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Manejo de la Menopausia (2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Bien, vamos a meternos de lleno en esto, tenemos sobre la mesa 2
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documentos que son la verdad, oro molido.
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Sí, una revisión de llama y la nueva guía de la Sociedad
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europea de Endocrinología. Exacto, y la misión aquí es
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traducir toda esta montaña de datos en algo práctico, útil
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para el consultorio de mañana sin rodeos.
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¿Pues sí, porque al final del día todo se reduce a 2 grandes
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preguntas que nos quitan el sueño, no?
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A ver cuáles serían. ¿Cómo abordamos de manera eficaz
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y segura a los 2 protagonistas del drama, o sea, los síntomas
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vaso motores y el síndrome Genito Urinario?
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Los famosos bochornos y la sequedad vaginal para ponerlo en
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cristiano, eso mismo y la segunda, que es la del 1000000.
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¿Cuál es el verdadero lugar de la terapia hormonal?
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¿Hoy a quien sí, a quién no y con qué demonios se come?
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Perfecto empecemos por lo más básico, que a veces es donde más
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patinamos el diagnóstico. Uf, sí.
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Ambas fuentes parecen estar muy de acuerdo en que en una mujer
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de más de 45 años, con ciclos irregulares y síntomas típicos,
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el diagnóstico es clínicoy.se. Acabó.
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Y qué bueno que lo recalcas porque es un punto crucial.
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La guía europea es tajante en su recomendación.
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R 1.4. ¿Qué dice exactamente?
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Que medir la hormona folículo estimulante la FSH.
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En mayores de 45 es innecesario, es un vicio clínico que tenemos
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que erradicar. Porque es un vicio, digo para
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que quede claro. Porque el nivel de FSH puede
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variar una barbaridad de un día para otro en la perimenopausia
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pedirlo solo confunde, genera ansiedad y gastos no aporta
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nada. Entendido ahora el escenario
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cambia por completo si la paciente es más joven, no menos
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de 40 años. Ahí sí, es otro mundo.
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Por debajo de los 40 ya no piensas en una menopausia
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fisiológica, sino en una insuficiencia ovárica prematura.
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Y eso sí, hay que confirmarlo con laboratorio.
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Exacto, hay 100 ncefitas, al menos 2 mediciones de FCH por
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encima de 25 para hacer el diagnóstico.
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Son 2 escenarios clínicos totalmente distintos.
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O k diagnóstico claro, vamos al meollo del asunto, el
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tratamiento de los síntomas vasomotores de los bochornos que
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de verdad pueden destrozar la calidad de vida.
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Ahí la terapia hormonal sigue siendo la reina indiscutible.
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La revisión de llama lo deja claro, reduce la frecuencia en
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un 75%. Es una locura de eficacia.
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¿Es que no hay punto de comparación, pero qué pasa con
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las alternativas no hormonales? ¿Los famosos ISRSEIRSN?
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Claro, los antidepresivos como la ven, la facina o la
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paroxetina. ¿Qué tan bien funcionan?
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Pues mira, no lo hacen mal. Reducen los síntomas entre un 41
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65% y eso es clínicamente muy relevante.
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Pero no es lo mismo que el 75% de la terapia hormonal.
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No, para nada. Es como comparar un auto de
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carreras con un Sedán muy confiable, los 2 te llevan a tu
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destino, pero la experiencia y la potencia son completamente
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distintas. Me gusta esa analogía, ahora hay
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una práctica que se ve a veces usar solo progestágenos.
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¿Como una alternativa más suave, qué dice la evidencia?
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Aquí la guía europea nos da un portazo en la cara y con razón.
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Así de claro. Así de claro, su revisión
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sistemática fue contundente, no se encontró un efecto
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beneficioso consistente. Los estudios son pequeños, de
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mala calidad, o sea, que no tiene respaldo sólido.
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Ninguno es un callejón sin salida terapéutico para los
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síntomas vasomotores. Es mejor usar una opción no
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hormonal con eficacia probada que un progestágeno que no
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sabemos si va a funcionar. Perfecto, ahora sí, vamos al
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elefante en la habitación. El estudio W a.
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El que nos dejó a todos temblando hace 20 años.
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Creo que la profesión médica todavía tiene estrés
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postraumático. ¿Por eso, qué sabemos ahora?
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Pues lo que sabemos es que hay que poner los números en
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perspectiva y leer la letra pequeña.
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El doble wacha y sí, encontró un aumento de riesgo de trombosis
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de a CBY de cáncer de mama, eso es innegable.
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¿Pero la pregunta es, de qué tamaño es ese riesgo, qué es lo
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que realmente le importa a la paciente que tienes enfrente?
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Precisamente, y la revisión de llama lo cuantifica muy bien.
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Hablamos de aproximadamente un evento adverso en exceso por
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cada 1000 personas. Año de tratamiento.
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Guau, dicho así suena. Mucho menos apocalíptico no es
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una sentencia de muerte, es un aumento de riesgo pequeño pero
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real. Exacto, y aquí entra el concepto
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clínico más importante de toda esta discusión, la famosa
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hipótesis de la ventana de oportunidad.
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Explícanos eso, los riesgos son considerablemente más bajos,
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casi insignificantes, en mujeres menores de 60 años o que están
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dentro de los primeros 10 años de la menopausia.
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Claro, el problema del doble HI es que incluyó a mujeres mucho
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mayores. Exacto.
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La media de edad era de 63 años. Sus resultados no son
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extrapolables a una mujer sana, de 52, que acaba de empezar con
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síntomas. Iniciar la terapia en esa
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ventana temprana parece ser la clave de todo.
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Entendido aterricemos esto en casos prácticos, caso uno mujer
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de 51 años, sana, un año sin menstruar, con bochornos severos
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que la despiertan varias veces por noche.
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Esa es la candidata ideal del libro de texto.
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¿Qué hacemos? Está en la ventana de
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oportunidad, tiene síntomas que le joden la vida y no tiene
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contraindicaciones. De entrada, le planteo terapia
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hormonal si tiene útero. La combinación de elección hoy
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es estradiol transdérmico. Hello.
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Parche. Hello parche si más progesterona
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micronizada por vía oral. ¿Y expliquemos el por qué de esa
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combinación que es clave, por qué transdérmico?
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Fundamental, la vía transdérmica Evita el primer paso por el
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hígado. Esto es crucial porque
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teóricamente reduce el riesgo de trombosis comparado con la vía
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oral. ¿O KY por qué progesterona
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micronizada se oye mucho eso de bioidéntica?
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Porque es estructuralmente idéntica a la que produce el
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cuerpo y parece tener un perfil de riesgo mamario más favorable
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que los progestágenos sintéticos que se usaron en el WHIY.
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Si no tiene útero, pues más fácil, stradiol tras dérmico,
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solo, clarísimo. Ahora compliquemos el panorama.
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Caso 2. Mujer de 58 años, vive con
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hipertensión controlada y obesidad con un IMC de 32.
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Los bochornos son muy molestos. Este es el caso que a muchos les
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da miedo. Sí, aquí es donde muchos dicen
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no terapia hormonal. No, y se equivocan.
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Las guías son claras, ni la hipertensión controlada ni la
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diabetes son contraindicaciones absolutas, pero sus factores de
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riesgo cardiovascular están ahí, claro, y por eso la vía
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transdérmica ya no es solo una opción.
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Es la elección obligatoria. La recomendación R 3.5 de la
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guía europea es específica preferir estrógeno transdérmico
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y eso es clave porque muchos ven hipertensión y obesidad y
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cierran la puerta por completo. Es un reflejo condicionado.
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Totalmente. Es una respuesta simplista el
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cómo es la pregunta clínica importante, no un no rotundo.
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Aquí es donde realmente logramos la inercia cero.
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Estratificando su riesgo y eligiendo la vía de
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administración más segura. Excelente punto.
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Vamos a un caso aún más complejo.
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Caso 3, mujer de 63 años con antecedente de cáncer de mama
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hace 8 años, ahora libre de enfermedad.
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Su queja es un síndrome genito urinario severo con dolor en las
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relaciones sexuales. Uff, aquí pisamos terreno
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delicado. La terapia sistémica está
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absolutamente contraindicada. Eso no se negocia.
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¿Entonces, cuál es el primer paso?
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Siempre lubricantes y humectantes vaginales no
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hormonales usados de forma regular.
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¿Y si eso no funciona? Si no funciona y los síntomas
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son muy severos, las guías abren una pequeña puerta con muchísima
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cautela al estrógeno vaginal a dosis muy bajas.
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Pero con cautela. Mucha, la recomendación europea
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dice que se puede considerar idealmente tras discutirlo con
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su oncólogo. Porque aunque la absorción
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sistémica es mínima. ¿No es cero, verdad?
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Exacto, no es cero y la seguridad a largo plazo en este
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grupo no está del todo establecida.
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Es una decisión compartida de alto riesgo.
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Perfecto y un último caso rápido que genera muchas dudas, mujer
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de 48 años, perimenopáusica con migraña con aura.
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Ah, la migraña con naura. Esa es una contraindicación
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relativa para los estrógenos orales.
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Por el riesgo de a CB Isquémico. ¿Pero y los transdérmicos?
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La evidencia sugiere que los estrógenos transdérmicos a dosis
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bajas no parecen conferir el mismo riesgo, así que se podría
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considerar con mucha precaución, empezando con la dosis más baja
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posible. De nuevo, la vía de
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administración lo cambia todo. ¿Muy bien, hablemos ahora de
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para qué nos sirve la terapia hormonal?
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Vital tener esto claro. Primero no se usa para
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prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular.
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¿Tampoco para la demencia, cierto?
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Para nada. De hecho, iniciar la tarde
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podría ser perjudicial para la cognición y tampoco es un
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tratamiento para la depresión clínica.
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Puede mejorar el ánimo si está afectado por el mal sueño, pero
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no es un antidepresivo. Y los huesos siempre hemos oído
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que es buena para la osteoporosis.
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Y lo es, previene la pérdida ósea y reduce el riesgo de
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fracturas. El doble UHI lo demostró.
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Pero no es tratamiento de primera línea si la osteoporosis
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ya está ahí. Exacto, para eso tenemos
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fármacos más potentes como los disfosfonatos.
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¿Entonces es como un 2 * 1 si la mujer empieza la terapia por
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bochornos y tiene osteopenia, pero qué pasa cuando la suspende
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esa? Es la pregunta clave, el
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beneficio óseo se pierde muy rápido al suspenderla.
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Es como dejar de pagar el seguro del coche.
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La cobertura se acaba, la densidad ósea vuelve a caer.
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No es una solución definitiva para el hueso a largo plazo.
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Entendido y para cerrar el síndrome Genitourinario, has
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dicho que las terapias locales son muy eficaces.
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Mucho. El estrógeno vaginal mejora la
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sequedad y el dolor entre un 60 y 80%, pero ojo con las
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expectativas sobre la función sexual.
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¿A qué te refieres? La nueva revisión de la guía
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europea concluyó algo muy interesante, no hay evidencia
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firme de que el estrógeno local mejore la función sexual global.
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O sea, mejora el dolor y la lubricación, que ya es
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muchísimo. Claro, y puede ser suficiente
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para que una mujer retome su vida sexual, pero no
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necesariamente va a mejorar el deseo o el orgasmo.
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¿Hay que ser muy claros con la paciente sobre qué puede esperar
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del tratamiento? Perfecto.
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¿Entonces, si tuviéramos que resumir todo esto en mensajes
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clave para llevarnos al consultorio, Cuáles serían?
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Te los resumo en 4 puntos para no olvidar.
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Primero, individualizar es la regla de oro.
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La terapia es excelente para la paciente, correcta, menor de 60
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dentro de los 10 años postmenopausia y con síntomas
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molestos. Segundo, la vía de
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administración importa, y mucho. En mujeres con factores de
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riesgo cardiovascular, la vía transdémica es la de elección
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para minimizar el riesgo trombótico.
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Tercero, no usar la terapia hormonal para prevenir
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enfermedades crónicas. Su indicación son los síntomas
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menopáusicos. Para corazón y cerebro hay otras
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estrategias. ¿Y el cuarto?
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El manejo del síndrome Genito urinario es principalmente local
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y en pacientes con historia de cáncer de mama.
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Es una decisión compartida y de alto riesgo, discutiendo siempre
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la limitada evidencia de seguridad.
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Perfecto y para dejar a nuestros colegas con una idea rondando en
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la cabeza, hay un tema que las guías apenas tocan, pero que
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suena cada vez más, la testosterona.
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Absolutamente ese es el siguiente gran capítulo.
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La evidencia actual la respalda para una indicación muy
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específica, el trastorno del deseo sexual hipoactivo.
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¿Pero el problema son las preparaciones, no?
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El problema es que casi no hay preparaciones aprobadas para
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mujeres, lo que lleva un uso off Label de formulaciones
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masculinas con riesgo de sobredosis.
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Definir la candidata, la dosis y la seguridad a largo plazo es el
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gran desafío que tenemos por delante.
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Sin duda, un tema sobre el que tendremos que volver a hablar.