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Aldosteronismo Primario: Guía Endocrine Society 2025 · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿Qué hubo? Bienvenidos a esta nueva
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revisión. Hoy vamos a analizar un tema que
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si no le ponemos atención es como querer arreglar una casa
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inundada sacando el agua con una jeringa en lugar de cerrar la
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llave principal. Hablamos de la hipertensión
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arterial, pero no de la que nos cuentan siempre en la facultad.
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Es hora de hablar del sospechoso que se esconde a plena vista.
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Exacto, hoy vamos a desmenuzar la nueva guía de práctica
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clínica de 2025 de la Endocrin Society sobre el aldosteronismo
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primario. Recién salida del horno en The
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Journal of Clinical Endocrinology and Metabolizon.
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Este es de verdad el villano silencioso que se esconde detrás
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de un chingo de casos de presión alta que por años hemos
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etiquetado cómodamente como esenciales.
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Y el chisme principal, el que cambia las reglas del juego, es
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que esta guía básicamente nos dice, oigan, dejen de esperarse
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a que la persona tenga el potasio por los suelos, una
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hipertensión de tercer grado resistente a todo.
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¿Hay que buscar esta condición en todas las personas con
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hipertensión, una propuesta bastante audaz, vamos a ver si
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traen con qué sustentarla a desglosar este material, a ver
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para empezar cuál es el pánico, o sea, es otra causa de presión
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alta, no? ¿O por qué tanto alboroto con
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las glándulas suprarrenales? El pánico es que no es sólo otra
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causa de presión alta, es un problema este fundamentalmente
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distinto. Imagina que la glándula
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suprarrenal es el gerente de una fábrica en una situación normal.
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El riñón, que es el sensor de calidad, le pide a la fábrica
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que produzca aldosterona. Cuando hace falta en el
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aldosteronismo primario, el gerente se volvió loco, se
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encerró en su oficina y puso a las máquinas a producir
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aldosterona al 200% sin freno y sin escuchar a nadie.
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O K una producción autónoma descontrolada.
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Totalmente. El resultado es que el riñón
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retiene sodio y agua, como si no hubiera un mañana y pues la
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presión se dispara. Pero el problema no se detiene
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ahí. ¿A qué te refieres si la presión
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está alta, se baja y ya no? Ese es el viejo paradigma.
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La evidencia de metanálisis es abrumadoramente clara si
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comparas a una persona con aldosteronismo primario con otra
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que tiene hipertensión esencial. Pero con exactamente la misma
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cifra de presión arterial, ajá, la primera tiene un riesgo
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cardiovascular mucho, pero mucho mayor.
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A ver, dame números. Estamos hablando de un riesgo de
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evento vascular cerebral 2.58 veces más alto, desfibrilación
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auricular 3.52 veces más alto la madre y de insuficiencia
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cardiaca 2.05 veces más. La aldosterona por sí sola es
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directamente tóxica para el corazón y los vasos sanguíneos.
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Genera fibrosis, inflamación. Es un agente nocivo que va más
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allá de la pura presión. O sea, es como si tus pacientes
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con la etiqueta de hipertensión esencial estuvieran recibiendo
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una dosis extra de madrazos cardiovasculares y tú ni en
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cuenta. Justo así, estamos dejando que
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un veneno cardiovascular circule libremente mientras solo
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tratamos uno de sus síntomas, que es la presión alta.
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¿Entendido? Esto me lleva a la recomendación
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central de la guía, la que va a generar debate.
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Sugerimos realizar tamizaje para el dulteronismo primario en
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todas las personas con hipertensión.
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¿Ahora la palabra clave aquí es sugerimos, qué tan firme es esta
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recomendación? Aquí está la parte más
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interesante. La guía la califica como una
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recomendación condicional con una certeza de evidencia baja.
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Usan el sistema great y le dan un 2.
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Con 2 círculos rellenos y 2 vacíos en español clínico esto
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se traduce, como creemos firmemente, que los beneficios
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probablemente superan los riesgos para la mayoría, pero la
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evidencia de alta calidad, especialmente de ensayos
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clínicos, pues todavía no está ahí para hacerlo.
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Una orden inamovible. ¿O sea, que la endocreens
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society se está adelantando un poco a la evidencia dura y cuál
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es su justificación para una postura tan agresiva?
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Con una base que ellos mismos admiten que no es de roca
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sólida. Su argumento es un cálculo de
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riesgo beneficio. ¿La prevalencia de la enfermedad
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es mucho más alta de lo que pensábamos, EH?
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Estudios recientes la sitúan entre el 10 y el 20% de la
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población con hipertensión en atención primaria. 10 a 20% es
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altísimo. Altísimo, el daño que causa es
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severo y el tamizaje es relativamente simple y de bajo
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riesgo. Así que aunque falte el ensayo
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clínico definitivo, la balanza se inclina fuertemente hacia
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buscar la enfermedad en lugar de ignorarla.
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Es una apuesta razonada a que es mucho peor no diagnosticar a
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alguien que sí lo tiene que hacerle el estudio a varios que
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no. ¿De acuerdo tiene sentido?
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Hablemos de ese tamizaje. Implica una serie de estudios
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complicados y caros. ¿Para nada es bastante directo,
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mides 2 cosas en sangre? La concentración de aldosterona
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y la actividad de la renina. Con eso calculas el famoso
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cociente Aldosterona renina o a RR.
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El a RR el dedo que acusa. Exacto, un tamizaje positivo
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generalmente tiene 2 componentes.
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Primero, la renina está suprimida, que es el sello de la
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Casa. Generalmente una actividad de
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Renina plasmática menor a uno y segundo, la aldosterona, está
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inapropiadamente alta para esa renina tan baja, usualmente por
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encima de 10. Esto te da un cociente a RR
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elevado, típicamente mayor a 20. ¿Se mide también el potasio,
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cierto? ¿Qué papel juega en el tamizaje?
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Sí, pero no como criterio diagnóstico del Tamizaje en sí,
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sino para la correcta interpretación.
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Y aquí hay un detalle fisiológico clave que a Menudo
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se nos pasa, el potasio es uno de los principales estímulos
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para que la suprarrenal produzca aldosterona si una persona ya
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tiene el potasio bajo por la misma enfermedad.
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La glándula recibe menos de esa señal de arranque.
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Ah, claro. Entonces, al medir la
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aldosterona, podría parecer falsamente normal o solo un
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poquito elevada y te da un falso negativo.
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O K, entonces hay que corregir el potasio primero.
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Exacto, antes de hacer la prueba para no caer en esa trampa.
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¿Ahora la pregunta práctica, qué hacemos con los medicamentos
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antihipertensivos que toma la persona?
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¿Se suspenden todos suena? Riesgoso.
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La guía es muy pragmática en este punto, sabe que suspender
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todos los antihipertensivos es una pesadilla logística y un
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riesgo, así que proponen estrategias realistas.
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Lo ideal sería suspender los que más interfieren, como los
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antagonistas de receptores de mineral o corticoides.
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La espironolactona eplerenona al menos 4 semanas antes.
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O K esos son los peores, sí. Pero para otros como los
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betabloqueadores o los sieca arados, la guía te dice que
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puedes continuar con ellos y te da pautas para interpretar los
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resultados en ese contexto, ajustando tu umbral de sospecha,
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la idea es no dejar que la perfección sea enemiga de lo
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bueno. Bien, entonces lanzamos la red
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con el tamizaje y algo se movió. El a RR salió alto.
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¿Qué sigue? Le decimos que tiene la
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enfermedad y le recetamos espironolactona hasta que le
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crezcan los pechos. Calma calma.
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El siguiente paso tradicional es la prueba de confirmación, que
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usualmente es una prueba de supresión de Aldosterona, pero
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aquí la guía se pone muy astuta y práctica.
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Dice que esta prueba no es para todos.
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¿Cómo que no es para todos? La reserva para casos con una
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probabilidad intermedia de tener la enfermedad y muy importante
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que estén considerando la cirugía como una opción para los
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casos cantados. Piensa en un paciente con
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hipertensión resistente, potasio bajo renina indetectable y una
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aldosterona por las nubes. Digamos arriba de 20 te la
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puedes saltar. ¿Por qué te la saltas, porque?
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En esas situaciones, el riesgo de que la prueba de supresión te
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dé un falso negativo es mayor que el riesgo de que el tamizaje
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haya sido un falso positivo. Y por otro lado, si la persona
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te dice a mí no me operan y aunque me paguen, pues tampoco
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tiene mucho sentido hacerla. Puedes ir directo al tratamiento
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médico. Tiene toda la lógica del mundo.
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¿Si de todos modos no vas a salir con esa persona, para qué
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le preguntas si le gustas? Digamos que se confirma y el
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paciente quiere una solución definitiva.
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Bisturí. Antes de sacar el bisturí,
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necesitamos saber de dónde viene el problema.
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Es una de las glándulas la que se reveló, o sea unilateral o
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son las 2:00 bilateral. Para esto, un TAC abdominal te
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da una idea de la anatomía, te dice si hay un nódulo visible,
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un adenoma. Pero el TAC es como ver un coche
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por fuera. Te dice si tiene una abolladura,
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pero no te dice si el motor funciona.
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¿Y cuál es el estudio que sí nos dice si el motor funciona?
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El estándar de oro para evaluar la función es el muestreo venoso
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adrenal o a DS. Es un procedimiento de
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radiología intervencionista, un cateterismo selectivo de las
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venas suprarrenales para medir directamente de qué lado está
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saliendo. El exceso de aldosterona es la
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prueba definitiva. Suena increíble, pero seamos
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realistas, un muestreo venoso adrenal no está disponible en
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todos los hospitales, requiere un radiólogo intervencionista
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muy muy experimentado. ¿Qué hace el clínico que trabaja
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en un lugar sin exceso? Esta tecnología se rinde y todos
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a tratamiento médico. Gran pregunta y la guía lo
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aborda, si el a BS no está disponible, tienes que tomar una
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decisión basada en la información que tienes, el TAC,
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la edad del paciente, sus laboratorios en una persona
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joven menor de 35.1, adenoma claro en el TAC y las
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características bioquímicas clásicas.
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Algunos centros podrían considerar la cirugía sin a BS.
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Pero en la mayoría de los casos, si no puedes confirmar la
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lateralidad con certeza, el camino más seguro es el
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tratamiento médico. Para ambos lados es mejor tratar
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médicamente una enfermedad unilateral que quitarle la
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glándula equivocada a alguien. Perfecto.
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Entonces, si se confirma unilateral, cirugía y posible
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curación, si es bilateral o no se puede confirmar.
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Nos vamos al tratamiento médico de por vida.
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Hablemos de las pastillas. La clásica y a veces temida
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espironolactona. Sí, la guía sigue recomendando
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la espironolactona como primera opción, principalmente por su
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bajo costo y amplia disponibilidad, es el vocho de
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los antagonistas de receptores de mineralocorticoides, los MR
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a. Barato, confiable, pero con sus
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detalles. El más conocido es el efecto
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antiandrogénico no. Exacto que puede causar
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ginecomastia, sensibilidad mamaria o disfunción eréctil,
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sobre todo con dosis más altas. ¿Y las alternativas que hay de
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la eplerenona? La eplerenona es la alternativa
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más selectiva, se une con mucha más afinidad al receptor mineral
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o corticoide y casi no toca los de andrógenos, así que los
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efectos secundarios sexuales son rarísimos.
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La desventaja es que es significativamente más cara y a
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veces se percibe como menos potente, requiriendo dosis más
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altas. La elección se vuelve una
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conversación con el paciente sobre costos y efectos
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secundarios. O K una u otra.
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Lo que sí deja claro la guía es que los MR a son superiores a
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otros fármacos como la amilorida, porque los MR a
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atacan directamente al receptor que está causando el daño.
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Y aquí llegamos a un punto crítico donde a veces nos
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estancamos. ¿Es fácil recetar el MR a y
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citar al paciente en 3 meses? ¿Pero cómo sabemos si la dosis
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es la correcta? Nos guiamos solo por la cifra de
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presión arterial. No, y este es probablemente el
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mensaje clínico más revolucionario de la guía para
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el tratamiento médico. No te guíes solo por la presión.
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El objetivo es titular. La dosis del MR a.
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Hasta que la renina que estaba completamente suprimida comience
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a subir y se vuelva detectable. A ver, explica, eso un poco más
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es un cambio de paradigma total. Totalmente.
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Por décadas pensamos que bajar el número de la presión era
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suficiente. Estábamos equivocados.
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Dejábamos a la persona expuesta a los efectos tóxicos de la
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aldosterona. Si la renina sigue en el suelo,
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significa que el bloqueo del receptor es insuficiente.
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El gerente loco de la fábrica sigue gritando y causando
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estragos. La renina que despierta y sube a
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un nivel normal es tu biomarcador.
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Es la prueba bioquímica de que lograste apagar el proceso
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patológico de raíz. Esto combate directamente esa
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inercia cero de solo mirar el esfigmomanómetro.
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O K resumen ejecutivo para el clínico que tiene la sala de
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espera llena y poco tiempo para leerse las 50 páginas de la
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guía. Uno.
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Sospecha y busca el dosteronismo primario en todas las personas
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con hipertensión. Pide aldosterona y renina.
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Es mucho más común de lo que crees.
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No es una enfermedad rara. Va 2. 2 el tratamiento es
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específico y superior, ya sea cirugía para la enfermedad
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unilateral o un MR a para la bilateral.
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Estos tratamientos son mejores que los antihipertensivos
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genéricos para reducir el riesgo cardiovascular. 33.
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Si das tratamiento médico, no seas tímido con la dosis.
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La meta no es solo controlar la presión, la verdadera meta es
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subir la dosis del MR a hasta que la renina deje de estar
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suprimida. Ese es tu indicador de éxito.
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Y cuatro. Y cuatro.
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Antes de operar, confirma que la enfermedad es unilateral, con un
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muestreo venoso adrenal si lo tienes disponible y un extra si
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en el TAC ves un adenoma, no olvides descartar que también
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esté produciendo cortisol en exceso.
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Pide una prueba de supresión con un miligramo de dexametasona.
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En pocas palabras, dejen de tratar todas las hipertensiones
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como si fueran la misma. Hay que encontrar al verdadero
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culpable y dar un tratamiento a la medida.
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No un escopetazo. A ver qué le pega.
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Ahí lo tienen una guía que nos da una buena sacudida y nos
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obliga a cambiar el chip con el que vemos la hipertensión de
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todos los días, la que vemos 10 veces en una mañana de consulta.
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¿Y para dejar algo en el tintero?
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Para la reflexión, la guía se centra en diagnosticar esto
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cuando la hipertensión ya está establecida, pero estudios
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prospectivos como el framingham heart story sugieren que niveles
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de aldosterona en el rango normal alto.
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Especialmente con Ren y navaja, ya predicen.
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¿Quién se volverá hipertenso en el futuro años antes de que
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ocurra? ¿Está sugiriendo que podríamos
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adelantarnos aún más? ¿La pregunta a futuro que esto
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plantea es, deberíamos empezar a pensar en este espectro de
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exceso de aldosterona mucho antes, incluso en personas
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normotensas con este perfil? Podríamos intervenir para
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prevenir la hipertensión y el daño cardiovascular en lugar de
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solo reaccionar cuando la casa ya se está inundando.
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Es una frontera fascinante. Uff, para llevársela de tarea y
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pensarla, nos escuchamos en la próxima revisión, Cámara.