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Debate: Remisión de la Diabetes en el Mundo Real · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Bienvenidos a el debate, el espacio donde el análisis
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riguroso y las múltiples perspectivas iluminan nuestra
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práctica clínica. ¿Vamos directo a la pregunta
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clínica central cero paja, es viable la remisión a largo plazo
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en la persona que vive con diabetes tipo 2 en el mundo
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real? Hoy, pues analizaremos este tema
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desde 2 trincheras. Yo de este lado argumentaré que
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la remisión a largo plazo es fisiológicamente posible.
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Que es clínicamente viable si damos el soporte adecuado y que
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cambia radicalmente la vida del paciente porque nos basamos en
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la reversión de la grasa ectopica.
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Y por otro lado, mi colega aquí presente defenderá, digamos, la
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postura contraria. Exacto, mi postura es que fuera
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de la utopía de los ensayos clínicos controlados, la
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remisión es una rareza estadística que la biología
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evolutiva la hace insostenible y que andar usando la etiqueta de
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remisión. Genera una falsa y muy peligrosa
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sensación de seguridad en los clínicos.
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Es un análisis crudo, pero basado en datos poblacionales
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reales perfecto. Comencemos entonces con mi
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postura para entender la remisión, tenemos que mirar la
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fisiología primero. O sea, todo este movimiento
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científico nació de la hipótesis del ciclo gemelo por allá del
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2008. Esa hipótesis nos planteaba que
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la acumulación de grasa ectópica.
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Específicamente, en el hígado y el páncreas era el verdadero
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motor de la enfermedad. Ajá.
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Una hipótesis mecanicista, elegante, sin duda.
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Muy elegante y que luego se comprobó, llegó el estudio
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Counter Point. Y sí, ya sé que me vas a decir
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que fueron solo 11 pacientes. Fueron 11 pacientes, colega.
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Sí, sí, pero la profundidad de ese estudio fue fenomenal.
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Demostraron algo revolucionario usando resonancia magnética.
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Vieron que la pérdida de peso efectiva con una dieta muy
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estricta reduce dramáticamente esa grasa intrahepática e
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intrapancreática, y al hacerlo, el metabolismo de la glucosa se
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normaliza por completo. Restauras la sensibilidad a la
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insulina y la función de las células beta en cuestión de
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semanas. A ver, colega, demostrar un
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mecanismo fisiológico en 11 pacientes encerrados casi casi
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en un entorno ultracontrolado es una cosa llevar eso a la
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consulta diaria el lunes por la mañana.
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Pues es otra historia completamente distinta por eso.
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Tenemos que hablar de viabilidad en el mundo real y ahí entra el
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estudio direct. Este se hizo en un entorno de
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atención primaria rutinaria, no en un laboratorio, lograron un
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46% de remisión al primer año. Y para mí, lo más fascinante y
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clínicamente útil de esto es el concepto del umbral personal de
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grasa que luego se comprobó con el estudio Retium.
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Ajá. El estudio, donde reclutaron a
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personas con peso aparentemente normal.
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Así es personas con un índice de masa corporal entre 21 y 27, e
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incluso en ellos, al perder peso, se logró un 70% de
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remisión. La mejor analogía cotidiana para
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el paciente es pensar en el cuerpo humano como si tuviera
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una maleta de almacenamiento subcutáneo.
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Algunas personas tienen una maleta enorme.
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Y otra es una maleta Chiquita. Cuando la maleta se llena, la
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grasa se derrama hacia las vísceras, no hacia el hígado y
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el páncreas y desata la diabetes.
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Si vacías esa maleta, perdiendo apenas unos kilos, la enfermedad
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se revierte. No es magia, es pura,
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matemática, metabólica. ¿Mira, esa analogía de la maleta
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es excelente, EH? Muy buena para explicársela al
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paciente, pero mi postura parte de una premisa distinta, vaciar
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esa maleta temporalmente sí es posible.
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Pero mantenerla vacía es estadísticamente improbable y
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biológicamente insostenible. El problema principal que
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enfrentamos aquí es el caos absoluto en las definiciones y
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sinceramente, nuestra negación de la historia natural de la
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enfermedad. Caos en las definiciones digo,
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hoy en día tenemos un consenso bastante claro.
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Tenemos un consenso reciente, pero la literatura sigue
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inundada de ruido. O sea, una revisión sistemática
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encontró 266 definiciones diferentes de lo que constituye
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una remisión. Hoy, claro, la hada pide una
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hemoglobina glicada menor a 6.5% por al menos 3 meses sin ninguna
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terapia farmacológica. Suena a razonable, pero ignora
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olímpicamente que la diabetes es una condición progresiva.
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Progresiva, si no intervenimos la causa raíz colega, que es la
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grasa ectopica que mencionaba. No progresiva por la biología
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misma de la célula beta. Miremos el estudio de aquí en
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China, que es uno de los seguimientos más largos que
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existen en la historia. Después de 20 años, el 80% de
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los pacientes progresó a diabetes.
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La función pancreática cae con los años irremediablemente.
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Y aquí viene el golpe de realidad cuando salimos de los
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ensayos clínicos y analizamos bases de datos del mundo real.
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Los números son raquíticos. ¿Te refieres a los datos de
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Inglaterra, supongo? Me refiero a la base de datos de
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atención primaria de Inglaterra, analizaron a casi 2.3 millones
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de personas que viven con diabetes.
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¿Sabes cuántos cumplieron realmente los criterios de
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remisión en el mundo real? Apenas el 1.7% pensar que
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podemos replicar el 46% del directo a nivel poblacional es
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una fantasía. Estamos librando una batalla
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casi perdida contra un entorno altamente demandante, un entorno
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obesogénico que está bastante cabrón y contra las propias
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hormonas del apetito. Evolutivamente, el cuerpo humano
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está diseñado para defender su peso a toda costa.
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A ver, ese 1.7% no demuestra que la remisión sea biológicamente
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imposible a nivel masivo, ese porcentaje minúsculo es
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simplemente el reflejo de una inercia terapéutica brutal que
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tenemos los médicos. Refleja una tensión clínica
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estándar que históricamente, pues nunca intentó
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sistemáticamente buscar la remisión.
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Si no apuntas al objetivo, obviamente nunca vas a acertar.
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Sí, pero incluso cuando apuntas al objetivo con intervenciones
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superestructuradas, la dura realidad del rebote de peso nos
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alcanza. Hablemos de las metodologías de
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pérdida de peso y estas dietas bajas en calorías que tanto
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defiendes. Me parece perfecto.
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En el directo utilizaron dietas de reemplazo de comidas de entre
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800 y 900 kilocalorías diarias por un periodo de 8 a 12
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semanas. ¿Es una intervención de choque?
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Sí, te lo concedo, pero funciona maravillosamente para sacar esa
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grasa del hígado. Tú mencionas el rebote de peso
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como un destino inevitable, pero miremos los datos a largo plazo.
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A los 5 años, el 13% de la Corte total mantuvo la remisión.
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Un 13% frente al 46% inicial, o sea.
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Es una caída brutal en la eficacia, doctora.
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Soy doctor, pero. Perdón, colega, pero la caída
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sigue siendo brutal. ¿Está bien, pero escucha el dato
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verdaderamente clave de ese grupo a 5 años?
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Las personas que se mantuvieron en remisión sostuvieron una
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pérdida de peso promedio de 8.9 kg, en cambio, los que recayeron
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solo mantuvieron una pérdida de 6.1 kg.
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El rebote no es siempre un fallo metabólico insuperable de la
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biología, muchas veces es desencadenado por eventos
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estresantes de la. Vida difiero completamente en
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que sea solo estrés vital. Permíteme determinar la idea, si
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un paciente tiene asma y sufre una crisis 3 años después de
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estar estable, porque no sé se expuso a un alérgeno, no le
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decimos que fracasó, simplemente le damos un inhalador de rescate
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y ajustamos su plan con el manejo del peso.
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Debería ser exactamente igual. El paciente no fracasa es
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nuestro sistema de salud el que falla en darle un soporte
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continuo y un plan de rescate estructurado para lidiar con
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recaídas naturales. La analogía de las más suena muy
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empática y de verdad valoro esa visión centrada en el paciente.
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Pero los pulmones no operan bajo las mismas presiones evolutivas
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que el tejido adiposo. Cuestiono severamente la
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durabilidad de estas dietas de 800 calorías, porque la
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fisiología del peso es implacable.
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Los números que presentaste en el fondo me dan la razón.
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Un 13% de remisión a 5 años te da la razón.
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Sí, porque mira la trayectoria. Según los datos presentados en
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la E a SD, la remisión bajó del 46% en el año uno al 36% en el
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año 2 y se estimó en apenas un 7 o 13% al año 5.
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¿Y esto no es un caso aislado, Eh?
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¿Hablas de Luca Head? Exactamente.
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En el histórico estudio Luca Head, que fue una intervención
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intensiva de estilo de vida, la remisión pasó del 16% en el
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primer año a un marginal 4% en el año cuatro.
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Y recordemos la nuestra audiencia clínica, la fisiología
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básica. Detrás de esto, una restricción
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calórica severa altera dramáticamente las hormonas
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circulantes. Cierto, hay adaptaciones
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metabólicas importantes. Inah y el neuropéptido y esto no
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es solo tener hambre, colega. Es una señalización neurológica
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que media el apetito y te genera una preferencia absoluta por
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alimentos densos en energía. Pelear contra eso a puro estilo
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de vida, en un mundo real donde nuestros pacientes tienen turnos
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extenuantes, problemas económicos y comida
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ultraprocesada barata en cada esquina, es una madriza
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metabólica tremenda. Sostener eso por décadas a base
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de pura voluntad es una expectativa totalmente irreal.
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Para el 90% de la población. No, a ver, no ignoro el entorno.
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De hecho, coincido en que se necesita soporte regulatorio a
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nivel gubernamental, pero mientras tanto, como clínicos de
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trinchera tenemos herramientas modernas que pueden
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contrarrestar ese desgaste fisiológico que mencionas.
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Y aquí es donde entran las intervenciones farmacológicas y
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quirúrgicas. Ah, me alegra mucho que traigas
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los fármacos y la cirugía a la mesa.
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Porque aquí es donde la semántica se vuelve sumamente
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tramposa. Analicemos el impacto de los
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agonistas del receptor de GLP uno y los coagonistas duales.
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Medicamentos que literalmente atacan esa fisiología del hambre
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que acabas de describir. Sí, y lo hacen de maravilla.
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En el estudio Surmont con tircepatida vimos que el 80% de
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los pacientes alcanzó la remisión a las 72 semanas.
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Y en el step DU con semanglutida a dosis de 2.4 miligramos, el
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67% lo logró a las 68 semanas. Son números espectaculares, no
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lo niego. ¿Pero te lanzo una pregunta
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crítica, si la persona que vive con diabetes requiere una
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terapia farmacológica continua indefinida, inyectándose
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semanalmente para alterar su vaciamiento gástrico y su
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saciedad, eso es realmente remisión?
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Depende de cómo definas el objetivo de tu.
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Tratamiento remisión, implica estar libre de fármacos
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reductores de glucosa. Si le llamamos remisión a usar
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un GLP uno de por vida, estamos diluyendo el término.
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Además, seamos realistas, en el mundo real la adherencia a largo
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plazo a estos fármacos es históricamente baja.
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Muchos los abandonan por intolerancia gastrointestinal o
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sobre todo en nuestros países, por los altísimos costos.
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¿Bueno, y qué hay de la cirugía metagólica?
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Esa sí induce remisión a largo plazo sin necesidad de
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inyecciones semanales ni copagos mensuales en la farmacia.
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La cirugía metabólica es nuestra intervención más potente, de
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acuerdo, pero analicemos el estudio, eso es.
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En Suecia reportaron tasas de remisión impresionantes del 72%
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a los 2 años. ¿Pero fíjate cómo se erosiona
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ese éxito? Para el año 15 la tasa de
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remisión bajó al 30%. Sin mencionar que la cirugía no
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es escalable a nivel poblacional y conlleva complicaciones
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severas a largo plazo. Que esta narrativa mágica de la
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remisión suele minimizar problemas psicológicos por el
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cambio radical de vida, reganancia de peso, deficiencias
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nutricionales severas, aumento del riesgo de fracturas.
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Y bueno, una hipoglucemia post bypass que es un verdadero dolor
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de cabeza clínico de manejar. Entiendo perfectamente tus
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reservas respecto a las complicaciones quirúrgicas y los
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costos de los GLP. Uno.
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Sin embargo, yo lo formularía de otra manera.
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El purismo semántico no debe segarnos ante los enormes
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beneficios clínicos que otorgan estos abordajes.
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No es purismo, es precisión diagnóstica.
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Es purismo si nos impide ver el cuadro completo.
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A mí, y francamente, a la persona que vive con diabetes,
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nos importa muy poco si en un simposio académico le llamamos
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remisión fisiológica pura o control metabólico óptimo
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inducido, lo que nos importa es alterar el curso de la
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enfermedad y lograr la reducción dramática de complicaciones a
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largo plazo. Fíjate en el estudio look Ahead
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que tú misma citaste hace un momento.
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Sí, donde solo el 4% se mantuvo a los 4 años.
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Exacto, pero los datos a largo plazo de ese mismo estudio
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demostraron que los pacientes que lograron la remisión en
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algún momento. Tuvieron una disminución del 40%
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en el riesgo de enfermedad cardiovascular, un 40%, y esto
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ocurrió incluso si la remisión duró solamente un año, antes de
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que los niveles de glucosa volvieran a subir.
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Claro, el famoso efecto de memoria metabólica o legado.
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Así es un solo año de vacaciones metabólicas deja un legado
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protector impresionante en el Endotelio Vascular.
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Vaciar la maleta temporalmente sí tiene un impacto duradero y
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no hablemos solo del riesgo cardiovascular.
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Hablemos de oncología, sabemos que el cáncer está íntimamente
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ligado a la obesidad y a la hiperinsulinemia crónica en la
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cohorte del direct, en su seguimiento hubo 8 casos de
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cáncer en el Grupo de tratamiento convencional, frente
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a solo un caso en el grupo de intervención de pérdida de peso.
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¿Entonces, debatir si es trampa usar un GLP?
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Uno, cuando la realidad es que estamos salvando vidas,
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previniendo infartos y cánceres. Francamente, me parece que es
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perder el bosque por mirar el árbol.
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Jamás minimizaría la reducción del riesgo cardiovascular ni la
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prevención del cáncer. Por supuesto que son los pilares
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de nuestro tratamiento. Mi problema fundamental y la
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razón por la que diciendo tan fuertemente del uso de esta
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terminología en la clínica diaria, es el peligro inherente
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de la etiteta misma de remisión. ¿Y el impacto nefasto que tienen
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la conducta del médico tratante? ¿Peligro en qué sentido en darle
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esperanza al paciente? Peligro en generar inercia
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clínica exponer a un paciente y, peor aún, a un sistema de salud
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al concepto de remisión genera una falsa tranquilidad
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devastadora. Los datos poblacionales son
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aterradores en este aspecto. En el National Dieabiry Sory de
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Inglaterra analizaron a los pacientes que fueron
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clasificados oficialmente en su expediente como en remisión.
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Y que observaron en su seguimiento rutinario.
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Que los médicos literalmente se olvidaron de ellos.
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Estos pacientes sufrieron reducciones estadísticamente
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significativas en sus revisiones de rutina de Hemoglobina,
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glicada y perfiles de lípidos. Pero lo más grave fue una
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alarmante caída del 24% en los exámenes de pie.
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Los médicos simplemente dejaron de revisarlos porque asumieron
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que ya estaban curados. Bueno, pero eso es un error
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grave de implementación, no es un fallo del concepto biológico
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de remisión. Pero es un fallo que cuesta
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vidas y va más allá. Miremos los datos del registro
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danés, que siguió a más de 14000 personas, mostraron que aquellos
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pacientes que estaban clasificados en remisión y que,
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por tanto, no recibían fármacos reductores de glucosa ni
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cardioprotectores. Tenían el doble de riesgo de
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sufrir un mes, o sea, eventos cardiovasculares mayores como
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infartos, en comparación con los que no estaban en remisión pero
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sí tenían cobertura farmacológica continua.
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Uff. Ese es un dato duro e incómodo,
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lo admito. Es la realidad del mundo clínico
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y aquí hago una pausa crítica, colega.
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Pon la atención porque esto es lo más importante para lograr la
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inercia cero. Dar de alta a un paciente o
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relajar el monitoreo solo porque sus niveles de glucosa bajaron
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es una negligencia que lo condena.
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La vigilancia de complicaciones micro y macro vasculares debe
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ser perpetua. Ponerle la etiqueta de remisión
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invita a esa negligencia. Te concedo totalmente ese punto.
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Relajar el monitoreo es un error clínico inaceptable.
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Estoy de acuerdo y los datos del registro danés ilustran
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perfectamente que los factores de riesgo cardiovascular
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persisten. Acepto esa limitación enorme del
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uso clínico del término, pero creo firmemente que la solución
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no es desechar el concepto de remisión, sino reeducar al
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clínico. Híjole, es muy difícil reeducar
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a un sistema sobrecargado. Lo es, pero al mismo tiempo
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tenemos que reenfocar toda esta discusión en quien realmente
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importa, que es la persona que vive con diabetes.
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Tú mencionaste estadísticas y emails, pero veamos qué nos
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dicen los estudios cualitativos. Hay investigaciones excelentes,
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como el trabajo de Svet Leemmed Einström, que se sentaron a
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preguntarles a los pacientes exactamente qué esperan de su
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tratamiento y no quieren una vida de restricciones perpetuas.
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No quieren sentirse dependientes ni quieren vivir aterrorizados
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por el miedo a las amputaciones. Quieren recuperar el control de
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sus cuerpos. Quieren una vida larga y
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funcional. Todos queremos eso para nuestros
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pacientes, por supuesto, pero prometerles que pueden curarse
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es otra cosa. No es prometer curación.
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Es documentar lo posible. Tenemos ejemplos extraordinarios
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reportados. El caso clínico de Peters en
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2016 describe a un individuo que, mediante pérdida de peso
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estructurada, mantuvo la remisión durante 9 años
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ininterrumpidos y logró evitar una amputación que ya estaba
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programada a pesar de haber tenido una recaída temporal por
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estrés, o el caso en el registro de Fixindad, donde el apoyo
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familiar logró revertir la progresión por más de 7 años.
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Salvando también sus extremidades.
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Casos anecdóticos, por muy bien documentados que estén.
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El objetivo de promover la remisión no es darle al clínico
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una excusa para dejar de trabajar, es devolverle la
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calidad de vida a la persona, sacarla de la sombra psicológica
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de tener una enfermedad crónica, progresiva e incurable.
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Esos casos son inspiradores y admiro la tenacidad de esos
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pacientes. Pero para formular políticas de
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salud pública o para el médico que nos escucha y debe tomar
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decisiones mañana en su unidad de medicina familiar, no podemos
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basarnos en individuos excepcionales.
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Son personas con niveles de apoyo familiar y recursos que
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rara vez existen en el entorno promedio, pero.
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Demuestran que la fisiología humana tiene esa resiliencia.
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Sí, pero para el clínico, que atiende a 25 o 30 pacientes en
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un turno. Apuntar a una remisión que
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estadísticamente se perderá en un par de años es ingenuo y
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estás preparando al paciente para que cuando recupere el peso
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impulsado por esa biología implacable y su hemoglobina
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glicada suba 8%, se sienta como un completo fracasado, se
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sentirá engañado y abandonará todo esfuerzo posterior.
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No considero que sea engañar al paciente si establecemos el
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marco conceptual correcto desde el principio.
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Me parece empoderador explicarle que su cuerpo tiene la capacidad
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biológica de sanar si eliminamos la sobrecarga metabólica.
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Siempre y cuando esa eliminación sea sostenible.
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Exacto y para sintetizar mi postura, la remisión es un
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objetivo terapéutico, real y transformador, validado por
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estudios Mecanicistas como counterpoint y poblacionales
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como diered. Entender el umbral personal de
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grasa cambia a quienes les ofrecemos esta terapia.
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Con soporte adecuado, perder esa grasa ectópica cambia el
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pronóstico radicalmente y otorga vacaciones de la enfermedad que,
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como vimos, confiere en protección cardiovascular
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duradera. Una postura muy optimista para
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sintetizar mi contraparte, advierto con firmeza que fuera
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de los ensayos clínicos, la remisión sostenida y libre de
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fármacos es altamente improbable a largo plazo por fuerzas
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evolutivas insuperables. Usar fármacos modernos o cirugía
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es válido y salvavidas, pero llamarlo remisión confunde.
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Mi mayor preocupación es que centrarse ciegamente en
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criterios puramente glucocéntricos está llevando a
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los médicos a abandonar el monitoreo esencial, dejando a
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las personas desprotegidas ante complicaciones.
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Un. Debate sustancial y a pesar de
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nuestras diferencias, creo que coincidimos en que la reducción
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de peso guiada sigue siendo el pilar angular.
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Para el clínico que va mañana a su consulta, dejemos 3 mensajes
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prácticos. Me parece el cierre perfecto.
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El primer bullet nace de tu punto sobre la inercia clínica.
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Nunca debemos retirar la vigilancia de rutina en la
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persona que vive con diabetes. El escrutinio de P diabético, la
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tasa de filtrado glomerular, fondo de ojo y perfil de lípidos
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deben continuar sagradamente de por vida, aunque su hemoglobina
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glicada lleve 2 años en 5.8% sin medicamentos.
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Totalmente de acuerdo, la vigilancia no se negocia.
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El segundo bullet clínico es sobre cómo abordamos nosotros la
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eventual ganancia de peso. Debemos manejar el rebote como
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una recaída clínica esperada de una enfermedad crónica.
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No lo traten jamás como un fracaso moral del paciente.
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Tengan listo un plan de rescate estructurado en sus
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consultorios, ya sea con dietas de reemplazo, incretinas o
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cirugía. Quitémosles esa carga de culpa.
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Quitar la culpa cambia todo y el tercer bullet para aplicar
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mañana. Tómense 5 minutos, saquen una
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hoja y explíquenle a su paciente el umbral personal de grasa.
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Con la analogía de la maleta, háganle ver que no necesitan un
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índice de masa corporal de 22. Incluso pérdidas moderadas de 10
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o 15 kg vacían la grasa tóxica del hígado, ofreciendo escudos
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formidables contra complicaciones y cáncer.
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Las metas pequeñas son victorias clínicas enormes.
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Excelentes puntos. Al final del día, el objetivo
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innegociable sigue siendo garantizar una vida larga, libre
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de amputaciones y con la mayor dignidad posible para la persona
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que vive con esta condición. Así es, dejamos a nuestra
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audiencia la tarea de reflexionar sobre sus propias
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metas terapéuticas. Como es costumbre, no
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declararemos un ganador. Hoy los invitamos a revisar la
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literatura analizada, el direct, el Luca Head y los registros
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poblacionales y sacar sus propias conclusiones.
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Gracias por acompañarnos en esta sesión de profundo análisis
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clínico hasta la próxima.