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Obesidad Sarcopénica (ESPEN 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Imagina curar la obesidad de un paciente, o sea, lograr que su
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hemoglobina glicada quede en niveles perfectos.
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Ajá, un perfil de lípidos del libro de texto.
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¿Digamos, exacto, pero hay un pequeño gran detalle, lo dejas
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tan funcionalmente débil? Que, literal, no puede
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levantarse del inodoro sin apoyarse con los brazos.
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Sí, es un escenario clínico tristísimo.
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Y no es un caso aislado, pasa todos los días en la consulta y
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en urgencias gracias a, paradójicamente, nuestros
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mejores tratamientos metabólicos.
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O sea, resolvimos la urgencia de la báscula, pero creamos un
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abismo funcional que está cañón. Es que ese es el gran elefante
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en la habitación de la práctica metabólica de hoy.
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Fíjate que estamos presenciando victorias espectaculares en el
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peso total, pero que esconden una derrota devastadora a nivel
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celular. Ajá.
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Y ese escenario describe con una precisión quirúrgica la alerta
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que lanza el documento que traemos hoy al análisis a fondo,
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el consenso de la Espen, la sociedad europea de nutrición
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clínica y metabolismo. Sí, porque la comunidad
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internacional está encendiendo todas las alarmas, resulta que
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nuestras herramientas farmacológicas y quirúrgicas más
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eficaces. ¿Se están este devorando el
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músculo de los pacientes? Literalmente, y para entender
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por qué el paciente de tu caso inicial termina arrastrando los
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pies por fatiga extrema, primero hay que mirar hacia dentro de
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nuestra práctica. Ajá.
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Tenemos que aceptar que nuestra herramienta favorita, el famoso
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índice de masa corporal, el IMC que anotamos religiosamente en
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cada expediente. Él nos ha estado mintiendo.
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Totalmente, porque el IMC es, a fin de cuentas, una ecuación
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matemáticamente ciega. Ciega la composición corporal,
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claro o. Sea, mide la masa total frente a
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la estatura, pero no tiene forma de saber si esos kilos son
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músculo esquelético funcional o tejido adiposo disfuncional.
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Y ahí entra la definición clínica de obesidad sarcopénica
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es esa coexistencia precisa. ¿Tienes un exceso de adiposidad
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ocurriendo al mismo tiempo que una baja masa y una pobre
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función muscular? Y a ver, esto no es ninguna
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rareza médica. Para nada, los datos
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epidemiológicos del consenso muestran que la prevalencia se
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mantiene constante, alrededor del 10% en adultos mayores que
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viven con obesidad. ¿Y subiendo, no?
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Sí es una curva en ascenso por el sedentarismo y toda la
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cascada de las enfermedades no transmisibles.
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A ver, aterricemos esto con una analogía para que quede súper
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claro. Imaginen una camioneta inmensa,
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un chasis pesadísimo muy imponente por fuera, pero abres
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el capó y resulta que tiene un motor de podadora a punto de
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desarmarse. Es una imagen perfecta.
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Copénica por dentro hay una carga mecánica y articular
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enorme, pero el motor biológico encargado de moverla, o sea, el
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músculo, está totalmente encogido.
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Y lo fascinante aquí desde el punto de vista fisiopatológico.
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Es porque ocurre esto con ese motor de podadora va mucho más
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allá de simplemente no hacer ejercicio.
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Claro, la biología completa está jugando en contra.
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Exacto, el tejido adiposo en una persona que vive con obesidad no
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es un almacén inerte de calorías como nos enseñaban antes.
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Es un órgano endocrino hiperactivo, ajá y está
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secretando citoquinas proinflamatorias las 24 horas
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del día. O sea, que el exceso de grasa no
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sólo pesa físicamente en las rodillas.
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No, para nada. Sino que está arrojando estas
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chispas químicas, digamos, al torrente sanguíneo que inflaman
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y queman el tejido muscular desde adentro.
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¿Es así? Es un madrazo metabólico
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directo, esa inflamación sistémica si le sumas el estrés
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oxidativo y la resistencia a la insulina, ataca directo al
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miocito ajá. Todo este ambiente tóxico
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bloquea la síntesis de proteínas, o sea, el cuerpo
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entra en resistencia anabólica crónica se resiste a construir o
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mantener músculo sin importar cuánta proteína le des en la.
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Dieta a ver, pausa aquí si la biología está activamente
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boicoteando la construcción muscular y ya quedamos en que el
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IMC nos sirve para ver ese motor atrofiado.
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¿Cómo detectamos esto en el Consultorio?
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Claro, antes de que el paciente se fracture.
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Exacto o antes de que termine en terapia intensiva.
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El documento menciona mucho la iniciativa Sogli para el
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Diagnóstico, pero quiero que desglosemos.
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¿Qué tan realista es aplicarla? Bueno, sogli, que es la
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iniciativa global de liderazgo en obesidad, sarcopénica logró
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unificar criterios, lo cual ya es ganancia ajá.
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Su estándar de oro para ver la composición corporal incluye.
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Métodos de imagen sofisticados, hablamos de Dexa bioimpedancia
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de grado médico o una tomografía para medir el área transversal
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del músculo. O K, pero voy a hacer de abogada
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del diablo. Seamos realistas, pensar que en
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un hospital público o en una clínica de atención primaria le
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vamos a pedir un dexa o un TAC rutinario a cada persona que
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vive con obesidad. ¿Es este vivir en una utopía?
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Es una fantasía, estoy de acuerdo.
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En la trinchera clínica tenemos 15 minutos por paciente, una
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cinta métrica y una báscula que a veces ni sirve.
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¿Qué hacemos con tanta imagen sofisticada?
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Y sogli sabe perfectamente. Eso sí, conectamos esto con el
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panorama general. El algoritmo no te exige
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tecnología de punta en el primer nivel.
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Ajá. La recomendación fuerte es
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empezar por la función. Usa pruebas funcionales de
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trinchera que toman 1 minuto, la prueba de levantarse de la y la
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fuerza de presión manual con un dinamómetro.
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El famoso six to stand. Ese mero, si le pides al
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paciente que se levante de una 5 veces lo más rápido posible sin
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usar los brazos y tarda más de 15 segundos o de plano, no
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puede. Ahí tienes una bandera roja
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gigante de disfunción muscular. Claro, súper práctico y también
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mencionan el uso de antropometría validada, no como
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medir la pantorrilla y ajustarla por IMC según la etnia.
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Exactamente, pero hay otro concepto aquí que cruza todo
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esto y que a muchos colegas les vuela la cabeza porque suena a
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contradicción. El vínculo bidireccional con la
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desnutrición. Uf, sí, decir que alguien con
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obesidad grado 3 está desnutrido suena rarísimo para la vieja
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escuela. ¿Pero es un cambio de paradigma
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urgente cuando detecta su obesidad?
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¿Sarcopénica, es obligatorio correr los criterios Glyn para
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desnutrición clínica? Ajá.
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¿Porque fisiopatológicamente comparten el catabolismo, tienes
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a alguien con un IMC de 35 que a nivel celular tiene una
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desnutrición grave? Deficiencia de micronutrientes y
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pérdida acelerada de músculo. Y si el médico asume que esos
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kilos extras son un escudo contra la desnutrición, pues
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nunca la va a buscar. Y nunca la va a tratar.
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Exacto, los dejas a la deriva metabólica, oye.
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Y pasando la parte de los tratamientos, he visto pacientes
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perder 20 o 30 kg en meses con los nuevos análogos GLP uno
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YGIP. Sí o después de una cirugía
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bariátrica. ¿Ajá, y entran al consultorio
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felices comprando ropa nueva? Pero se ven demacrados.
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Te dicen que subir un piso de escaleras los dejas sin aliento
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de ese peso que tanto aplaudimos.
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¿Cuánto es realmente músculo perdido?
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Los datos son alarmantes con estas terapias metabólicas que
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logran pérdidas espectaculares de más del 15% del peso total.
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Estamos viendo que entre el 25% y hasta 1/3 de ese peso perdido
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es puro tejido magro. Guau, o sea, 1/3 es una locura.
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Pierdes 30 kg y 10 eran tu masa funcional, así de.
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Crudo y me. Imagino que esto se pone peor
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con el famoso rebote, el White Cycling.
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Destructivo el White cycling, te destroza la composición corporal
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cuando hay un rebote, el peso que el cuerpo recupera es casi
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100% tejido adiposo. O sea, pierdes grasa y músculo,
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pero recuperas pura grasa. Exacto, el paciente queda
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metabólicamente más jodido que antes de empezar, aunque la
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báscula marca el mismo número. A ver, pero jugando al abogado
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del diablo otra vez. Si logramos bajar la presión
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arterial, quitamos la apnea del sueño y salvamos las coronarias
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de un infarto. Gracias a esa pérdida de peso
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masiva. Ajá.
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No vale la pena sacrificar ese músculo desde la óptica de salud
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pública, parecería un mal menor. Es el dilema ético de todos los
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días, pero la evidencia nos dice que es un pésimo intercambio a
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mediano plazo. ¿Por qué?
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Porque el músculo es el principal sumidero de glucosa
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del cuerpo. Si destruyes ese reservorio, la
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sensibilidad a la insulina que ganaste perdiendo grasa la
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vuelves a perder rápidamente, claro.
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Y esa falta de masa magra te dispara el riesgo de caídas,
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hospitalizaciones, fragilidad y mortalidad por todas las causas.
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Nunca se debe contraindicar el manejo de la obesidad, obvio.
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Pero el objetivo primario ya no puede ser hacer que la aguja
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baje a lo bestia. Si no, cambiar la proporción
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entre grasa y músculo. Exactamente.
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Y bueno, si los fármacos y la cirugía actúan como estresores
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que canibalizan el músculo. La única armadura que nos queda
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es la prescripción nutricional. Totalmente de acuerdo.
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Y para los colegas médicos que nos escuchan y prescriben planes
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de alimentación, presten mucha atención a esta matemática
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porque esto es lo más importante.
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Para lograr la inercia cero tenemos que dejar de calcular
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las proteínas usando el peso real de la báscula.
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Ese es el error sistemático número uno.
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Sabemos que para proteger el músculo necesitamos dar más de 1
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G o 1 G y medio de proteína por kilo al día.
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Ajá. ¿Y en Estados hipercatabólicos
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como alguien en diálisis, con cirrosis o en la UCI, necesitas
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esquemas eucalóricos altísimos en proteína?
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Claro, para frenar el desgaste. Pero a ver si a una persona que
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pesa 130 kg le calculas la proteína sobre su peso real te
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sale una prescripción masiva. 150 G 200 G.
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Los sobrealimentas de forma absurda, la dieta sale carísima
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y nadie se apega a eso. Pero del otro lado, el otro
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extremo es igual de desastroso. Conozco colegas que usan el peso
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ideal. Uy, sí, se van a las tablas de
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aseguradoras y calculan la dieta como si el paciente Pesara 70
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kg, y eso ignora por completo la biomecánica.
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O sea, ese paciente lleva años cargando 40 kg extra.
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Su cuerpo tuvo que desarrollar masa muscular extra solo para
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poder caminar. Exactamente.
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Subestimar por peso ideal induce un déficit proteico que te come
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el músculo rapidísimo. Alrededor de un 25% del peso
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excedente en alguien que vive con obesidad es masa magra.
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Metabólicamente activa. ¿Entonces, cuál es la solución
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matemática? El peso corporal ajustado el a
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WB. A ver, desgranemos la fórmula
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del peso ajustado paso a paso para que la apliquen mañana en
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la clínica. Es un cálculo muy elegante.
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Primero tomas la estatura y calculas cuál sería el peso para
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tener un IMCD 25 o de 23 en poblaciones asiáticas.
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Ajá, ese es nuestro peso base. Correcto.
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Luego sacas el peso excedente, o sea restas ese peso base al peso
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real actual o KY. Finalmente, a tu peso base le
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sumas el 25% de ese peso excedente.
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Ese número final es el peso ajustado y sobre esa cifra
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multiplicas los gramos de proteína.
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Cubres lo basal y proteges esa masa extra sin sobrealimentar la
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grasa. Es la dosis posológica.
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Exacta o K padrísimo en el expediente, pero el paciente no
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va a llegar a su casa a cenarse una ecuación matemática.
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Claro que no. ¿Cómo traducimos esto a una
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estrategia multimodal, a una receta integral para mañana?
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El primer pilar es la velocidad, apuntar a pérdidas graduales con
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un déficit calórico que no pase del 20 o 25% de los
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requerimientos. Si bajas las calorías de golpe,
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el cerebro primitivo entra en pánico evolutivo y consume
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músculo para ahorrar energía. ¿Claro, y en cuanto a
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suplementación? Micronutrientes clave, vitamina
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DY ácidos grasos Omega 3. Oye, pero el Omega 3 y la
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vitamina D son como los sospechosos de siempre.
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¿Qué hacen exactamente aquí? ¿Por qué recetarlos en obesidad
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sarcopénica y no solo darlos como un multivitamínico?
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Más tienen un impacto directo en la mitocondria.
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Potencian la mitofagia en el músculo que es reciclar las
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mitocondrias dañadas para que el miocito respire mejor, ajá y
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algo superinteresante inducen el browning del tejido adiposo
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blanco. El perdeamiento.
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Exacto, transforman esa grasa inerte e inflamatoria en grasa
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con características de tejido pardo que es termogénico y
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metabólicamente activo, rompen la resistencia anabólica.
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Si me permites hacer una analogía para amarrar todo esto,
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tratar la obesidad sarcopénica es como remodelar un edificio a
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punto de caerse. La proteína del peso ajustado
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son los ladrillos. El Omega 3 y la vitamina D son
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como un cemento de alta tecnología.
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Me gusta. Pero a ver si compramos todo el
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material, lo dejamos ahí apilado y nos sentamos a ver, no se
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levanta ninguna pared. Faltan los albañiles que hagan
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la chamba pesada y esos albañiles son el ejercicio de
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fuerza. Llevado a la fisiología, es tal
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cual si no hay estímulo mecánico, el cuerpo oxida esos
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ladrillos o los vuelve grasa. El músculo obedece a una
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dictadura, o lo usas o lo pierdes.
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Ajá. El entrenamiento de fuerza es el
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interruptor que revierte todo. La dosis recomendada es
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estricta. 2 sesiones por semana de una a 3 series de 6 a 12
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repeticiones a alta intensidad. Esa tensión mecánica es la que
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ordena fijar la proteína. Entonces, recapitulando, para el
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maletín clínico, la obesidad sarcopénica está pasando frente
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a nosotros escondida en los kilos perdidos.
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Hay que tamizarla con pruebas funcionales de silla o
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dinamómetro, olvidarnos del peso real y usar el peso ajustado
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para la proteína. Y recetar fuerza como si fuera
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un medicamento de primera línea. Totalmente y analizando todo
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esto, el documento de la SPN nos deja una interrogante fascinante
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para el futuro. A ver, cuéntame.
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Según estudios preclínicos recientes, parece que ciertas
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moléculas miméticas de incretinas podrían tener un
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impacto anabólico directo en el músculo independiente de la
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pérdida de peso. Espera.
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¿Me estás diciendo que estos fármacos para bajar de peso
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podrían mandarle una señal bioquímica al músculo para que
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se hipertrofie esa? ¿Es la frontera actual?
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La duda es si en el futuro lograremos aislar ese efecto
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para crear análogos que funcionen como esteroides
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metabólicos, puros, fármacos que derritan grasa y reconstruyan la
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arquitectura muscular en personas frágiles.
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Ese salto cambiaría todas las reglas de la endocrinología,
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pero bueno, hasta que ese día llegué, nuestra obligación en la
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clínica es clara. Mientras logramos que el chasis
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de los pacientes sea más ligero, no podemos destruirles el
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interior hasta dejarlos con un motor de podadora.
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Es que la salud metabólica no son solo kilos perdidos.
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Exacto, es funcionalidad ganada y para vivir más y mejor la masa
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muscular colega simplemente no es negociable.