año por, digamos, exacerbaciones respiratorias.
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El clásico paciente que va a consulta cada 2 meses por una
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crisis de asma y le dan su tanda de prednisona.
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Es semero y la cosa va mucho más allá de las pastillas o el
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manejo intravenoso. Un hallazgo contundente de la
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revisión es que los esteroides inhalados también son un peligro
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silencioso. ¿Ah, eso es clave, como cuáles?
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Particularmente, las dosis altas de propionato de Fruticazona
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resulta que tienen suficiente absorción sistémica en la mucosa
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respiratoria y alveolar. Para pagar la producción de
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hormona adrenocórtico tropa la famosa.
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Act, Guau, o sea, tú piensas que le estás dando un tratamiento
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puramente local en los pulmones. Pero lígalo los metaboliza,
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pasan a la circulación sistémica y el cerebro, pues asume que hay
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un exceso de cortisol en todo el cuerpo.
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Increíble y oye, no podemos dejar fuera el terror de las
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salas de urgencias que son los famosos remedios naturales.
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Hoy no. Ese es un tema gravísimo.
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Es el clásico paciente que llega a urgencias con una cara de Luna
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llena de libro, o sea, estrías violáceas en el abdomen, pero te
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jura y perjura que solo se toma un tecito milagroso o unas
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cápsulas herbales que le recomendaron para el dolor de
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rodilla. ¿Y cuando mandas analizar el
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producto? Resulta que ese suplemento
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naturista está hasta el tope con dexametasona.
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Es un verdadero desastre metabólico clandestino, no hay
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otra forma de llamarlo, y ojo. La dexametasona es el peor
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ofensor aquí, porque su farmacocinética es brutalmente
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prolongada. Sí, tarda muchísimo en salir del
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sistema. Tiene una vida media biológica
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de 36 a 70 y 2:01 potencia. Escuchen esto 30 veces mayor que
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la hidrocortisona. 30 veces es una barbaridad.
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Y todo eso, sin aportar ninguna actividad minera o corticoide
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para retener sodio o agua, entonces suprime el eje de una
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manera tan tan profunda. Que cualquier paciente con
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fenotipo Cuchingoide, sin importar lo que el frasco de su
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suplemento afirme, debe abordarse como un paciente con
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el eje suprimido. Bien, entonces ya tenemos el
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problema, tenemos a un paciente suprimido, digamos que la
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enfermedad de base. Afortunadamente ya remitió y nos
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toca por fin hacer el descenso aquí.
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El documento presenta su núcleo operativo, un algoritmo de 3
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fases que me parece genial y quiero que lo exploremos
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pensando en la biología detrás de las dosis.
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Fase uno, el descenso. Rápido, esta primera etapa entra
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en juego cuando tratamos con dosis suprafisiológicas altas.
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Hablamos de más de 40 miligramos al día de equivalente de
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Prednisona. O K dosis pesadas.
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En esta fase a nivel celular, los receptores de
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glucocorticoides están completamente saturados.
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El eje Adrenal está, por decirlo así, en un coma inducido.
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Ni se entera de lo que pasa afuera.
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Exacto, por lo tanto, el objetivo aquí no es despertar a
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la glándula todavía. Sino simplemente controlar la
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enfermedad primaria sin causar toxicidad innecesaria por el
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exceso de esteroide. ¿Entonces, qué dice el
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algoritmo? La indicación es reducir de 5 a
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10 miligramos por semana hasta tocar la frontera de los 20
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miligramos diarios. O sea, una reducción bastante
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agresiva. ¿Bajar de 10 en 10 suena fuerte,
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pero tiene sentido porque el cuerpo, de todos modos, sigue
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nadando en un exceso de esteroides, no?
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Totalmente, pero de aquí viene el cambio.
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Al llegar a esos 20 miligramos, el panorama metabólico cambia,
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entramos a una especie de zona de transición, ahí reducimos la
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velocidad y empezamos a bajar 5 miligramos cada 2 semanas.
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O K. Y nos estacionamos en 10
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miligramos al día. Lo que nos abre la puerta a la
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fase 2, que es el descenso gradual, aquí pasamos de 10
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miligramos a 5 miligramos diarios, pero a un ritmo mucho
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más cauto se bajan 2.5 miligramos cada 2 semanas.
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Así es. Frenamos un poco.
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Y la lógica me recuerda mucho al alpinismo.
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Bajar de una dosis altísima es como descender de la cima de una
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montaña inmensa mientras estás allá arriba en la altitud de las
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dosis altas, pues puedes tomar un teleférico y bajar cientos de
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metros rápidamente. Sin que te pase nada.
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Exacto, esas son las caídas de 10 en 10 miligramos en la fase
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uno. Siguiendo tu línea.
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El problema surge cuando el teleférico te deja en el campo
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base fisiológico. Ahí la cosa cambia.
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Porque esos 5 miligramos de prednisona son el equivalente a
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la cantidad de cortisol que una glándula suprarrenal sana
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produce de manera natural en un día tranquilo, sin estrés, ya no
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puedes usar atajos mecánicos. Tienes que bajar.
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A pie tienes que bajar a pie aclimatarte paso a paso para que
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la biología celular no sufra un mal de montaña. 5 miligramos de
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Prednisona nos marca entonces la fase 3.
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El descenso lento y el objetivo cambia radicalmente.
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O sea, ya no nos importa tanto la enfermedad original
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inflamatoria, ahora el enfoque es 100% la fisioterapia adrenal.
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Hay que rehabilitar el sistema, hay que.
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Forzar al eje Hipotálamo hipófisis a despertar y mandar
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señales. El ritmo se vuelve lentísimo.
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Reducir un miligramo cada 2 a cuatro semanas.
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Pero oye, lo que realmente me voló la cabeza de esta revisión
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es el truco del cambio de molécula.
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Ah, es una maniobra elegantísima.
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¿Sí, por qué recomiendan quitar la prednisona por completo y
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meter hidrocortisona en esta etapa final?
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Todo se reduce al ritmo circadiano y a la vida media de
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los fármacos, mira. La prednisona tiene una acción
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intermedia. Persiste en el organismo entre
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12:36. Es bastante tiempo.
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Si un paciente toma sus 5 miligramos de prednisona en la
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mañana a las 3:00 de la madrugada del día siguiente,
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todavía queda suficiente medicamento circulando en la
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sangre. O sea, no se ha limpiado.
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No, y la hipófisis lo detecta y dice, Ah, hay cortisol en
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sangre. No necesito mandar la señal de a
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CTHY el eje pues sigue apagado. Entendido.
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La prednisona es como ese invitado que no se va de la
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fiesta y simplemente no deja dormir a la casa.
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No literal. En cambio, la hidrocortisona
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tiene una vida media muy corta, apenas de 8 a 12 horas.
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Lo que se recomienda es dar entre 15 y 20 miligramos al día,
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emulando el ritmo natural del cuerpo.
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¿Cómo se reparte esa dosis? Das la dosis más fuerte en la
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mañana al despertar y una fracción menor al principio de
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la tarde. Para cuando llegue a la
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madrugada, el fármaco ya se ha lavado por completo del torrente
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sanguíleo. O sea, la sangre se queda vacía
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de esteroides. Exactamente.
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Y es en ese de la madrugada cuando la hipófisis entra en,
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digamos, un pánico fisiológico leve.
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Nota la ausencia absoluta de hormona y por fin dispara ese
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pico natural de a CTH matutino. Golpeando a la glándula
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suprarrenal para decirle a trabajar.
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Es una manipulación brillante de la farmacocinética para
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rehabilitar un órgano que lleva meses dormido.
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Aquí es donde se pone realmente interesante porque es en esta
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fase cuando nos acercamos a las dosis más bajas, donde aparece
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lo que me gusta llamar el triángulo de las Bermudas
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clínico. O si el terror de la consulta.
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¿Bajamos la dosis y el paciente, inevitablemente, dice sentirse
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fatal, le duele todo? Y como clínicos tenemos 3
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abismos distintos frente a nosotros y.
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Discernir entre esos 3 abismos es, yo creo, el mayor reto
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intelectual del médico en estos casos.
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El primer escenario es obvio, no la reactivación de la
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enfermedad. Claro, la causa por la que le
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dimos esteroides en primer lugar.
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Quitaste el supresor y la inmunidad, volvió a atacar.
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Regresa el dolor articular o el broncoespasmo severo.
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Y si mides la velocidad de sedimentación globular o la
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proteína se reactiva, pues están por los cielos.
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¿Y ahí qué hacemos? Solución sencilla, retroceder un
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poco, subir la dosis lo suficiente para calmar el brote
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inflamatorio y meter el acelerador a los fármacos
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inmunosupresores ahorradores de esteroides.
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Hasta ahí, bueno, es la medicina de toda la vida, no hay tanto
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misterio. El segundo escenario es la
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insuficiencia suprarrenal terciaria franca.
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Ajá, ese es más delicado. Esto ocurre cuando ya cruzamos
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por debajo de la dosis fisiológica, pero la glándula
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suprarrenal sigue atrofiada y sorda.
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A las señales hay cero cortisol endógeno.
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¿Y cómo le bajaste la pastilla? También hay cero cortisol
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exógeno. ¿Y el cuadro clínico?
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Ahí es alarmante, el paciente presenta hipotensión
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ortostática, náuseas constantes, pérdida de peso.
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Un letargo profundo. Un riesgo real de choque
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hipovolémico inminente si no actuamos.
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Completamente. Pero el tercer escenario, y este
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es el que quiero destacar, es la trampa perfecta, el que engaña
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al 90% del personal médico, el síndrome de abstinencia a
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Glucocorticoides. El GW es por sus siglas en
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inglés. Así es, las manifestaciones
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clínicas son un espejo idéntico de la insuficiencia adrenal.
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El paciente llega a ti arrastrándose con nauseas,
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Descamación cutánea, un dolor articular que lo incapacita y
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una fatiga aplastante. Y tú como médico, inmediatamente
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mides el cortisol matutino en sangre pensando que la glándula
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ya falló y que se va a chocar. Pero sorpresa, los niveles
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resultan estar perfectos. O sea, el laboratorio dice que
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hay cortisol de sobra, pero la persona luce como si no tuviera
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ni una sola gota. Y atención, colegas, esto es lo
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más importante. Para lograr la inercia cero.
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Totalmente de acuerdo. Saber distinguir clínicamente
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entre una verdadera insuficiencia y un simple
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síndrome de abstinencia es vital para no caer en el pánico de
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reiniciar dosis altas de esteroides indefinidamente
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cuando realmente no es necesario, pero a ver qué está
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pasando a nivel celular si las hormonas en sangre están
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normales. Es un fenómeno fascinante de
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resistencia e insensibilización en el receptor de
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glococorticoides. Imagina que el receptor estuvo
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expuesto a un volumen brutal de esteroides sintéticos durante
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meses. Demasiado estímulo continuo.
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Exacto, entonces, para proteger a la célula de esa
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sobreestimulación, los receptores disminuyeron el
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número y perdieron afinidad. Se escondieron, por así decirlo.
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Guau. Un rebote compensatorio de
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Citoquinas Proinflamatorias, como la interleucina 6.
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¿Entonces, el cortisol endógeno sí está ahí, bañando las células
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alegremente? Pero la célula se volvió
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completamente sorda a la señal. Así es, el tejido está
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experimentando una abstinencia genuina a nivel molecular.
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Pero a ver, siendo totalmente honestos, no tú tienes enfrente
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a tu paciente viendo la agonía de alguien con un GWS severo que
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no puede ni levantarse de la cama por el dolor articular, no
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es simplemente más humano y fácil dejarle una dosis mínima.
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Digamos, no sé, 2.5 miligramos de prednisona de por vida.
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¿Entiendo por qué lo dices? Es que el paciente es feliz, le
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quitamos el dolor y nosotros como médicos, nos evitamos el
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calvario de meses de quejas y descenso gradual.
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Es el canto de las sirenas clínico de verdad suena
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supercompasivo a corto plazo, pero a largo plazo es condenar
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al paciente a una toxicidad silenciosa e implacable.
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Incluso con una dosis tan bajita.
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Incluso 2.5 miligramos mantenidos por años inducen una
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perdida acelerada de densidad mineral ósea y un aumento
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drástico en el riesgo de fracturas vertebrales.
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Pero donde realmente vemos el desastre es en el ámbito
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cardiometaólico, particularmente en una persona que vive con
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diabetes, hipertensión u obesidad.
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Claro, el viaje metabólico que siempre terminamos pagando.
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Así es. Los glucocorticoides, por más
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baja que sea la dosis, perpetúan la resistencia a la insulina a
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nivel del músculo esquelético y promueven una disfunción
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endotelial tremenda. O sea, que tratar de controlar
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la hemoglobina glicada en un paciente que nunca dejó la
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prednisona, pues es básicamente una batalla perdida.
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Es intentar apagar un incendio echándole gasolina a
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cuentagotas. La adiposidad visceral se
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acumula y el riesgo de mortalidad por eventos
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cardiovasculares se dispara. Rendirse y cronificar la dosis
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baja solo por comodidad nos convierte en cómplices de ese
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daño sistémico. ¿Tienes toda la ración?
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Nos obliga a asumir la responsabilidad de las
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complicaciones a 10 años y no solo buscar el alivio a 10 días
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en la consulta. Exactamente es pensar a futuro.
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Y hablando de responsabilidades y evidencia médica, una de las
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grandes fortalezas de este documento es que nos dota de
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herramientas numéricas. No se queda solo en la teoría
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bonita de la inflamación. Te entrega tasas de conversión
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vitales y son. Súper prácticas para el día a
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día. Apunten esto, 5 miligramos de
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prednisona son bioequivalentes a 20 miligramos de Hidro Cortisona
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o a 0.75 miligramos de Dexametasona para prescribir,
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esto es, oro molido puro. Es un manual operativo robusto,
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sin duda, no obstante, al ser una revisión basada en la
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síntesis de consensos y principios fisiológicos, pues
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acarrea una limitación intrínseca muy importante.
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¿Cuál sería la principal? La variabilidad biológica, este
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algoritmo en 3 fases asume que todos los metabolismos responden
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igual y la realidad genómica es otra historia.
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Ah, claro, la genética de cada quien.
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Existen polimorfismos en el gen del receptor de
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Glucocorticoides. Algunas variantes genéticas
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hacen que ciertos individuos desarrollen una supresión
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profunda con apenas 2 semanitas de tratamiento.
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Mientras que otros, curiosamente, mantienen el eje
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intacto tras meses de dosis altas.
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Es como una lotería genética, entonces el algoritmo es la
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mejor brújula que existe, pero no sustituye para nada el juicio
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clínico frente a la susceptibilidad individual, lo
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que nos lleva directo al terreno de las decisiones diarias, o
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sea, la aplicación clínica pura. A ver, ponme un caso.
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Si mañana tengo un paciente que ya llegó a la fase 3 del
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descenso. Ya está tomando menos de 5
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miligramos de prednisona y necesito saber si su eje ya
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despertó o si sigue en coma profundo este.
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¿Cómo utilizo laboratorios sin desperdiciar recursos ni tiempo?
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Excelente pregunta, el estándar de oro inicial es la medición
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del Cortisol Sérico Matutino. Se extrae sangre estrictamente a
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las 8:00 de la mañana. O sea, coincidiendo con el pico
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natural del ritmo circadiano exacto.
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Pero hay un prerrequisito innegociable, si lo haces mal,
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el estudio no sirve. El paciente debe haber omitido
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su dosis de esteroide temporalmente.
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¿O K por cuánto tiempo la omite? Si está con hidrocortisona, Si
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suspende 24 horas antes del piquete, si aún usa prednisona,
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debe suspenderse al menos 48 a 72 horas antes.
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Claro, porque de lo contrario, el remanente del fármaco en la
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sangre interfiere con el ensayo de laboratorio, no o.
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Mantiene el eje suprimido de forma aguda esa mañana
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arrojándote un falso negativo. Un detalle procedimental que te
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cambia todo el diagnóstico o k supongamos que se hizo bien el
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protocolo. Llegan los resultados a la
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pantalla si ese cortisol matutino reporta menos de 3
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microgramos por decilitro. El diagnóstico es contundente,
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insuficiencia suprarrenal persistente.
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Las glándulas siguen profundamente dormidas.
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¿Y qué haces ahí? La conducta médica es mantener
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al paciente con soporte esteroideo a dosis de reemplazo
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fisiológico y volver a citarlo para reevaluación en un lapso
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digamos de 3 a 6 meses. No hay que forzar la máquina.
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Perfecto ahora el escenario opuesto, el laboratorio arroja
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un nivel de cortisol mayor a 15 microgramos por decilitro.
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Son las mejores noticias posibles.
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El eje Hipotálamo, Hipófisis Suprarrenal ha recuperado su
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integridad al 100%. Ya despertó, así es.
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En ese momento se suspenden los glucocorticoides por completo
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con la tranquilidad absoluta de que no habrá una crisis adrenal
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espontánea. Qué alivio, pero sabemos que la
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biología rara vez es blanco o negro.
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Existe una inmensa zona gris en medio de todo esto.
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Si el resultado cae en un punto intermedio, no sé, digamos entre
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3 y 15 microgramos por decilitro, pues ahí estamos un
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poco a ciegas esa. Es la zona de incertidumbre.
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El cortisol Basal no es suficiente para confirmar si la
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glándula puede responder bajo presión.
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Ahí se requiere una prueba de estimulación dinámica.
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¿Como cuál? La más común es la prueba con a
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CTH sintética, también conocida como prueba de sinagen.
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Básicamente se inyecta la hormona estimulante y se mide el
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cortisol a los 30 y 60 minutos. Y lo que buscamos con eso es ver
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qué tanto reacciona. Exactamente.
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Buscamos que el nivel de cortisol se eleve por encima de
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los 18 microgramos por decilitro.
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Si la glándula logra ese pico tras la inyección, significa que
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tiene la reserva necesaria para enfrentar el estrés de la vida
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diaria y ya se puede suspender el tratamiento.
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Y tal asociado a esto último, la capacidad de responder bajo
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presión el manejo del estrés fisiológico en pacientes que
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tienen un eje vulnerable. Uy, sí.
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Este es un tema de vida o muerte.
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Porque cualquier persona que esté atravesando la fase 3 del
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papering, o sea con dosis de 5 miligramos o menos, o alguien a
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quien apenas le logramos suspender el esteroide en los
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últimos meses, puede tener un eje lo suficientemente despierto
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para un día rutinario, no ver la tele, ir a trabajar, pero su eje
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es totalmente incompetente ante una emergencia médica.
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Esto plantea una pregunta importante y con un peso de
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mortalidad real en la calle. ¿Cuántas personas caminan por
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ahí sin saber que su cuerpo ha perdido el mecanismo de defensa
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primario ante el estrés físico extremo?
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Es aterrador pensarlo. Por eso las revisiones son tan
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categóricas. Cualquier paciente en esta fase
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de vulnerabilidad debe portar una tarjeta de alerta de
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esteroides en su cartera o traer una placa médica colgada.
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Porque la fisiología del estrés no te perdona un error si ese
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paciente sufre algo tan habitual, digamos una
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gastroenteritis severa con deshidratación.
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O la extracción complicada de una muela del juicio o peor
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requiere una cirugía de emergencia por apendicitis.
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Su cuerpo simplemente no va a producir ese chorro masivo de
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Cortisol que se requiere para mantener el tono vaso motor de
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las arterias. La presión arterial se va a
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desplomar en picada y. Entrarán en un choque
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hipovolémico refractario, que no va a responder ni a litros y
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litros de soluciones intravenosas.
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Ni a potentes vasopresores. Es un choque que no se revierte
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con lo habitual. La única salvación es la
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educación preventiva. Desde la consulta, el paciente y
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sus familiares deben saber perfectamente que ante fiebre
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alta o un estrés quirúrgico necesitan duplicar triplicar
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temporalmente su dosis oral de esteroides de mantenimiento.
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O exigir al anestesiólogo cobertura con hidro cortisona
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intravenosa perioperatoria antes de entrar a quirófano.
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Es una instrucción que literalmente divide la línea.
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Entre un alta hospitalaria exitosa y un desenlace fatal en
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la cama de terapia intensiva. ¿Entonces, qué significa todo
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esto para los médicos y especialistas que se enfrentarán
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a expedientes complejos a primera hora en el hospital?
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Mañana condensemos la estrategia de este análisis en los mensajes
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más críticos para nuestra toma de decisiones.
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Va el primer pilar es regresar a los fundamentos de siempre,
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utilizar siempre la dosis mínima efectiva durante el menor tiempo
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posible. Cada semana adicional de un
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esteroide prescrito por inercia es un eslabón más en la pesada
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cadena de la supresión metabólica.
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Hay que soltar la receta rápida, elsegundo.es la coreografía del
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descenso bifásico. Recordemos las velocidades.
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Reducciones rápidas y audaces cuando estamos en dosis altas,
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buscando llegar a ese umbral de los 5 miligramos de Prednisona,
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pero una vez pisando ese terreno fisiológico, el freno de mano se
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activa y las reducciones se vuelven minuciosamente lentas.
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Tercer mensaje clave para llevarse a casa, abandonar las
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adivinanzas clínicas, la apariencia física o el ánimo del
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paciente no dictan la función suprarrenal real.
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La única brújula confiable son los niveles de cortisol
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matutino. Usar la ciencia.
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Hay que emplear los puntos de corte menores a 3 y mayores a 15
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microgramos por decilitro para tomar decisiones de suspensión
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basadas puramente en la bioquímica objetiva.
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Y por último, este la educación innegociable sobre las dosis de
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estrés, explicarle a la persona cómo ajustar su medicación ante
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infecciones agudas o cirugías no es un buen consejo accional.
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Es una intervención de supervivencia básica que debe
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estar en el expediente. Y para cerrar, creo que vale la
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pena meditar sobre un concepto profundo que permea a toda esta
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revisión que leímos la biología de la adaptación celular.
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Analizamos a fondo el síndrome de abstinencia,
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glucocorticoides, Hacerrato. Ajá, el GWS.
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El simple hecho de que un cuerpo humano con niveles totalmente
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normales de cortisol en sangre, grite de dolor y fatiga.
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Pues nos demuestra que estamos provocando una especie de
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adicción celular inducida en los tejidos.
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Super loco. ¿Es como si logramos arreglar el
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organigrama de la oficina después de la crisis, no?
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Los empleados están en sus escritorios, el flujo de nómina
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y los papeles parecen impecables, pero la cultura
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interna quedó profundamente traumatizada por el gerente
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externo. Los receptores celulares
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simplemente se rehúsan a trabajar con la misma
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sensibilidad de antes. ¿Esa es la metáfora perfecta y
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la interrogante que nos queda flotando para la reflexión de
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hoy es, estamos subestimando sistemáticamente la huella
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metabólica silenciosa que deja nuestras prescripciones?
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Es una pregunta incómoda. Porque hay una alteración
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microscópica, molecular y dopaminérgica que dicta la
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calidad de vida de un ser humano mucho tiempo después que la
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última tableta de Esteroide desapareció de su plasma.
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Quizá debamos tener muy, muy presente ese daño invisible en
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los receptores la próxima vez que sintamos la tentación de
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firmar una receta de prednisona diciendo, bueno, sólo un par de
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meses más. Una huella metabólica que nos
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exige, ante todo, un respeto absoluto por la homeostasis del
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cuerpo. Con esta reflexión terminamos
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esta inmersión profunda hasta la próxima revisión, colegas.