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¿Corregir calcio por albúmina? · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿En un paciente con hipoalbuminemia a ver la
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pregunta es directa, la fórmula clásica para corregir el calcio
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total de verdad mejora la precisión diagnóstica?
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¿O por el contrario, podría estar ocultando problemas
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clínicamente? Pues muy significativos.
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Dicho de otro modo, es mejor no corregirlo en absoluto.
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¿O ya deberíamos irnos directo a medir el calcio ionizado?
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Esa esa es la pregunta del 1000000.
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Y vamos a desmenuzarla bien. Para esto nos vamos a basar en
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un análisis de 3 fuentes clave. La principal es un estudio
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retrospectivo muy, muy revelador de Albert e Izbel se publicó en
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clínica química Acta en 2023. Y ojo, no solo destroza la
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fórmula clásica, sino que propone una nueva.
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Luego lo complementamos con un artículo de parente y
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colaboradores de 2009 que evalúa la misma fórmula pero en un
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contexto europeo. Y cerramos con una revisión
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crítica buenísima de la serie things we do for no reason del
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Journal of hospital Medicine de 2021.
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Esa, digamos, le pone el último clavo al ataúd perfecto.
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¿Entonces, la pregunta clínica está clarísima en la práctica
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diaria, el calcio corregido por albúmina es una herramienta
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fiable o nos está llevando a cometer errores?
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Sobre todo en los extremos, no en la hipo y la hipercalcemia.
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Exacto. Y para responder, vayamos
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directo al diseño del estudio más reciente.
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El de Albert Eisbel es un análisis retrospectivo de un
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solo centro médico académico en Estados Unidos.
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Y aquí, fíjate, viene el primer punto inteligente de su diseño.
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Para probar los límites de la fórmula, no usaron una población
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general, buscaron a propósito deliberadamente en los registros
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electrónicos a pacientes con diagnósticos de hiper e
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hipoparatiroidismo. Ah, o sea que se fueron a buscar
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problemas. A propósito, me gusta probar una
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fórmula en un mar de valores normales.
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Es fácil, casi inútil. La verdadera prueba de fuego
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está en los extremos, que es donde se toman las decisiones
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clínicas importantes. ¿Y la muestra de cuántos
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pacientes hablamos? ¿Analizaron 468 mediciones de
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laboratorio y esto es crucial, Eh?
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Todas simultáneas. O sea, para cada punto de datos
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tenían calcio total, calcio ionizado y albúmina de la misma
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muestra. Estos datos venían de 67
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pacientes. En su análisis compararon 3
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cosas, el calcio total sin ajustar, el corregido con la
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fórmula de pay de toda la vida y una nueva fórmula revisada que
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ellos mismos derivaron. ¿Y todo eso contra qué?
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¿Cuál fue el estándar de oro? ¿La vara con la que midieron
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todo? El calcio ionizado ajustado por
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PH a 7.4. Es que ese es el único calcio
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biológicamente activo el que realmente le importa a la célula
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usarlo como referencia es la única forma correcta de evaluar
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cualquier método de estimación. De acuerdo, pasemos a la
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metodología con lupa. A ver, al ser un estudio
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retrospectivo, mi escepticismo se enciende un poco.
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Este diseño es inherentemente más propenso a sesgos que uno
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prospectivo. ¿Cómo se defendieron de eso?
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¿Qué hace que su metodología sea robusta a pesar de ser
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retrospectiva? ¿Es una observación clave?
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Sí, la selección de la muestra, por ser retrospectiva y de
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conveniencia, es una limitación innegable.
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No hay forma de evitarlo. Sin embargo, su objetivo no era
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evaluar un desenlace como la mortalidad, sino la precisión
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diagnóstica de una prueba de laboratorio, y para eso su
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método es bastante sólido. Como decíamos, usaron el
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estándar de o lo correcto medido con un electrodo selectivo de
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iones, que es la tecnología de referencia.
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Bien, pero la verdadera innovación me parece está.
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En cómo analizaron los errores. ¿No se limitaron a decir acertó
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o falló? Exacto, y aquí es donde el
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estudio brilla y se vuelve increíblemente útil para la
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clínica. Crearon lo que llamaron una
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parrilla de errores clínicos. Dividieron los posibles
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resultados en cuatro zonas, que son mucho más informativas que
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un simple porcentaje. La zona a, por ejemplo, es la de
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máximo peligro. El calcio corregido te da un
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valor normal, pero el calcio guionizado real está bajo.
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Un falso negativo para hipocalcemia.
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Justo es el paciente que necesita calcio con urgencia,
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pero la prueba te dice que todo está bien.
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¿El que te deja dormir tranquilo cuando deberías estar corriendo
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el peor escenario clínico posible, vamos, y la zona B?
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La zona B es el calcio corregido bajo, pero el ionizado es
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normal, un falso positivo. Menos grave, pero no inóculo.
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Claro. Puede llevar a tratamientos
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innecesarios más pruebas. La ansiedad del paciente
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básicamente te hace perseguir fantasmas y las zonas CYD son el
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espejo para la hipercalcemia Zona C es un corregido normal
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con ionizado alto. ¿Se te escapa el diagnóstico?
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Eso y la zona D es un corregido alto con ionizado normal, un
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falso positivo de hipercalcemia. Esta parrilla es genial.
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Porque no solo te dice cuántos errores comete la fórmula, sino
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qué tipo de errores, lo cual tiene implicaciones clínicas
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totalmente diferentes para que todos estemos en la misma
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página. Recordemos la fórmula que
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estamos poniendo en el banquillo.
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Es la fórmula de payne la que todos aprendimos en la facultad.
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Calcio corregido en miligramos por decilitro es igual al calcio
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medido más un factor de 0.8 * 4 menos la albúmina.
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Una fórmula que, ojo, data de 1973.
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Perfecto. Ahora sí, vamos a los resultados
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que encontró esta autopsia a una de las fórmulas más usadas en la
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medicina. Pues aquí es donde la historia
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da un vuelco dramático. Empecemos con el calcio total
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sin ajustar. Como era de esperar, su
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precisión general fue modesta, solo del 62% y su principal
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defecto fue una cantidad enorme de errores de zona B.
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Los falsos positivos de hipocalcemia.
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Exacto, la tasa de error en esa zona fue del 44%.
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O sea, el calcio total sin corregir tiende a asustarnos con
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hipocalcemias que no son reales casi la mitad de las veces.
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¿Vale, y qué pasa cuando aplicamos la famosa corrección
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de payne que supuestamente arregla esto?
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A primera vista parece una solución mágica, la precisión
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general Salta del 62% al 81%. Y más importante, arregla el
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problema de la zona b los falsos positivos para hipocalcemia caen
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en picada de un 44% a sólo un 12%.
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Parece que hemos. Ganado, suena demasiado bueno
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para ser verdad. Sospecho que hay un pero del
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tamaño de un elefante en la habitación.
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Es un pero gigantesco, es como arreglar una gotera en el techo
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haciendo un agujero en el piso. La fórmula de payne, al
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solucionar el problema de la zona B, crea una catástrofe en
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la zona a la tasa de falsos negativos.
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Para hipocalcemia, el error más peligroso se disparó del 7% con
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el calcio sin ajustar a un increíble y aterrador 60% con la
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fórmula de payne. Espera, repite eso.
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¿Me estás diciendo que una fórmula diseñada para aumentar
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la precisión termina siendo en el escenario más peligroso?
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Casi 9 veces peor que no hacer absolutamente nada es una
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locura. ¿Cómo es posible que algo tan
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fundamentalmente erróneo se haya convertido en un dogma médico?
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Pues es el ejemplo perfecto de la diferencia entre
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significancia estadística y relevancia clínica.
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¿La precisión general mejoró? Sí.
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Un número que se ve bien en un papel, pero clínicamente
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introdujo un riesgo inaceptable al ocultar la gran mayoría de
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las hipocalcemias verdaderas. ¿Y esto no es un hallazgo
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aislado, Eh? El estudio de Paint de 2009
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encontró el mismo fenómeno en el otro extremo en su cohorte, la
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fórmula de paint enmascaró, el 50% de las hipercalcemias
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verdaderas falla para abajo y falla para arriba.
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Es un desastre bidireccional. Increíble.
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¿Entonces, qué pasó con la nueva fórmula revisada que propusieron
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Albert Eisball? ¿Lograron arreglar este
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desastre? Lograron una mejora sustancial.
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Su precisión general fue del 82%, muy similar a la de Paint,
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pero la diferencia crucial está en la distribución de los
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errores. Su gran victoria fue reducir la
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tasa de error de la peligrosa zona a del 60% de Paint a un
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mucho más aceptable 15%. Aún comete errores, pero es
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drásticamente más segura. ¿Y cómo lo logra?
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¿Cuál es el truco? ¿Qué hace diferente esa fórmula?
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Aquí está la clave conceptual, la fórmula de Payne asume una
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relación lineal y aplica un factor de corrección fijo de 0.8
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para todos. Da igual el nivel de calcio.
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La fórmula revisada de Albert e Isbel es más inteligente, es
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dinámica. Reconoce que la relación entre
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la albúmina y el calcio no es una línea recta.
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Su fórmula ajusta el factor de corrección dependiendo de si el
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calcio total medido ya es bajo, normal o alto.
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Es un enfoque más personalizado, menos simplista que el modelo de
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talla única de paint. He entenido un enfoque más
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matizado, pero antes de adoptar esta nueva fórmula, hablemos de
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las fortalezas y limitaciones del estudio.
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¿Al ser de un solo centro NUS me pregunto qué tan aplicable es
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esto en mi hospital en Bogotá? ¿Qué sé yo en Lima?
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Esa es la limitación número uno, la generalizabilidad.
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Es un estudio de un solo centro y esto es un problema mayúsculo
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en bioquímica clínica. Como recalcan los propios
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autores y también el artículo de Parent, los métodos de
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laboratorio varían enormemente y no es un detalle menor.
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Por ejemplo, muchos laboratorios usan un colorante, el verde de
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Bromo Cresol, para medir la albúmina.
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Es rápido y barato, pero es conocido por su falta de
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especificidad claro, sobre todo en pacientes en estado crítico.
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Porque se une a otras proteínas como las globulinas e infla
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falsamente el resultado de la albúmina.
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Y ese error en la medición de la albúmina luego se introduce y se
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magnifica en la fórmula de corrección, generando un
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resultado final completamente erróneo.
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Exactamente, otros laboratorios usan púrpura de bromo Cresol que
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es más específico. Simplemente no puedes tomar una
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fórmula derivada en un hospital que usa un método y aplicarla
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ciegamente en otro que usa uno diferente.
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Los resultados no van a ser fiables.
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Tiene todo el sentido. ¿Qué otras limitaciones
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importantes debemos considerar? Pienso inmediatamente en las
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poblaciones especiales. Ahí está la segunda gran
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limitación. La revisión del Journal of
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Hospital Medicine es categórica en esto.
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Estas fórmulas, incluso las mejoradas, son particularmente
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inútiles en pacientes en estado crítico o con enfermedad renal
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crónica. En esos escenarios, los
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desórdenes ácido base, el fosfato.
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El citrato en terapias de reemplazo renal, todo altera de
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forma compleja la Unión del calcio a la albúmina y a otros
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aniones. Ninguna fórmula simple puede
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capturar esa complejidad. Vale, en cuanto a las
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fortalezas, la principal es la que ya mencionamos, el uso de
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una población con un espectro amplio de valores de calcio y el
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brillante análisis con la parrilla de errores y un punto a
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favor de la credibilidad. El estudio no reportó
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financiamiento externo ni conflictos de interés.
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Esto es francamente preocupante. Me hace pensar en todos los
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pacientes en los que he confiado en esta corrección a lo largo de
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los años. ¿Si la fórmula estándar es un
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volado en el mejor de los casos, cuál es el protocolo práctico
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que deberíamos adoptar a partir de mañana en la visita médica?
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El primer paso es un acto de humildad, dejar de confiar
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ciegamente en esa fórmula. Hay que ser increíblemente
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selectivos. ¿Primero, en quién no usarla
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jamás? Pues en pacientes críticos, en
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personas con enfermedad renal o cuando la albúmina está en
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valores extremos. De hecho, el estudio de Parent
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demostró que incluso con albúmina normal o alta, la
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fórmula tiende a subestimar el calcio, ocultando hipercalemias.
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Eso descarta a una enorme parte de la población hospitalaria.
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De acuerdo, eso deja fuera a casi todos los pacientes que
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realmente nos preocupan. ¿Entonces, si no usamos la
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fórmula que hacemos, cuál es el camino?
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El camino tiene 3 pasos. El primero puede sonar a
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herejía. Nuestro punto de partida debería
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ser el calcio total sin corregir.
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Uy sé que es contraintuitivo va en contra de lo que nos
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enseñaron, pero múltiples estudios bien resumidos en la
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revisión de Kenny. Demuestran que el calcio total
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sin ajustar tiene una mejor correlación con el calcio
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ionizado que cualquiera de las fórmulas.
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La corrección a Menudo empeora la estimación.
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Es increíble. El remedio es peor que la
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enfermedad. ¿Cuál es el segundo paso?
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El segundo paso es reconocer cuándo necesitas la verdad
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absoluta, si el resultado del calcio va a cambiar tu manejo,
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si vas a iniciar calcio intravenoso, si vas a pedir una
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PTH si vas a hacer un estudio de imagen costoso.
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No hay atajos, hay que medir el calcio ionizado es el estándar
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de oro por una razón. Pero seamos prácticos, medir el
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calcio ionizado no siempre es tan fácil.
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Requiere una muestra específica, Heparinizada en hielo, sin aire
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procesada, rápido en un hospital rural o con recursos limitados.
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No sigue siendo un calcio corregido, aunque imperfecto.
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Mejor que nada. Es el argumento del mundo real y
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es válido. Pero la evidencia sugiere que
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mejor que nada, podría no ser cierto.
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Podría ser peor que nada por el falso sentido de seguridad que
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genera en ese escenario. El calcio total sin corregir,
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interpretado con un alto índice de sospecha clínica, es
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probablemente un punto de partida más seguro.
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Si el calcio total está bajo y el paciente tiene síntomas,
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actúa. Si es dudoso, hay que hacer el
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esfuerzo de conseguir el ionizado.
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La tecnología de points of care ha hecho los gasómetros mucho
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más accesibles que hace 20 años. Y el tercer paso, imagino, tiene
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que ver con un cambio de cultura más profundo.
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Precisamente aquí es donde debemos combatir nuestros
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propios automatismos. Es la razón de ser de un
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concepto que podríamos llamar inercia cero.
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Hemos aplicado una fórmula de hace 50 años desarrollada con
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tecnología obsoleta y en una población diferente como un
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reflejo condicionado. La evidencia actual nos obliga a
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detenernos, a pensar y a elegir la herramienta correcta.
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La fórmula revisada de Albert Eisbel es una gran prueba de
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concepto, pero la recomendación de los expertos es que cada
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institución valide o derive su propia fórmula.
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O que facilite el acceso al calcio ionizado, que sería lo
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ideal. Exacto, mejor aún.
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Perfecto, vamos a destilar todo esto.
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¿Cuál sería el mensaje final para la práctica clínica?
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¿Y con qué nivel de confianza lo respaldamos?
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El mensaje es contundente y la confianza es alta.
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La convergencia de la evidencia de estas 3 fuentes, publicadas
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en diferentes momentos y con diferentes enfoques, es
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abrumadora. Todas apuntan en la misma
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dirección. Entonces, el mensaje final para
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llevar a la práctica lo resumiría en 3 puntos clave, 3
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balas de plata. Primero, la fórmula estándar de
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calcio corregido pain. Es poco fiable y potencialmente
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peligrosa. Crea una falsa sensación de
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seguridad mientras oculta hipocalcemias graves y enmascara
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hipercalcemias. Hay que abandonarla como
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práctica rutinaria. Segundo, ante la duda, el calcio
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total sin corregir es paradójicamente, un mejor y más
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seguro indicador inicial que el calcio corregido es un mejor
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punto de partida para el razonamiento clínico.
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¿Y tercero? Si el valor del calcio va a
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modificar tu conducta terapéutica no especules mide
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directamente el calcio ionizado. ¿Y el nivel de confianza en
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estas recomendaciones? Alto la consistencia entre
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estudio retrospectivo, la evaluación en otro contexto y la
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revisión crítica es muy sólida. La evidencia es clara.
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Esto me deja pensando, sabemos que la fórmula de payne es de
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1973. ¿Qué otras perlas clínicas de
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hace 50 años seguimos usando por pura inercia, sin cuestionar si
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la evidencia actual todavía la respalda?