Latest / Archives / Un simple bout de SCOTCH a condamné cet avion (Vol Aéroperù 603)
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- 0:04Dans la nuit du 2 octobre 1000 91961 Boeing 757 d'Aéro Pérou
- 0:10décolle de Lima, au Pérou, à destination de Santiago de
- 0:14Chili. À bord, il n'y a rien
- 0:17d'inhabituel, un avion moderne, un équipage expérimenté, un vol
- 0:21international de routine au-dessus de l'océan Pacifique.
- 0:25Quelques minutes après le décollage, les instruments de
- 0:27bord commencent à afficher des informations.
- 0:30Incohérente, la vitesse ne correspond plus à la réalité.
- 0:34L'altitude devient impossible à confirmer, les alarmes se
- 0:38déclenchent puis se contredisent.
- 0:41Dans le cockpit, l'avion vole normalement, mais les pilotes ne
- 0:45savent plus exactement à quelle vitesse ni à quelle hauteur.
- 0:50Le contrôle aérien tente d'aider, mais les données
- 0:52transmises ne permettent pas de comprendre ce qui se passe
- 0:55réellement ce soir-là. Le vol ne sera pas victime d'une
- 1:00tempête, ni d'une panne moteur, ni d'un acte volontaire.
- 1:04Ce qui s'est joué cette nuit-là commence bien avant le
- 1:07décollage. Une erreur si simple qu'elle
- 1:10aurait pu passer inaperçue n'importe où dans le monde.
- 1:14Ce soir-là, au-dessus de l'océan, un avion parfaitement
- 1:18fonctionnel devient impossible à piloter.
- 1:44Avant de commencer cette vidéo, je tiens à vous préciser qu'elle
- 1:47est réalisée en collaboration commerciale avec National
- 1:50Geographic. Et je vous le dis sincèrement,
- 1:52c'est un immense honneur pour moi de pouvoir travailler avec
- 1:55une institution comme National Geographic.
- 1:57C'est une collaboration qui a énormément de sens.
- 2:00Et qui n'aurait tout simplement jamais été possible sans vous,
- 2:03sans votre fidélité et votre soutien au fil des années.
- 2:06Si aujourd'hui je vous parle du vol AEROPERU 603, dans un
- 2:09premier temps, c'est parce que certains d'entre vous m'avez
- 2:12proposé cette vidéo. Et dans un 2nd temps, c'est
- 2:14parce que ce crash fait partie des enquêtes analysées dans la
- 2:18nouvelle saison de la série documentaire Air crash.
- 2:20C'est une série qui cherche avant tout à comprendre ce qui
- 2:24s'est passé à travers le travail des enquêteurs, des experts et
- 2:27l'analyse des données techniques.
- 2:30Toujours avec respect et rigger, exactement comme on a l'habitude
- 2:33de le faire sur la chaîne. La nouvelle saison de aircrash
- 2:36est diffusée tous les mercredi à 21h00 à partir du 4 février sur
- 2:40la chaîne Télé National Geographic.
- 2:42Donc si vous aimez comprendre en profondeur les mécanismes
- 2:45derrière ces catastrophes aériennes, son sensationnalisme,
- 2:49Eh Ben je vous recommande vraiment cette série.
- 2:51Maintenant, on va revenir ensemble étape par étape sur ce
- 2:55qui s'est passé lors du vol Aero Peru 603.
- 3:10Le vol aéro Pérou 603, c'est pas un petit vol local, ni un trajet
- 3:15exceptionnel, c'est une liaison internationale régulière, un de
- 3:19ces vols qui se répète jour après jour sans jamais faire
- 3:22parler d'eux. Une ligne qui relie Miami aux
- 3:26États-Unis, à Santiago du Chili, avec plusieurs escales prévues
- 3:30en Amérique latine. L'avion décolle d'abord de
- 3:33Miami, fait une première halte à Quito en Équateur, puis rejoint
- 3:38Lima au Pérou, avant de repartir pour la dernière portion du
- 3:41trajet vers Santiago. Et c'est précisément à Lima que
- 3:45commence la partie de l'histoire qui nous intéresse.
- 3:48L'appareil utilisé pour ce vol est un Boeing 757.
- 3:52Un avion moderne pour l'époque, très répandu, fiable, conçu pour
- 3:57avaler des kilomètres sans difficulté.
- 3:59Pas un vieux coucou en fin de carrière, ni un appareil
- 4:02expérimental, au contraire. Un avion que les pilotes
- 4:05connaissent parfaitement et qui vole tous les jours un peu
- 4:09partout dans le monde. A bord, il y a 70 personnes, 61
- 4:12passagers de différentes nationalités, beaucoup de
- 4:14Chiliens qui rentrent chez eux et 7 membres d'équipage
- 4:18entièrement péruviens. Avec au commande, 2 pilotes très
- 4:23expérimentés. Loin, très loin du cliché du
- 4:26jeune pilote stressé ou du copilote encore en formation, le
- 4:30commandant de bord Eric Schreiber, A508 ans, près de
- 4:3322000 heures de vol, dont plus de 1500 heures sur un Boeing
- 4:36757. Autant dire qu'il connaît cet
- 4:38avion par cœur, ses réactions, ses habitudes, ses limites.
- 4:41Et à ses côtés, le copilote David Fernandez, 42 ans.
- 4:49Affiche presque 8000 heures de vol, dont plus de 700 sur le
- 4:52même type d'appareil. On est donc face à un cockpit
- 4:54solide, expérimenté, rodé, avec 2 pilotes qui ont déjà traversé
- 4:59des situations compliquées et qui savent gérer les imprévus.
- 5:03Le 2 octobre 1996 à 00h40, 2 h locale, le Boeing 757 quitte la
- 5:08piste de l'aéroport international Orguechaves de
- 5:10Lima. Il fait nuit, l'avion s'élève
- 5:11au-dessus de l'océan Pacifique. Les conditions météo sont
- 5:20normales, rien de particulier à signaler et pour tout le monde.
- 5:24D'abord, c'est un décollage de plus, une étape de plus dans un
- 5:27voyage déjà bien entamé. À ce moment-là, personne ne se
- 5:31doute que quelque chose ne va pas, ni les passagers, ni
- 5:35l'équipage, ni le contrôle aérien.
- 5:37Parce que le problème n'est pas visible, il ne fait pas de
- 5:40bruit, il ne déclenche aucune alarme au sol et pourtant il est
- 5:45déjà là. Installé sur l'avion avant même
- 5:47que les roues n'aient quitté le tarmac.
- 5:49Un détail minuscule, presque ridicule, mais qui va suffire à
- 5:54transformer quelques minutes plus tard un vol parfaitement
- 5:58banal en une situation totalement incompréhensible,
- 6:09avant de décoller de Lima, le Boeing 757 du vol Aeroperu 603.
- 6:14Passe par une étape totalement banale, presque invisible pour
- 6:18les passagers et même pour beaucoup de membres d'équipage,
- 6:21la maintenance au sol, ce moment où l'avion est nettoyé, vérifié,
- 6:27préparé pour le vol suivant, exactement comme des centaines
- 6:30d'autres avions dans le monde. Parmi ces opérations, il y a le
- 6:33nettoyage extérieur de l'appareil et pour protéger
- 6:36certains éléments sensibles pendant cette phase, notamment
- 6:40de petites ouvertures situées sur le fuselage.
- 6:42Un technicien applique du ruban adhésif, rien d'exotique, rien
- 6:47de particulier, simplement du scotch.
- 6:50Posez là pour éviter que de l'eau, de la poussière ou des
- 6:53produits de nettoyage n'entrent à l'intérieur.
- 6:56Ces ouvertures, ce sont les ports statiques.
- 6:59Et à ce moment précis, personne ne s'en inquiète vraiment.
- 7:02Parce que dans la routine quotidienne, ce genre de
- 7:04protection est censé être retiré bien avant le décollage.
- 7:08C'est une étape connue, prévue, intégrée aux procédures.
- 7:13Sauf que cette nuit-là, pour une raison qui peut sembler
- 7:16dérisoire mais qui va tout changer, le ruban adhésif n'est
- 7:20pas retiré. L'avion est ensuite rendu au
- 7:23mécanicien de ligne, déplacé vers l'aire d'embarquement puis
- 7:28préparé pour le départ. Et à aucun moment cette
- 7:31protection ne sera détectée ni par la maintenance, ni pendant
- 7:36les vérifications intermédiaires.
- 7:38Ni même lors de la visite prévol effectuée par le commandant de
- 7:41bord. C'est pas un oubli volontaire,
- 7:43ni un geste absurde, c'est une faille de routine, le genre
- 7:46d'erreur qui n'est quand tout se passe comme d'habitude, quand
- 7:49chaque étape repose sur la précédente et que tout le monde
- 7:53suppose que ce qui devait être fait l'a bien été.
- 7:57Le détail est d'autant plus piégeux que le ruban utilisé
- 8:00n'est pas un ruban de sécurité très visible avec un grand
- 8:03drapeau rouge. Remove before Flight.
- 8:06Mais un ruban adhésif classique discret, collé sur un fuselage
- 8:11clair, placé à un endroit difficile à voir depuis le sol.
- 8:14Concrètement, l'avion est parfaitement autorisé à voler.
- 8:17Aucun système ne signale un problème, aucune alarme ne se
- 8:21déclenche au sol et du point de vue des procédures, tout est
- 8:24conforme. Quand le Boeing 757 quitte la
- 8:27piste de Lima, il emporte donc avec lui un problème déjà
- 8:31installé. Silencieux, invisible et surtout
- 8:35totalement incompatible avec le fonctionnement normal des
- 8:39instruments de vol. À ce moment-là, personne ne le
- 8:41sait encore. Mais en bouchant ces quelques
- 8:43petites ouvertures, l'avion vient de perdre sa capacité à
- 8:47dire la vérité à ses propres pilotes très rapidement après le
- 8:56décollage. Alors que l'avion s'éloigne de
- 8:59la côte, il commence à prendre de l'altitude au-dessus de
- 9:01l'océan Pacifique. Les pilotes remarquent que
- 9:04quelque chose ne colle pas dans les indications fournies par les
- 9:07instruments de bord. Pas de façon brutale ou
- 9:11spectaculaire. Mais plutôt par une accumulation
- 9:14de petites incohérences difficiles à interpréter.
- 9:17La vitesse indiquée ne correspond pas aux sensations de
- 9:21vol, l'altitude affichée varie de manière étrange et certains
- 9:25messages d'alerte commencent à apparaître puis à disparaître
- 9:29sans logique apparente. Les pilotes tentent de
- 9:32comprendre ce qui se passe, ils comparent leurs instruments,
- 9:35échangent entre eux, cherchent à identifier une panne classique,
- 9:39un capteur défectueux ou un problème isolé.
- 9:42Mais très vite, il réalise que le problème ne concerne pas un
- 9:46seul instrument ni un seul poste, puisque les indications
- 9:49du commandant, du copilote et même celles de secours ne
- 9:53concordent pas entre elles. Le pilote automatique qui
- 9:55pourrait normalement aider à stabiliser l'avion ne peut pas
- 9:59être déclenché car il a besoin de données cohérentes provenant
- 10:02de plusieurs calculateurs de vol.
- 10:04Et ce soir-là, aucun de ces calculateurs ne s'accorde sur
- 10:08une même version de la situation.
- 10:14Face à cette accumulation d'informations contradictoires,
- 10:17l'équipage contacte le contrôle aérien, explique que ces
- 10:22instruments donnent des indications incohérentes.
- 10:24Le contrôle aérien essaye alors de comprendre et d'aider les
- 10:28pilotes. Il peut leur donner leurs
- 10:30positions, leur vitesse au sol et aussi leur altitude.
- 10:33Une alerte de vitesse apparaît, puis il y a une annonce de
- 10:36décrochage. Le Vibreur de Manche se met en
- 10:39route. Ce qui voudrait dire qu'ils
- 10:40n'ont pas assez de vitesse pour voler.
- 10:42La confusion ne fait qu'augmenter.
- 10:44Ces 2 alarmes ne sont pas faites pour se déclencher en même temps
- 10:47parce qu'elles annoncent des données opposées une fois le
- 10:56contact établi avec le contrôle aérien, le cockpit du vol Aero
- 11:00Peru 603 se transforme peu à peu en un espace où les informations
- 11:03arrivent en continu, mais sans jamais raconter la même
- 11:07histoire. Et c'est là que la situation
- 11:09devient vraiment difficile à gérer.
- 11:12Non pas parce que l'avion se comporte mal, mais parce que ce
- 11:15qu'il dit à ses pilotes n'a plus beaucoup de sens.
- 11:18Les pilotes se retrouvent donc face à un paradoxe permanent
- 11:22avec un avion qui leur dit à la fois qu'il va trop vite et pas
- 11:25assez, qu'il est trop. Et en même temps trop bas.
- 11:29Et dans ce contexte, la priorité n'est plus de suivre une
- 11:32procédure bien définie, mais simplement de comprendre quelle
- 11:36information mérite encore d'être prise au sérieux.
- 11:38Il tente d'appliquer les procédures connues pour les
- 11:41pannes d'instrument. Ils réduisent puis ajustent la
- 11:44puissance, modifient légèrement l'assiette de l'avion, cherchent
- 11:47une configuration stable tout en continuant à échanger avec le
- 11:51contrôle aérien qui, de son côté, essaie de leur fournir une
- 11:55altitude et une position pour les aider à se situer.
- 11:58Ce que ni les pilotes ni les contrôleurs ne réalisent à ce
- 12:01moment-là, c'est que l'altitude radar communiquée depuis le sol
- 12:05provient en réalité des données transmises par l'avion lui même
- 12:09via le transpondeur. Et que ces données sont déjà
- 12:12fausses, ce qui donne l'impression trompeuse que
- 12:15certaines informations se confirment entre elles alors
- 12:18qu'elles reposent toutes sur la même erreur de départ.
- 12:23Les altimètres indiquent une altitude quasiment constante de
- 12:2610000 pieds, ce qui correspond à environ 3000 M, alors qu'en
- 12:29réalité l'avion se rapproche du sol dans le cockpit.
- 12:33Cette concordance apparente entre l'altitude annoncée par le
- 12:37contrôle. Et celle affichée par les
- 12:39instruments renforce l'idée que le problème vient peut être
- 12:43d'ailleurs par exemple de la vitesse ou d'un autre capteur,
- 12:47ce qui rend la situation encore plus confuse sans que personne
- 12:51ne s'en rende compte sur le moment.
- 12:53Pendant ce temps, l'avion continue de voler de nuit
- 12:56au-dessus de l'océan, sans aucun repère visuel extérieur.
- 13:00Ce qui prive les pilotes d'un moyen simple de vérifier ce que
- 13:03leur disent les instruments et les oblige à travailler
- 13:06uniquement avec des données qui, peu à peu, perdent toute
- 13:10cohérence entre elles. À ce stade, il n'y a toujours
- 13:13pas de panne moteur, pas de perte de contrôle brutal, pas
- 13:16d'événements spectaculaires, mais un cockpit dans lequel
- 13:19chaque nouvelle information. Rend la compréhension globale un
- 13:24peu plus floue et où l'équipage doit prendre des décisions avec
- 13:27des repères de plus en plus fragiles
- 13:41pour comprendre ce qui se passe réellement dans le cockpit du
- 13:43vol Aéro Pérou 603 à ce moment-là.
- 13:46Il faut faire un petit pas de côté et regarder comment un
- 13:49avion sait en temps normal à quelle vitesse il vole, à quelle
- 13:52altitude il se trouve et si il monte ou si il descend.
- 13:57Parce que sans ces informations de base, piloter devient une
- 14:00sorte de devinette sur un avion comme le Boeing 757.
- 14:03Une grande partie de ces informations repose sur un
- 14:05système très simple en apparence, qui mesure la
- 14:08pression de l'air autour de l'avion.
- 14:11Et cette pression est captée par de petites ouvertures situées
- 14:14sur le fuselage, qu'on appelle les ports statiques.
- 14:18Ces ports ne servent pas à faire voler l'avion, mais à lui donner
- 14:21des repères. Ils permettent de calculer
- 14:24l'altitude, la vitesse verticale et participent aussi au calcul
- 14:28de la vitesse. Et surtout, ils alimentent non
- 14:31seulement les instruments que regardent les pilotes, mais
- 14:34aussi les calculateurs qui déclenchent les alarmes quand
- 14:38quelque chose sort des limites normales.
- 14:40Le problème, c'est que si ces ports statiques sont bouchés,
- 14:44l'avion continue de voler parfaitement.
- 14:46Les moteurs fonctionnent, les commandes répondent, mais les
- 14:49instruments commencent à raconter n'importe quoi parce
- 14:52qu'ils ne reçoivent plus une information correcte sur la
- 14:55pression extérieure. Et c'est exactement ce qui se
- 14:58passe cette nuit-là. C'est là que la situation
- 15:00devient particulièrement piégeuse, parce que la
- 15:03redondance qui est censée protéger les pilotes en cas de
- 15:07panne ne fonctionne plus. Non pas parce que les
- 15:10instruments sont cassés, mais parce qu'ils reposent tous sur
- 15:13une donnée de départ fausse. Pour les pilotes, le piège est
- 15:17total parce qu'ils savent que les instruments peuvent être en
- 15:20panne, ils sont formés à cette idée, mais ils n'ont aucun moyen
- 15:25simple de savoir lesquels mentent, lesquels disent encore
- 15:28la vérité et surtout si un instrument peut être considéré
- 15:32comme une référence fiable. A partir de ce moment-là, le
- 15:41travail de l'équipage consiste surtout à essayer de recréer une
- 15:44image cohérente de la situation. Pas en se basant sur un
- 15:48instrument en particulier, mais en croisant tout ce qui est
- 15:53encore disponible, les réactions de l'avion, les sensations de
- 15:56vol, les échanges avec le contrôle aérien et ceux qu'ils
- 16:00connaissent par expérience du comportement d'un Boeing 757.
- 16:04Ils réduisent puis ajustent la puissance.
- 16:08Modifie légèrement l'assiette. Cherche une configuration
- 16:11stable, quelque chose qui tient, tout en restant en communication
- 16:15constante avec les contrôleurs à qui ils expliquent que leur
- 16:19instrument donne des indications contradictoires et qu'ils
- 16:22souhaitent revenir se poser à Lima.
- 16:24Ils demandent aussi qu'un autre avion se rapproche d'eux pour
- 16:27pouvoir les escorter et les aider à voler jusqu'à
- 16:30l'aéroport. À Lima, un vol se prépare au
- 16:32décollage. Il est missionné d'aller porter
- 16:34secours au vol Aero peru 603. Mais il ne pourra les rejoindre
- 16:39que d'ici 15 Min. En attendant, et pensant se
- 16:44trouver à une altitude suffisante, l'équipage décide de
- 16:47commencer une descente progressive en vue d'un retour
- 16:50vers l'aéroport. Une décision logique dans leur
- 16:53compréhension de la situation, mais qui repose sur une
- 16:57perception erronée de leur hauteur réelle au-dessus de
- 17:00l'océan, sans indication fiable de vitesse verticale ni
- 17:03d'altitude. L'avion traverse plusieurs
- 17:06phases de décrochage partiel, entraînant des pertes d'altitude
- 17:09importantes, sans que ces variations apparaissent
- 17:12clairement sur les instruments, donnant l'impression que l'avion
- 17:16reste à peu près au même niveau alors qu'il se rapproche en
- 17:19réalité de la surface. À ce moment-là, le vol AEROPERU
- 17:36603 est en l'air depuis un peu plus de 20 Min.
- 17:40Et malgré toutes les incohérences, l'avion vole
- 17:42encore. Les moteurs fonctionnent
- 17:44normalement et les commandes répondent.
- 17:47Mais l'écart entre l'altitude réelle et celle indiquée dans le
- 17:51cockpit, c'est creuser sans que l'équipage en ait pleinement
- 17:54conscience. Et puis soudain, le radio
- 17:57Altimètre qui mesure la hauteur réelle au-dessus du sol à basse
- 18:01altitude, commence à indiquer que l'avion est plus bas que
- 18:05prévu. L'alerte de proximité de sol se
- 18:07déclenche, ce qui signifie que l'avion se trouve à moins de 800
- 18:11M du sol. Malheureusement, cette
- 18:13information se perd dans le flux d'alerte et de messages
- 18:17contradictoires et ne parvient pas à s'imposer comme un repère
- 18:21clair et prioritaire. À un moment, les pilotes
- 18:24annoncent une vitesse indiquée d'environ 370 nœuds, alors que
- 18:27le contrôle aérien de son côté calcule une vitesse au sol
- 18:30proche de 200 nœuds. Une valeur dangereusement proche
- 18:34du décrochage. Les passagers jusque là
- 18:37n'avaient ressenti aucune pression, aucune inquiétude.
- 18:41Mais les sensations de vol commencent à être étranges.
- 18:43Lorsque les pilotes réalisent qu'ils sont beaucoup plus bas
- 18:46qu'ils ne le pensaient, ils réagissent immédiatement.
- 18:49Ils tirent sur les commandes, augmentent la puissance et
- 18:52parviennent à maintenir l'avion en vol pendant quelques
- 18:55secondes. Mais l'énergie et l'altitude
- 18:58restantes ne suffisent pas à reprendre une trajectoire sûre.
- 19:02L'aile est, le moteur gauche du Boeing 757 touche la surface de
- 19:07l'océan Pacifique et l'avion s'écrase en mer environ 25 Min
- 19:12après l'émission du message de détresse.
- 19:15Aucune des 70 personnes à bord n'a survécu.
- 19:59Après l'accident, l'enquête est confiée aux autorités
- 20:02péruviennes. Mais très vite, un autre acteur
- 20:05entre en jeu, le NTSB, le National Transportation
- 20:08Safetyboard américain, le NTSB. C'est un organisme indépendant
- 20:14des États-Unis dont le rôle n'est pas de juger ou de
- 20:17sanctionner mais de comprendre les accidents de transport.
- 20:21Qu'il concerne des avions, des trains ou des navires.
- 20:25Et surtout d'en tirer des enseignements pour éviter qu'ils
- 20:29ne se reproduisent ailleurs. Dans le cas du vol AEROPERU 603,
- 20:33sa présence s'explique simplement, l'avion est un
- 20:36Boeing 757, donc un appareil de conception américaine.
- 20:40Et dès qu'un avion américain est impliqué dans un accident
- 20:43majeur, le NTSB participe à l'enquête même lorsque celle-ci
- 20:48se déroule à l'étranger. Concrètement, le NTSB ne dirige
- 20:52pas l'enquête mais travaille aux côtés des autorités locales en
- 20:55apportant son expertise technique, notamment sur les
- 20:59systèmes de bord, les instruments de vol et l'analyse
- 21:02des enregistreurs de données. Après le crash, la Marine
- 21:12péruvienne retrouve plusieurs débris flottants en surface
- 21:16ainsi que 9 corps. Mais l'essentiel de l'avion a
- 21:20sombré avec le reste des victimes, rendant l'enquête
- 21:23particulièrement complexe. À la demande des autorités
- 21:33péruviennes, la Marine américaine apporte alors son
- 21:35aide pour localiser l'épave immergé et récupérer les 2
- 21:40éléments clés de toute enquête aérienne, l'enregistreur de
- 21:43données de vol, qui garde la trace des paramètres techniques,
- 21:46et l'enregistreur phonique du cockpit, qui permet de
- 21:50comprendre ce que les pilotes ont vécu et décidé minute par
- 21:54minute. C'est à partir de l'analyse de
- 22:33ces enregistreurs, menés conjointement par les enquêteurs
- 22:36péruviens et les experts du NTSB, que l'enquête va prendre
- 22:39un tournant décisif. Un point attire l'attention,
- 22:42tous les instruments de vol ont fourni des informations erronées
- 22:46en même temps, ce qui exclut une panne isolée et oriente les
- 22:51enquêteurs vers une cause commune, quelque chose qui
- 22:54aurait affecté l'ensemble du système.
- 22:58En examinant les procédures réalisées à Lima, les enquêteurs
- 23:01découvrent alors un détail qui paraît presque trop simple pour
- 23:04expliquer un accident aussi grave, du ruban adhésif a été
- 23:08laissé sur plusieurs ports statiques, ces petites
- 23:12ouvertures essentielles à la mesure de la pression
- 23:14extérieure. À partir de là, tout devient
- 23:17cohérent. Les instruments n'étaient pas
- 23:20défectueux, ils travaillaient simplement avec une information
- 23:23de base fausse. Ce qui explique pourquoi
- 23:26l'altitude, la vitesse et la vitesse verticale étaient
- 23:30incohérentes, pourquoi les alarmes se déclenchaient de
- 23:33manière contradictoire et pourquoi même le contrôle aérien
- 23:37recevait des données erronées via le transpondeur.
- 23:41Une fois la cause identifiée, l'enquête s'attache à une
- 23:44question délicate. Celle des responsabilités, non
- 23:47pas pour désigner un coupable unique, mais pour comprendre
- 23:50comment une erreur aussi simple a pu traverser autant de filtres
- 23:54sans être corrigé. Le ruban adhésif a bien été posé
- 23:57par un employé de maintenance qui a ensuite oublié de le
- 24:00retirer. Et juridiquement, c'est vers lui
- 24:03que se tourne d'abord la justice péruvienne puisqu'il sera
- 24:06condamné pour homicide involontaire avec une peine de
- 24:09prison avec sursis. Une décision qui, même à
- 24:13l'époque, laisse un certain malaise.
- 24:15Car elle donne l'impression que tout le poids de la catastrophe
- 24:18repose sur une seule personne. Plusieurs enquêteurs soulignent
- 24:22rapidement que cet employé travaillait dans un cadre où les
- 24:26procédures autorisaient l'usage de ruban adhésif classique pour
- 24:30protéger des éléments aussi critiques, sans signalisation
- 24:34visuelle claire. Du côté du cockpit, le rapport
- 24:37final mentionne aussi des facteurs contributifs liés aux
- 24:40décisions des pilotes. Notamment le fait de ne pas
- 24:43avoir donné la priorité aux alarmes de proximité du sol ou
- 24:47aux indications du radio Altimètre.
- 24:50Mais là encore, ces remarques sont faites à posteriori, à
- 24:54froid. Alors que dans la réalité du
- 24:56vol, les pilotes faisaient face à un flux constant d'alerte
- 24:59contradictoire, sans moyen clair de distinguer le signal
- 25:03réellement critique du bruit ambiant.
- 25:05L'enquête montre surtout que le système dans son ensemble n'a
- 25:08pas suffisamment protégé l'équipage face à une panne
- 25:11rare. Méconnu, le blocage des ports
- 25:14statiques, qui est justement l'un des scénarios les plus
- 25:17complexes à gérer parce qu'il supprime en même temps plusieurs
- 25:20sources d'informations essentielles.
- 25:22À la suite de l'accident, de nombreuses recommandations de
- 25:25sécurité sont émises aussi bien par les autorités péruviennes
- 25:29que par le NTSB américain, portant sur les procédures de
- 25:33maintenance, les méthodes de protection des ports statiques.
- 25:37La formation des équipages face aux pannes d'instruments
- 25:40multiples et la manière dont les alertes sont hiérarchisées dans
- 25:44le cockpit. Sur le plan juridique, les
- 25:46familles de nombreuses victimes engagent des poursuites,
- 25:49notamment aux États-Unis, visant à la fois la compagnie Aero Peru
- 25:54et le constructeur Boeing, avant que l'affaire ne soit finalement
- 25:57réglée par un arbitrage international aboutissant à
- 26:01l'une des indemnisations les plus importantes jamais
- 26:05accordées à l'époque. Pour un accident aérien
- 26:08impliquant une compagnie non américaine.
- 26:11Pour Aero Peru, déjà fragilisé financièrement, l'accident du
- 26:15vol 603 marque un tournant, la compagnie change le numéro du
- 26:18vol concerné mais ne se relève jamais vraiment et cesse
- 26:22définitivement ces opérations en 10091993 ans seulement après la
- 26:25catastrophe. Ce qui est frappant avec le vol
- 26:35Aero Peru 603, c'est que ce type de situation n'était pas
- 26:39totalement inédite dans l'aviation à l'époque.
- 26:42Quelques mois plus tôt, en février 80161 autre Boeing 757,
- 26:46le vol Birgenner 301 s'est retrouvé confronté à un scénario
- 26:50très proche après son décollage de République dominicaine.
- 26:53Dans ce cas-là, c'était pas un port statique, mais un capteur
- 26:57de vitesse. Un tube pito qui avait été
- 26:59obstrué pendant que l'avion était au sol.
- 27:02Résultat, des indications de vitesse incohérentes, des
- 27:05alarmes qui se contredisent, un pilote automatique inutilisable
- 27:10et un cockpit qui perd rapidement ses repères.
- 27:12Là encore, de nuit et sans référence visuelle claire.
- 27:16Le vol birgenner 301 s'écrase en mer quelques minutes après le
- 27:19décollage. Les 189 personnes à bord n'y
- 27:21survivent pas, même si les causes techniques sont
- 27:25différentes. Ces 2 accidents montrent la même
- 27:29chose quand un avion ne peut plus donner des informations
- 27:32fiables à ses pilotes, même les équipages les plus expérimentés
- 27:37peuvent se retrouver piégés en très peu de temps.
- 27:43Si cette histoire vous a marqué et que vous voulez aller plus
- 27:46loin, aircrash revient en détail sur ce genre de situation en
- 27:50reconstituant les événements, les enquêtes et les décisions
- 27:53prises minute par minute. Encore une fois, un grand merci
- 27:57à National Geographic de nous avoir accompagné dans cette
- 28:00nouvelle vidéo. La nouvelle saison de aircrash
- 28:03est diffusée tous les mercredi à 21h00 à partir du 4 février sur
- 28:05la chaîne Télé National Geographic.
- 28:06Et en plus de ça, National Geographic mettra à disposition
- 28:10un épisode gratuit de cette nouvelle saison en exclusivité
- 28:13sur leur chaîne Youtube. Pour celles et ceux qui
- 28:17souhaitent découvrir la série, le lien sera disponible en
- 28:19description. Et surtout, et Ben merci à vous
- 28:22de nous accompagner dans ces enquêtes.
- 28:24À très vite pour une nouvelle vidéo, c'était né aussi.