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Incrementar el conocimiento sobre deterioro cognitivo en esclerosis múltiple, llave para su abordaje · El Podcast de iSanidad

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Speaker 3: Bienvenidos y bienvenidas a una nueva edición del videopodcast de eSanidad,
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que en esta ocasión realizamos gracias al apoyo de BMS.
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Soy Nieves Sebastián Mongares. La esclerosis múltiple es una condición
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que afecta a casi 3 millones de personas en todo el mundo.
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Se trata de una enfermedad crónica, compleja y una de
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las grandes causas de discapacidad de origen no traumático entre
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adultos jóvenes. Por todo ello, es uno de los grandes
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desafíos en el campo de la neurología. Durante mucho tiempo,
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su evolución clínica se ha centrado en los brotes, que
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son episodios visibles y delimitados que suponen un punto de
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inflexión en la vida del paciente y repercuten en el
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curso de la enfermedad. Pero también existen aspectos que han
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quedado en un segundo plano, como los fallos en la memoria,
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la dificultad para mantener la concentración o el enlentecimiento en
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el procesamiento de la información. A todo esto se le
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denomina deterioro cognitivo. Para abordar este tema, contamos con el
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doctor Enric Monreal Laguillo. neurólogo especialista en esclerosis múltiple en
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el Hospital Ramón y Cajal, quien lleva años en primera
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línea de la práctica clínica en esclerosis múltiple. Bienvenido
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Speaker 2: Gracias.
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Speaker 3: Enric, antes de entrar en materia, me gustaría que nos
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ayudaras a entender qué es la esclerosis múltiple.
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Speaker 2: La esclerosis múltiple la podríamos definir en base a tres conceptos.
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El primero es que es una enfermedad autoinmune, es decir,
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está causada por el propio sistema inmune, que al final
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tendría tres funciones, que es reconocer y eliminar patógenos externos,
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reconocer y eliminar tumores y al final mantener el funcionamiento
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normal del organismo. A veces en esas interacciones puede fallar
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y reconocer estructuras que son propias como extrañas y por
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tanto desarrollar una inflamación que no debería estar ahí. Hay
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muchas enfermedades autoinmunes y depende... del tipo de célula o
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de estructura que reconozca como extraña afectará a un órgano
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u otro. Por tanto, es una enfermedad autoinmune causada por
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el propio sistema inmune que genera inflamación. afecta al sistema
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nervioso central y no al sistema nervioso periférico, es decir,
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afecta al cerebro y médula y en concreto afecta un
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área que es la mielina, que es la vaina que
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recubre las neuronas. Por tanto, podríamos decir que es una
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enfermedad autoinmune que causa inflamación del sistema nervioso central y
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es desmielinizante porque afecta a la mielina de las neuronas.
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Speaker 3: Y cuando hablamos de esclerosis múltiple, mucha gente piensa en
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problemas para caminar, en pérdida de fuerza, pero parece que
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hay mucho más.¿ Qué papel juega la cognición, es decir,
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la memoria, la atención, el pensamiento en esta enfermedad? No
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sé cuándo suele aparecer este deterioro cognitivo y si siempre
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va más con el tiempo.
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Speaker 2: Al final, como decía, como puede generar inflamación a nivel
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del cerebro o médula, puede afectar a muchos dominios. Puede
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afectar a la fuerza, puede afectar a la sensibilidad, puede
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afectar a problemas para ir al baño, a la visión,
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al equilibrio. Clásicamente, como se consideraba que afectaba a la
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sustancia blanca, que es la zona donde no es la
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sustancia gris, donde se origina la cognición, se pensaba que
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no podía afectar a la cognición y esto directamente ni
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se tenía en cuenta. obviamente sí que puede afectar a
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la sustancia gris y obviamente sí que puede afectar a
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la cognición. Por tanto, la cognición es un aspecto que
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puede afectarse desde pronto y además puede condicionar una gran
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discapacidad y afectar mucho a la calidad de vida de
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los pacientes.
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Speaker 3: Y desde tu experiencia clínica,¿ cómo reacciona el paciente cuando
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se le habla de deterioro cognitivo?¿ Están preparados para escucharlo?
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Speaker 2: Al final depende... Aunque podemos hablar de una única enfermedad,
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no hay una enfermedad si no hay enfermos. Y cada
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enfermo viene con su propia personalidad, con sus preocupaciones, sus
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propios valores. Entonces, no creo que el mensaje deba darse
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de forma uniforme a cada persona, sino que es importante
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leer a cada persona también cómo están, cómo son, qué incertidumbres,
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qué miedos. Personas que prefieren tener una información más limitada
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porque eso les puede generar aprehensión, miedo y preocupaciones excesivas
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y en estos casos, salvo que haya problemas cognitivos, tampoco
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lo abordamos de entrada a menos que se nos pregunte,
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pero en general la persona que sí que pueda estar
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experimentando algunas dificultades cognitivas, ya sea en la atención, en
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su rendimiento en el trabajo, en la memoria, en el lenguaje...
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el hecho de hablar que la esclerosis múltiple puede afectar
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este aspecto, que lo podemos medir, que lo podemos abordar,
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que lo podemos tratar, yo creo que genera alivio y
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al final genera una conexión porque ponemos nombre a algo
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que estaba afectando, que genera dudas, que incluso otras personas,
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como no lo ven tan evidente como un trastorno de
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la marcha, pueden sentir que será un tema más subjetivo,
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que incluso se lo están inventando dentro entra dentro de
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estos que llamamos síntomas invisibles y el poder ponerle nombre,
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el poder hablar de ello, yo creo que genera al
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final un entendimiento que es muy constructivo.
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Speaker 3: Comentabas que este deterioro cognitivo se puede medir. Quizá pueda
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ser algo más abstracto para los pacientes porque si a
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alguien le duele la rodilla hay una prueba para medirlo,
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si hay una infección se puede realizar un análisis.¿ Cómo
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se mide el deterioro cognitivo en estos pacientes con esclerosis múltiple?
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Speaker 2: El deterioro cognitivo tiene distintas pruebas para medirlo. En general,
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en la consulta, la exploración en la que exploramos al paciente,
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la exploración neurológica, se basa en una exploración de los
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aspectos físicos y de ahí que la cognición haya quedado
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en un segundo plan. Pero desde luego que tenemos pruebas
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específicas para valorar la cognición. Generalmente, aunque no en todos
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los centros, se hace una primera prueba para valorar un
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aspecto que suele ser bastante precoz y que se suele
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afectar bastante como es la velocidad de procesamiento. Esta prueba
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se llama el Symbol Digit que consiste en ir asociando
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símbolos y números y la velocidad en realizarlo aunque también
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hay su forma digital que es el Processing Speed Test.
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Pero una evaluación adecuada requiere de una evaluación neuropsicológica donde
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ya entra el papel del neuropsicólogo Esta es una evaluación
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que abarca todos los dominios cognitivos, requiere tiempo, es una
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evaluación de unas dos horas o más, que al final
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necesita personal entrenado, digo, neuropsicólogo, que no siempre está en
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todas las unidades, pero desde luego lo podemos medir. Yo
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creo que la clave es que el paciente sepa que
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esto puede ocurrir, Que lo comente, que realicemos pruebas de
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cribado en la consulta y si vemos alguna alteración, obviamente
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citamos con el neuropsicólogo para una evaluación detallada que permita
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cuantificarlo y ver todas las partes en las que puede
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estar afectado.
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Speaker 3: Y en muchas enfermedades el tiempo lo es todo. Actuar
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antes puede cambiar completamente el rumbo de lo que viene después.
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En el caso de la cognición en esclerosis múltiple,¿ es
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lo mismo intervenir al principio que esperar a que los
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síntomas sean más evidentes?¿ Hay un momento clave en el
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que no podamos dejar pasar?
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Speaker 2: Como comentaba al inicio, la clave de esta enfermedad es
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la inflamación. Y cómo esa inflamación puede generar un daño...
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neurológico que si no se detiene pueden aparecer aspectos neurodegenerativos
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por tanto controlar esa inflamación al inicio no sólo prevendrá
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todos los aspectos que pueden afectar a nivel físico de
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visión de sensibilidad de fuerza de equilibrio de la marcha
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a nivel urinario sino que también puede prevenir el deterioro
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cognitivo por tanto es clave un diagnóstico precoz... es clave estratificar...
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el grado de inflamación... y poner un tratamiento adecuado... de
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forma precoz... lo suficientemente... antiinflamatorio para parar esa inflamación... un abordaje...
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un tratamiento adecuado... un diagnóstico precoz... permiten preservar muchas funciones...
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no sólo la cognitiva... sino también la física... y por tanto...
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mucho de la afectación cognitiva... mucho de este deterioro cognitivo...
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es prevenible... pero una vez aparecido... también se pueden instaurar
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abordajes como rehabilitación cognitiva que permitan ayudar, puesto que el
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cerebro tiene cierta plasticidad y obviamente podemos entrenarlo a recuperar,
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aunque sea parcialmente, las funciones cognitivas. Y
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Speaker 3: en comparación con los síntomas físicos que estabas comentando,¿ crees
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que el deterioro cognitivo en esclerosis múltiple está suficientemente estudiado
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o todavía queda camino por recorrer?
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Speaker 2: Como comentaba, la parte de la cognición incluso ni se
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tenía en cuenta que podía ser afectada en esta enfermedad.
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Al final, la medición de cómo afecta la esclerosis múltiple
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se basa en la exploración neurológica en la que evaluamos
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distintas funciones, desde la visión, desde los pares craneales, la fuerza,
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la sensibilidad, el equilibrio, Pero la cognición no entra dentro
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de esta exploración neurológica que hacemos en la consulta en
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el día a día, que suele tomar de 5 a 10 minutos,
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porque son funciones que se tienen que evaluar de forma distinta. Además,
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la cognición tampoco entra dentro de la escala de discapacidad
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o lo hace de una forma muy somera y, por tanto,
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no tiende a ser tan evaluada. Como digo, requiere de
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pruebas específicas. Normalmente hacemos un cribado con el Symbol Digit,
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pero a veces requiere de una evaluación neuropsicológica que, como digo,
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requiere de personal entrenado, un neuropsicólogo y requiere de tiempo,
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es una evaluación de dos horas. Por tanto, en general
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no está tan bien estimado, aunque se le va dando
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cada vez una importancia mayor y cada vez se van
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instaurando más formas para poder medirlo.
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Speaker 3: Y en este ámbito existen estrategias que vayan más allá
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de los fármacos, no sé si quizá aquellas relacionadas con
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la rehabilitación cognitiva, con hábitos de vida, que puedan ayudar
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a preservar o mejorar esta función del deterioro cognitivo en
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esclerosis múltiple.
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Speaker 2: La clave de todo es parar la inflamación y aquí
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los fármacos juegan un papel fundamental, pero ya no solo
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en la cognición sino también en todos los aspectos físicos.
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A mí me gusta comentar con mis pacientes todo lo
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que está en su mano. y en este caso serían
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los aspectos del estilo de vida. Y yo siempre recalco
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cinco aspectos que para mí son claves... que ayudan a
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controlar la inflamación... y que ayudan además tienen un papel
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en preservar y mantener la cognición. Primero y más importante,
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aunque pueda parecer lógico... siempre tiene sentido hablar lo que
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es evitar los hábitos tóxicos... el tabaco, el alcohol, las drogas...
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La dieta es importante, aunque se han estudiado distintas dietas,
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tampoco hay una que sea mejor que las otras. Yo
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en general prefiero potenciar ciertos alimentos y minimizar otros sin
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demonizar ninguno en especial, que por supuesto todo en su
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justa medida puede ser tomado. Potenciar verduras, hortalizas, frutas, legumbres,
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reducir principalmente ultraprocesados y carnes procesadas. El ejercicio físico sería
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el tercer punto, es fundamental. El ejercicio físico no solo
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ayuda a nivel físico, también está demostrado que tiene efectos
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en plasticidad neuronal, en generación de nuevas conexiones. De hecho,
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es una de las intervenciones que más ayuda a la
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prevención de la demencia, por ejemplo, de la enfermedad de Alzheimer.
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El cuarto, muchas veces infravalorado, sería el sueño, cuidar el sueño,
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la calidad del sueño. De hecho, el cerebro elimina los
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productos de desecho durante el sueño, se activa un sistema
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que es el sistema glinfático, que es el que limpia
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el cerebro y este se activa durante el sueño. Por tanto,
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un sueño de calidad y cantidad es fundamental para no
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solo mantener el sistema inmune, sino también preservar la función
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cerebral normal. De hecho, cualquier persona... que no duerma bien
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una sola noche ya no rinde igual cognitivamente al día siguiente,
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por tanto el sueño es fundamental. Y el quinto, aunque
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es un poquito más complicado, obviamente tener en cuenta el
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control del estrés, no tanto el estrés agudo que no
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tiene por qué ser perjudicial, sino ese estrés crónico mantenido.
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Y de hecho cuando se cuidan los cinco aspectos del
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estilo de vida muchos se retroalimentan. Si yo tengo una
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dieta mejor, me permitirá hacer un sueño, dormiré mejor, tendré
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más energía para hacer ejercicio, si hago ejercicio dormiré mejor,
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lo cual me permitirá alimentarme, si no fumo ni tomo
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alcohol permitiré cuidarme mejor, hacer ejercicio y obviamente el ejercicio
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ayuda con el estrés, menor estrés ayuda con el sueño.
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Al final está todo interconectado y si hacemos un abordaje
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integral podemos mejorar no solo la cognición sino todos los
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aspectos de la esclerosis múltiple.
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Speaker 3: En una de las preguntas anteriores también comentabas que a
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veces en consulta es difícil detectar estos primeros síntomas de
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deterioro cognitivo porque pueden llegar a ser muy sutiles.¿ Qué
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señales tempranas dirías que deberían hacer sospechar tanto a pacientes
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como al entorno de este posible deterioro cognitivo? Y desde
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tu experiencia,¿ qué papel juega el entorno cercano, como pueden
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ser la familia, los cuidadores, en esta detección y manejo
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del deterioro cognitivo? Hay
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Speaker 2: unas cifras de porcentajes que se repiten dentro... que es
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que el deterioro cognitivo o cierto grado de deterioro cognitivo
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puede estar presente desde el diagnóstico entre un 40 y a
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lo largo de la enfermedad hasta un 70%, pero es
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que incluso antes de los primeros síntomas puede haber ciertos
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problemas cognitivos. En general, tanto los problemas cognitivos como los físicos,
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la forma más precoz de detectarlo es en situaciones, digamos,
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más demandantes. Es decir... Cuando yo voy a detectar que
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tengo un problema de la marcha, pues no tanto cuando
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camino relajado como si tengo que correr para coger el
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bus y entonces... en ese momento siento que me falla
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un poco la pierna. Pues a nivel cognitivo, el aspecto
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donde más se suele detectar es a nivel laboral, cuando
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se me demanda y tengo que rendir a un alto
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nivel porque las tareas que tengo que hacer en el
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trabajo me lo piden y de hecho suele ser el
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primer síntoma que muchas personas detectan, que les cuesta, que
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tardan más en el trabajo, que ven ciertos errores, que
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les cuesta memorizar... esa primera parte, ya sea visible por
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los pacientes o por la familia, debe ser la primera
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señal de alerta para indagar un poco más. Que luego,
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sí que me gustaría destacar que no cada problema cognitivo
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tiene por qué ser achacado a la asquerosis múltiple. Como digo,
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a veces una persona que no esté durmiendo bien puede
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rendir menos cognitivamente o una persona que tenga un cierto
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trastorno del ánimo, con ansiedad, Incluso con síntomas depresivos, obviamente,
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su función cognitiva va a verse reducida. Pero aquí es
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la clave del papel del neurólogo o neuróloga para detectar
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si esos problemas cognitivos puedan ser debidos a la esclerosis múltiple,
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a otro problema o a una combinación, digamos.
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Speaker 3: Y ya desde una perspectiva más clínica,¿ cómo dirías que
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ha evolucionado en los últimos años la forma en que
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los profesionales entienden y abordan la cognición en esclerosis múltiple?
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Speaker 2: cuando vamos hablando más de este tema, se pone sobre
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la mesa, incluso se dan cifras de lo alto que
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puede haber afectación cognitiva, incluso de los estadios más iniciales,
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pues obviamente es un aspecto que se pregunta más, que
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se tiene en cuenta, que se intenta medir ya sea
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con escalas, con pruebas o incluso con cuestionarios para que
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se lleve al paciente y una vez lo comentamos, obviamente
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podemos darle una importancia, podemos intentar prevenir su deterioro y
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podemos incluso poner tratamientos de rehabilitación para mejorarlo. Al final,
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cuanto más se habla de un tema, tanto los pacientes
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pueden ser conscientes como el propio profesional y al final
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se dedica un espacio a ello para prevenirlo y para tratarlo.
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Speaker 3: Estamos hablando mucho de esclerosis múltiple, de deterioro cognitivo,¿ pero
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todas las personas que tienen esclerosis múltiple llegan a desarrollar
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este deterioro cognitivo?¿ O hay algún prototipo o tipo de
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perfil que sea más vulnerable a ello
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Speaker 2: Al final, como se suele decir, la asquiosis múltiple es
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la enfermedad de las mil caras porque se presenta al
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inicio o en su evolución de mil formas distintas dependiendo
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de cada persona. No cada persona va a desarrollar deterioro
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cognitivo y eso es importante saberlo. Dependerá del grado de
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actividad de la enfermedad, una enfermedad más activa, más inflamatoria
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una enfermedad que no se ha podido abordar desde el inicio,
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pues tiene más riesgo porque ese cerebro ha sufrido más
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inflamación y por tanto es más vulnerable a una pérdida
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de las funciones cognitivas. Ya digo, a día de hoy,
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a lo largo de los años, hemos ido cada vez
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más con los nuevos criterios diagnósticos, acortando el diagnóstico y
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eso claramente está impactando en la evolución de la enfermedad.
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Hay muchos estudios que demuestran que los grados de discapacidad
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de una persona diagnosticada a día de hoy son muchísimo
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menores que hace mucho tiempo, en base a un diagnóstico precoz,
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en base a mejores tratamientos, en base a empezar antes
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los tratamientos, pero sí que es cierto que las personas
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que pueden estar un poquito más en riesgo son aquellas
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que hayan deputado antes o que quizá clínicamente no ha
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sido tan evidente hasta que son más mayores y sí
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que hay cierta cantidad de lesiones o las personas que
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pueden debutar con formas progresivas, bueno, pues son un poquito
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más vulnerables a perder y a un deterioro de las
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funciones cognitivas como también a nivel físico. Pero bueno, incluso
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en estas situaciones también podemos obviamente poner fármacos y poner
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abordajes para prevenirlo y como mínimo ralentizarlo o en algunos
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casos incluso pararlo.
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Speaker 3: Y en consulta,¿ qué barreras encuentras para abordar este deterioro
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cognitivo con los pacientes?
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Speaker 2: Al final es un tema de tiempo. Muchas veces el
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paciente requiere un abordaje de muchos aspectos, desde ya no
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solo obviamente fármaco y toda la monitorización que lleva, sino incidencias...
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Cuanto más síntomas tienes, al final cada uno requiere de
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su propio tiempo. Y la cognición, como decía, es algo
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que no podemos evaluar en la exploración neurológica, que requiere
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una evaluación específica. Nosotros personalmente, todos los pacientes, hacemos como
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mínimo una prueba cognitiva, que es el test de velocidad
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de procesamiento, con un iPad en la consulta, pero es
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cierto que solo evalúa una función cognitiva muy específica, que
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no puede evaluar todas. Y esa es la principal limitación.
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Pero bueno, en ciertas personas donde sí vemos un problema
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o si vemos que puede haber una cierta caída con
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el tiempo, pues obviamente contamos con nuestro neuropsicólogo quien hace
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una evaluación más detallada. Por desgracia, un neuropsicólogo no está
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presente en todas las unidades de esclerosis múltiple. Hay mucha heterogeneidad.
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Quizá los centros de referencia sí que lo tienen. Centros
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no tan especializados es mucho más complejo. Y esa es
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la principal barrera, el poder acceder a una evaluación adecuada
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y completa de todas las funciones cognitivas.
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Speaker 3: Y aunque ya dabas unas pinceladas anteriormente,¿ cómo impacta el
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deterioro cognitivo en el día a día del paciente más
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allá de lo puramente clínico? Por ejemplo, en el trabajo,
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en las relaciones, en su vida social...
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Speaker 2: Impactaría prácticamente en todas las esferas. En la esfera personal,
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es decir, en los hobbies, actividades que una persona disfrute...
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Pueden notar problemas a la hora de disfrutar de la lectura,
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disfrutar de juegos, disfrutar de actividades que requieran cierta habilidad cognitiva.
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Impacta también a nivel laboral,¿ cómo no? Porque a nivel
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laboral muchos trabajos requieren de ciertas habilidades cognitivas, un nivel
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bastante elevado, mantenerlo en el tiempo. Impactan también a nivel social, desde...
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tener problemas para socializar, mantener grandes reuniones con amigos, con familias,
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mantener la atención de conversaciones, eso produce fatiga. Por tanto,
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afectaría en aspectos prácticamente en todos, en el laboral, en
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el social, en el laboral, y eso al final produce aislamiento,
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afecta a nivel anímico, desanima, tienden a evitar ciertas actividades.
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Por tanto, podríamos decir que puede afectar a todos los niveles.
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Dependerá de la intensidad y de cómo sea y también
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si hay problemas físicos, pero puede impactar y puede producir
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una gran discapacidad.
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Speaker 3: Y más allá de la perspectiva de los pacientes, desde
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el otro lado,¿ dirías que a nivel social hay suficiente
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conciencia sobre el impacto cognitivo que tiene la esclerosis múltiple?
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Speaker 2: La esclerosis múltiple tiene muchos síntomas. Los que son claramente
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visibles por el resto... genera mucha empatía, un trastorno de
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la marcha, un trastorno esfinteriano, un trastorno motor, son muy visibles,
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los demás son claramente capaces de detectarlo, pero hay una
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serie de síntomas que son invisibles y eso genera mucha
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más dificultad para empatizar, la fatiga, la cognición, los temas anímicos,
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puede parecer que incluso no sean tan intensos como comenten,
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que sean casi inventados, Y desde luego el paciente los
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puede vivir, además son muchas veces los que más discapacidad
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y más afectan en su día a día. Concienciar, hablar
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de ello, explicar que pueden ser por la asqueosis múltiple, cuantificarlo,
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creo que eso ayuda a que el entorno de cada
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persona pueda entenderlo mucho más y por tanto colaborar y
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ayudar en esos aspectos.
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Speaker 3: Y con todos los temas que hemos comentado, que han
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sido varios,¿ por qué dirías que es importante hablar de
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cognición en esclerosis múltiple desde el inicio y qué mensaje
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le gustaría que se llevara a un paciente recién diagnosticado
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de esclerosis múltiple que pueda padecer algún síntoma relacionado?
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Speaker 2: Para mí la cognición es la mitad. Es decir, tenemos
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primero el cuerpo y luego la mente. Obviamente el cuerpo
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puede tener toda una serie de síntomas que impactan en
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el día a día, pero la afectación a nivel de
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las funciones cognitivas puede afectar igual o más que las
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limitaciones físicas Conocer este aspecto es fundamental, comentarlo con los
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pacientes sobre todo si empiezan a notarlo creo que es
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muy importante y por tanto le daría la misma importancia
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que a todos los problemas físicos que puedan sentir y
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por tanto la importancia en hablar de ello, en detectarlo,
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en intentar poner tratamientos para prevenir su deterioro y obviamente
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si hay cualquier síntoma instaurar o hablar de rehabilitación cognitiva
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que puede ayudar claramente. Todo eso va a impactar sin
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duda en mejorar la calidad de vida de cada paciente.
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Speaker 3: Y ya un poco a modo de cierre,¿ qué mensaje
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le gustaría que se llevase un oyente de este podcast?
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Si solo pudiese ser uno,¿ qué crees que es lo
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más importante que deberían conocer respecto a la esclerosis múltiple
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y el deterioro cognitivo?
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Speaker 2: Lo más importante que diría es que el deterioro cognitivo
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puede estar presente desde formas más sutiles desde el principio
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de la enfermedad. Por tanto, conocerlo, hablarlo, comentarlo, abordarlo para
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poner terapias para prevenirlo porque es mucho mejor prevenirlo que
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obviamente abordarlo una vez ya ocurrido es fundamental. Tenerlo en
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mente a la hora de tomar decisiones terapéuticas, comentarlo con
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los pacientes para que sean conscientes que puede ocurrir, que
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no lo estén demorando. A veces también lo vemos, por ejemplo,
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en problemas en la esfera sexual que cuesta mucho comentarlo
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en el día a día y tardan mucho hasta que
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es muy evidente. Los aspectos cognitivos salgo a hablar, lo
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podemos medir, lo podemos cuantificar, lo podemos obviamente tratar y
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al final... Esto es una colaboración entre el paciente, el profesional,
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neuropsicólogo y a múltiples niveles. Si lo comentamos, si lo medimos,
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si un poco lo ponemos a la luz, lo podremos abordar,
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lo podremos tratar y desde luego lo podremos mejorar.
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Speaker 3: Perfecto, pues con este mensaje nos quedamos con la importancia
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de comprender el deterioro cognitivo en esclerosis múltiple, medirlo, tratarlo
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y ponerlo en el centro de la conversación clínica. Una
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tarea que, como hemos visto hoy, es tan urgente como necesaria. Gracias,
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doctor Enric Monreal Laguillo, por compartir su experiencia y conocimiento.
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Muchas gracias.
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Speaker 2: Ha sido un placer compartir este rato. Cualquier duda que
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tenga cualquier persona puede contactarme por redes sociales y estaré
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encantado de resolver
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Speaker 3: cualquier duda. Muchas gracias por su tiempo, por su participación
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y su disposición. Y al resto de oyentes del videopodcast
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de Sanidad, les emplazamos a escuchar los próximos episodios. Hasta pronto.