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Atención Centrada en el Paciente · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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A ver, escenario del día a día lunes tienes 30 personas en la
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agenda, la mitad vive con no sé 15 condiciones crónicas y la
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otra mitad pues viene con un doctorado de Google y un
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diagnóstico de TikTok. Y entre todo ese desmadre llega
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el memo de dirección, fomentar la atención centrada en la
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persona. ¿O sea, qué carajo significa eso
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en la vida real? ¿Y cómo se supone que lo hagamos
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sin clonarnos o prenderle fuego al consultorio?
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¿Es la pregunta del 1000000, no? Totalmente, un concepto que
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suena. Uff, increíble en los congresos
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y en los powerpoints, pero ya en la trinchera, en la consulta de
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15 minutos, parece una fantasía, un unicornio mitológico.
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Pues hoy le vamos a clavar el bisturí, ese unicornio.
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Vamos a desmenuzar un artículo para entender qué es, qué no es
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y por qué a veces nos sentimos como si nos pidieran hacer
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malabares con sierras eléctricas.
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Suena bien. La fuente de hoy es una umbrella
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review, o sea una revisión de revisiones sistemáticas.
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Se publicó en 2022 en la revista Passion Education and
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Counseling. Básicamente alguien ya se aventó
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la chamba sucia de leerse todo para que nosotros saquemos el
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jugo. Y Fíjate que fue una chamba
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considerable. Analizaron 10 revisiones
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sistemáticas que en conjunto, pues cubrían cientos y cientos
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de estudios. El objetivo era doble.
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Primero, tratar de definir qué diablos es la atención centrada
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en la persona, la PCC por sus siglas en inglés, viendo qué
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elementos se repetían, y segundo, que es donde esto ya
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nos pega a nosotros, identificar qué facilita y qué obstaculiza
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que este concepto tan bonito baje del cielo, de las ideas a
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la Tierra, de la práctica clínica.
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Perfecto, entonces la misión es clara, entender la definición,
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identificar la brecha gigante entre el deber, ser poético y la
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cruda realidad. Y ver qué podemos rescatar para
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no volvernos locas o k a desempacar esto.
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El primer gran problema que el artículo señala es que todo
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mundo habla de la PCC, pero es es como el amor verdadero.
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Todos tienen una definición diferente.
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Y aquí aquí es donde los autores hicieron algo brillante, me
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parece. No solo vieron cómo se definía
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la PCC en la teoría, en las introducciones de los estudios
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vieron qué elementos medían y encontraban realmente en las
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intervenciones. En la práctica.
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Y el resultado es bueno, es revelador.
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Casi para sentarse a llorar o a reír.
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O a reír con un poco de humor negro, sí.
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Va en la teoría, en el bla bla bla académico, los 2 elementos
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más mencionados eran individualidad, que es
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básicamente tratar a la persona que vive con una enfermedad y no
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solo a la enfermedad. Claro, lo básico.
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Y la joya de la corona, la toma de decisiones compartida.
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Suena hermoso, no digno de un comercial de hospital con música
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de piano. Precioso, pero ahora el golpe de
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realidad cuando analizaron los resultados de lo que sí se hizo
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de lo que se implementó, los elementos que más aparecieron
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fueron individualidad y empoderamiento del paciente.
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¿O KY qué pasó con la toma de decisiones compartida?
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Pues prácticamente se esfumó. El análisis muestra una
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desconexión brutal. O sea, estaba presente como
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concepto teórico en 6 de cada 10 de las revisiones que
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analizaron, 6 de 10. Es bastante.
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Sí, pero solo se encontró como un hallazgo medido real en la
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práctica, en una de cada 10 se desapareció en el camino.
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No manches es como si la teoría fuera una receta de un platillo
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molecular de Ferrán Adriano con espumas, aires y de
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construcciones. Exacto, pero en la práctica, con
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los ingredientes y el tiempo que tenemos en la cocina del
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consultorio, lo que nos sale es una sopa maruchan con limón y
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Valentina. Qué buena analogía.
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Sigue alimentando, sí, pero no es ni de cerca lo que prometía
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el menú. ¿Pero por qué?
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¿Por qué ese componente en particular es el que se pierde
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esa? Es la pregunta clave que el
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artículo nos obliga a hacer y la respuesta implícita es que la
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toma de decisiones compartidas. Es el componente más
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aspiracional y a la vez el más jodidamente difícil de
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implementar. ¿Y de medir?
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Claro, es mucho más fácil, digo. Educar o dar folletos para
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empoderar al paciente, que son acciones más unilaterales.
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Es mucho más fácil que realmente ceder una parte del control del
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poder y construir un consenso requiere un baile de
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comunicación que el sistema actual, pues simplemente no
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permite totalmente de acuerdo. Entregar información es una
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calle de un solo sentido, pero construir una decisión juntos es
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una autopista de 6 carriles que requiere tiempo, confianza y un
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sistema que no te esté tocando el claxon cada 5 segundos.
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Exactamente. Y eso nos lleva a la siguiente
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parte, que es donde se pone realmente interesante.
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¿El estudio también nos dice, por qué es tan pinche difícil
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hacer esto bien? Lo dividen en barreras a nivel
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de la persona que recibe la atención del proveedor y, por
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supuesto, del sistema. Empecemos por nosotros, por los
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que estamos en el frente de batalla.
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La barrera número uno que el artículo menciona sin pelos en
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la lengua es el burnout del proveedor.
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No se puede ser empático, no se puede escuchar activamente.
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No puedes cocrear un plan cuando la mente está frita.
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¿Recuerda un colega, un médico brillante que me confesó que
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había dejado de preguntar cómo está usted al inicio de la
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consulta? Porque honestamente, ya no tenía
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la energía emocional para escuchar la respuesta.
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¿Y cuando llegas a ese punto? Qué fuerte eso, pero que real.
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La atención centrada en la persona ya no es una meta, es un
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reproche. ¿Es una barrera interna
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personal, pero qué encontró el estudio sobre las barreras
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externas las que nos impone el día a día?
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Sí. Y es un círculo vicioso, porque
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el artículo conecta directamente ese burnout con la siguiente
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barrera, la carga administrativa, una alimenta la
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otra. Por supuesto.
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Minutos preciosos pasamos más tiempo peleando con el sistema
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electrónico, llenando formatos que nadie lee y que no sirven
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para nada que preguntándole a la persona qué es lo que de verdad
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le preocupa o le importa de su tratamiento para la hipertensión
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o la diabetes. Y aún si tuviéramos el tiempo, a
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veces parece que hablamos idiomas distintos en el mismo
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consultorio. Exacto.
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Ese es otro punto clave que encontraron la comunicación.
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A veces el objetivo de la conversación es distinto y es un
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choque de trenes silencioso. La persona busca sentirse
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escuchada, validada, respetada. Quiere contar su historia.
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El clínico, presionado por el reloj, busca sacar información
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clave, datos duros para el diagnóstico y el plan.
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Son 2 conversaciones distintas ocurriendo al mismo tiempo.
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O K entonces tenemos burnout, burocracia y un cortocircuito en
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la comunicación, pero el artículo no solo nos echa la
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culpa a nosotros o sí, también identifica barreras del otro
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lado. Así es.
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Y eso es crucial para no tener una visión simplista del
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problema. No se trata de idealizar a una
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parte y culpar a la otra. El estudio menciona barreras
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como un bajo nivel de alfabetización en salud que
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dificulta que la persona participe activamente, claro, o
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incluso las propias expectativas.
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¿A veces la persona prefiere un rol más pasivo y nos dice,
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doctora, usted dígame qué hacer? Usted es la que sabe, es un
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baile de 2 y a veces una de las partes no quiere o no puede
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seguir el paso. Ignorar eso es ignorar la mitad
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de la ecuación. Y luego está el tercer jugador
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en este campo minado. El monstruo, el sistema.
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El gran elefante en la habitación.
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El artículo lo describe como barreras a nivel organizacional
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y citan cosas que nos suenan a todos, estructuras jerárquicas,
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la falta de tiempo como política institucional, la presión por la
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rapidez, la eficiencia medida en número de personas vistas por
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hora. La PCC es un guiso a fuego lento
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y el sistema nos exige comida de microondas.
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Uff. Y dentro de esas barreras del
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sistema hay una que me parece la madre de todas las batallas, la
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falta de indicadores de calidad. ¿Cómo chingados se supone que
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mejoremos algo que ni siquiera sabemos cómo medir?
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Ese.es fundamental. ¿El sistema mide cuántas
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consultas damos, no la calidad de esas consultas mides y
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llenamos el expediente? No si la persona se fue
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sintiéndose escuchada. Totalmente.
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El sistema te recompensa por la cantidad, no por la calidad de
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la interacción humana. De hecho, uno de los estudios
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que revisaron lanzaba una idea revolucionaria, sugería que los
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indicadores de calidad deberían ser diseñados por las propias
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personas que reciben la atención.
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Imagínate, sería un cambio de paradigma total pasar de medir
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nuestros procesos internos a medir sus experiencias.
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¿Dejaríamos de preguntar, se llenó el formato XY empezaríamos
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a preguntar, se sintió usted parte de la decisión?
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¿O K entonces estamos ahogadas en barreras por todos lados?
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El estudio nos avienta algún salvavidas.
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¿Menciona algo sobre los facilitadores?
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Sí los menciona y bueno son los sospechosos habituales, entrenar
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los profesionales en habilidades de comunicación, involucrar a la
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familia y mejorar la comunicación.
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¿Suena bien en el papel, entrenarnos en comunicación,
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pero siendo realistas, quién lo paga cuando se hace?
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Un curso de fin de semana no va a cambiar hábitos arraigados en
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una cultura de prisa que llevamos mamando desde la
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residencia parece un curita para una herida de bala.
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Y esa es precisamente la conclusión más profunda, la que
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llega el artículo. Si lees entre líneas que esos
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facilitadores son parches, la conclusión realmente potente de
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esta revisión es un cambio de enfoque.
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Proponen que dejemos de hablar solo de empoderar al paciente.
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Y empecemos a hablar y muy enserio de empoderar al clínico.
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Eso sí, es un giro interesante porque toda la narrativa, toda
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la presión, siempre es sobre lo que nosotras debemos hacer.
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¿Pero, qué significa empoderar al clínico en la práctica?
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¿Solo darnos más tiempo o es algo más?
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Es mucho más profundo, significa darnos las herramientas, la
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autonomía para tomar decisiones sin pedir permiso a 3 niveles de
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burocracia. Quitarnos la carga
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administrativa inútil que nos asfixia.
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El empoderamiento debe ser bidireccional.
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Un clínico con los recursos, el apoyo y la autonomía es la única
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persona que puede facilitar el empoderamiento de su paciente.
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Es que de otra forma es un juego perverso, nos piden que
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empoderemos a otros desde una posición en la que nosotras
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mismas nos sentimos completamente desempoderadas por
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el sistema. Es como pedirle a alguien que
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está encadenado que libere a otra persona.
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Precisamente, y si no se atiende eso, solo estamos perpetuando un
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ciclo de frustración para ambas partes.
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Para lograr un cambio real hay que tener la capacidad de romper
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lo que yo llamo la inercia cero del sistema, esa fuerza brutal
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que nos empuja a seguir haciendo las cosas como siempre, porque
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así funciona la máquina. Y para romper esa inercia hay
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que empezar por darle poder y herramientas a quien ejecuta la
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acción en el consultorio. ¿Me encanta ese concepto porque
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la inercia del sistema es real, es aplastante y esto nos lleva a
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la conclusión final de los autores, qué es el paso lógico?
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Es la única conclusión posible, se necesita un cambio cultural
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profundo en el sistema de salud, que la PCC no sea un extra.
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No sea un póster bonito en la sala de espera o una frase en la
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misión del hospital que nadie se cree, sino que sea el eje sobre
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el que gira todo lo demás. Desde cómo se diseñan las citas
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hasta cómo se evalúa el desempeño.
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Como dicen los autores, la PCC debe ser priorizada dentro de la
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cultura de las profesiones de la salud.
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O K entonces si tuviéramos que destilar esto en un resumen para
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llevar primero. Hay un divorcio monumental entre
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la teoría bonita de la PCCY. La práctica clínica, sobre todo
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en la toma de decisiones compartida, se queda en el
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papel. Segundo, las barreras son
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reales, son sistémicas y nos joden a todos por igual a
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nosotros con el burnout y la carga administrativa, a las
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personas que atendemos con sus propias limitaciones y a ambos
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aplastados por un sistema que rema en contra.
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Y tercero, y para mí, lo más importante y esperanzador de
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todo esto. La solución no es solo pedirnos
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que le echemos más ganas o que tomemos otro curso de empatía.
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La clave está en empoderar a los profesionales de la salud,
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darnos las condiciones para poder hacer bien nuestro
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trabajo. El mensaje clínico práctico para
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quien nos escucha es este, no hay que sentirse culpable por no
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cumplir un ideal platónico de la PCC en cada consulta de 15
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minutos. Es fundamental reconocer las
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barreras sistémicas en la trinchera, en el día a día.
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Hay que enfocarse en lo posible, en las pequeñas victorias.
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¿A veces una sola pregunta abierta, como de todo lo que
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hemos hablado hoy, qué es lo que más le preocupa en este momento?
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Puede hacer una diferencia brutal, empezar por una
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comunicación con intención genuina de escuchar.
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No sólo de interrogar para llenar casillas.
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Y para que se queden reflexionando, el artículo
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menciona esa idea de que no hay buenos indicadores para medir la
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PCCY que se sugería, que las personas que viven con
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condiciones crónicas deberían diseñarlos si eso pasara, que
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creen que medirían el tiempo que duró la consulta, si su
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hemoglobina glicada bajó 0.2% o algo tan simple y profundamente
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humano como. La doctora me miró a los ojos
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cuando me habló. Quizás las métricas que de
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verdad importan no caben en un expediente electrónico.