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Comunicación Clínica Efectiva (JAMA 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿Aquí va una pregunta que creo que nos hacemos o bueno
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deberíamos hacernos todos los días en el consultorio, cómo
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podemos mejorar radicalmente la comunicación con nuestros
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pacientes? Y no me refiero solo a, pues, a
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ser amables, sino a la precisión de nuestras herramientas, claro,
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tanto en lo cualitativo, o sea, las palabras que escogemos como
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en lo cuantitativo, los números que presentamos.
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Todo para evitar malentendidos y fortalecer de verdad la toma de
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decisiones compartida. Es la pregunta del 1000000, la
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verdad, porque es un procedimiento que hacemos
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docenas de veces al día sí y para el que casi nunca nos
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entrenan formalmente. Para nada.
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¿Si te parece, empecemos por lo cualitativo, hay un artículo
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reciente de mayo Clinic Procedings que plantea una
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pregunta clínica que es fundamental, a ver, qué palabras
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o frases que a Menudo usamos sin ninguna mala intención, Eh?
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Pueden causar daño emocional. Y no solo eso, también acentuar
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desequilibrios de poder y al final sabotear la conversación
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con personas que viven con una enfermedad grave.
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Me interesa muchísimo eso de sabotear la conversación.
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Sí, el artículo menciona un concepto que me parece muy
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potente, el de Neverwards, o sea, palabras prohibidas.
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¿A qué se refiere exactamente? ¿Es como una lista negra de
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términos o algo así? Exacto.
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¿Pero no se trata de corrección política, Eh?
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Se trata de efectividad clínica. Entiendo.
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Son frases que, según la evidencia, no solo no aportan
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ningún beneficio, sino que pueden causar un daño real y
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peor, cerrar la puerta al diálogo.
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Claro, pensemos en el contexto, estamos apurados.
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La situación es compleja. ¿Una insuficiencia cardíaca
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avanzada, un cáncer? Sí, el día a día.
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Y caemos en lo que el artículo llama hábitos prescriptivos.
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Empezamos a soltar declaraciones en lugar de iniciar
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conversaciones. Y esas declaraciones, claro,
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caen en oídos de pacientes y familias que están en un estado
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de vulnerabilidad máxima analizando cada sílaba.
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Cada sílaba exacto. ¿Cuál sería el ejemplo más, pues
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más flagrante de una de estas neverwords?
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Quizás la más devastadora de todas es ya no hay nada más que
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podamos hacer. Uf, recuerdo al principio de mi
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carrera. Se lo dije a una familia.
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Y vi de verdad, vi cómo la esperanza se desvanecía de sus
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rostros en un instante. Qué fuerte.
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Sentí que les había fallado no médicamente, sino humanamente,
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fue una lección durísima. Uf, es que suena a abandono
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total, es como bajar los brazos. Sí y decir hasta aquí llegamos,
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exacto. Debe ser terrible escucharlo.
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Lo es porque siempre siempre hay algo que podemos hacer.
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Claro, la alternativa que propone el artículo es.
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La quimioterapia no ha sido efectiva para controlar la
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enfermedad o K. Pero todavía podemos enfocarnos
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en tratamientos para mejorar sus síntomas y su calidad de vida.
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El cambio es sutil, pero. Monumental.
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Pasamos de un objetivo de curar que ya no es realista a un
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objetivo de cuidar y cuidar. Es una acción activa, presente y
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llena de significado. No es una rendición, es un
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cambio de estrategia. Entiendo perfectamente es
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redefinir el éxito. Otro que he escuchado y siempre
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me ha hecho ruido es retirar el cuidado.
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Así. La familia escucha eso y se
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imagina que vamos a desconectar todo y a dejar a la persona en
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un rincón. Es una frase terrible porque
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nunca retiramos el cuidado, lo transformamos.
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Exacto, la alternativa es mucho más precisa y compasiva.
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Podemos cambiar nuestro enfoque hacia su comodidad en lugar de
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persistir con este tratamiento que ya no está funcionando y le
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causa sufrimiento. Somos honestos sobre la
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futilidad, pero reafirmamos nuestro compromiso con el
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bienestar. ¿O KY qué me dices de esa
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pregunta que a veces se lanza como una Papa caliente?
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Sé cuál viene. ¿Quieres que hagamos todo?
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Esa me saca de quicio de verdad. ¿Por qué?
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Es una pregunta capciosa que transfiere una responsabilidad
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injusta a la familia. ¿Qué te van a responder?
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Sí, claro, hagan todo. ¿Obvio, no hagan la mitad, por
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supuesto que dirán que sí, pero la palabra todo es una trampa,
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no? Es un cheque en blanco.
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Totalmente puede incluir medidas increíblemente dolorosas,
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invasivas y sin ningún beneficio real.
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¿Qué significa todo en realidad? ¿Es una pregunta vaga que busca
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una respuesta simple a un problema súper complejo, cuál es
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la alternativa? ¿Una invitación al diálogo?
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Algo como discutamos las opciones que tenemos si la
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situación empeora. Esto abre una conversación
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honesta sobre escenarios realistas, sobre lo que podemos
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y no podemos hacer. ¿Y lo más importante?
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¿Sobre qué querría la persona si pudiera decidir?
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Ahora hay una metáfora que usamos constantemente, la de la
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lucha o la batalla contra la enfermedad parece motivacional,
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pero el artículo la critica. Y entiendo el riesgo, no el de
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la culpa, si el resultado no es el esperado.
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Ajá. Pero siendo un poco la abogada
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del diablo, no hay pacientes y familias que encuentran fuerza
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en esa narrativa que les da un sentido de agencia.
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¿No estamos quitándoles una herramienta que les sirve al
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prohibir esa metáfora? Esa es una objeción excelente y
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muy, muy importante. Gracias.
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No se trata de prohibir, sino de ser conscientes del doble FILO.
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Es cierto que para algunos puede ser un marco útil o k el
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problema es cuando se convierte en la única narrativa.
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Si el resultado no es favorable, la implicación tóxica es que la
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persona no luchó lo suficiente. Uf, claro, genera una culpa
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tremenda. Si mi papá hubiera luchado más
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es una carga innecesaria. ¿Entonces, qué decimos?
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Una alternativa más colaborativa y menos culpabilizante es
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enfrentaremos juntos esta difícil enfermedad.
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El juntos lo cambia todo. Ay, me encanta.
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No es su batalla solitaria, es nuestro desafío compartido.
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¿El poder de una sola palabra el artículo también da un ejemplo
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con simplemente, o solo podemos seguir con la diálisis o
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simplemente ofrecer cuidado de soporte?
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Ese simplemente es veneno puro. ¿Por qué degrada la segunda
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opción? La presenta como un premio de
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consolación como algo menor, claro cuando el cuidado de
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soporte es una ciencia y un arte complejísimos y fundamental para
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la dignidad del paciente. Es una palabra que sesga la
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decisión de forma sutil pero muy poderosa.
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Y me imagino que este tipo de lenguaje que cierra puertas es
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un motor potentísimo de la inercia clínica activa.
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La opción por defecto es seguir haciendo seguir probando.
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Exacto. Caemos en el try anything en
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probar de todo. Aunque no se alinee con los
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valores del paciente y solo prolongue el sufrimiento, las
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palabras pueden crear su propia inercia.
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¿Sabes? Nos llevan por un camino que ni
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al paciente ni nosotros queremos romper.
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Eso, buscar esa inercia. Cero, pues empieza por elegir
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mejor nuestras frases. Ahora, para ser justos, el
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contexto lo es todo. Supongo que una frase como él se
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está muriendo. Dicha por un médico con una
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relación de años y de confianza con la familia, claro, puede ser
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un acto de profunda compasión. Totalmente dicha en el momento
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justo y por la persona correcta puede ser liberadora.
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Pero la misma frase dicha por. Alguien que acaba de entrar Por
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Primera Vez a la habitación es una agresión.
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No se trata de memorizar un guión, sino de entender el
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principio de fondo. Nuestras palabras tienen un
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efecto farmacológico. Me gusta esa analogía.
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Pueden sanar o pueden dañar. Es increíble como una sola
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palabra puede cambiar todo el rumbo y me pregunto si no pasa
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lo mismo con los números. Definitivamente a veces.
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Un porcentaje puede ser tan confuso o engañoso como una
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neverwhere. Absolutamente.
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Y eso nos lleva, pues nos lleva de lleno al segundo artículo,
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uno de llama, que aborda la otra cara de la moneda.
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La parte cuantitativa exacto, la pregunta clínica aquí es.
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Cómo presentamos datos numéricos, riesgos,
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probabilidades, resultados de laboratorio, de manera que una
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persona que probablemente tiene habilidades numéricas limitadas
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pueda entenderlos y usarlos para decidir.
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Y el dato de partida que citan es para caerse de espaldas, Eh,
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dímelo a mí. Un estudio grande, el piac
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mostró que en Estados Unidos. Solo el 34% de los adultos puede
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realizar tareas numéricas simples.
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Menos de un. Tercio menos de 1/3.
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Eso significa que la gran mayoría de nuestros pacientes
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probablemente tienen dificultades para interpretar
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los datos que les vamos. Es un dato que nos obliga a
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repensar todo nuestro enfoque, el artículo nos da 5
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recomendaciones prácticas basadas en evidencia que son
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bueno, son oro puro. A ver.
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La primera es casi una obviedad que ignoramos constantemente.
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¿Usar números no palabras ambiguas, claro, qué significa
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raro o común? Exacto.
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Para mí raro es un efecto adverso que veo una vez al año.
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Para un paciente que le toque a él es un 100%.
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Justo ahí está el problema, la subjetividad es total.
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Un estudio que citan encontró que la gente interpretaba la
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palabra raro como probabilidades que iban del cero al 80%.
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Qué locura es un rango inútil para tomar una decisión.
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La recomendación es clara, usan números concretos, cuatro de
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cada 1000 personas que toman este medicamento presentan este
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efecto. ¿Es infinitamente mejor que es
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un efecto secundario muy raro, entendido?
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Segunda recomendación, usar denominadores consistentes y,
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por favor, evitar el formato uno en x.
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Uff, sí, eso lo veo todo el tiempo.
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El riesgo de cáncer de colones de uno en 23 y es un formato
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pésimo para el cerebro humano. Sobre todo para comparar.
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Ajá. El artículo cita un estudio
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fascinante, le pidieron a la gente que comparara un riesgo de
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8.9 * 1000 contra 2.6 * 1000 o K el 73% acertó.
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¿Cuál era mayor? Lógico.
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Claro, pero cuando esos mismos riesgos se presentaron, como uno
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en 112 versus uno en 384. Ahí se complica.
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Solo el 56% lo hizo bien. Se pierde casi un 20% de
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comprensión. ¿Es una caída brutal, o sea, el
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formato importa casi tanto como el número, no?
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Importa muchísimo, la recomendación es usar
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frecuencias con un denominador común y redondo. 8 de cada 100 o
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3 de cada 1000. Nuestro cerebro está cableado
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por entender frecuencias naturales.
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Tercera recomendación, y esta es la trampa en la que caemos todos
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todos. Desde los visitadores médicos
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hasta las guías clínicas. Comunicar diferencias con
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riesgos absolutos no relativos, el famoso este fármaco reduce el
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riesgo en un 50%. Suena espectacular.
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Claro, es el pan de cada día del marketing farmacéutico.
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Pero es profundamente engañoso. ¿Explícame por qué?
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Si el riesgo inicial de un evento cardiovascular en un
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grupo de bajo riesgo es del 2% a 10 años o K.
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Un riesgo bajo. Una reducción del 50% significa
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que el nuevo riesgo es del 1%. O sea, que.
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La reducción absoluta del riesgo es de un miserable 1%.
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¿Necesitas tratar a 100 personas durante 10 años para prevenir un
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solo evento? Pero el 50% de reducción vende
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mucho más que el 1%, claro. Y el artículo señala algo muy
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grave, muchas guías clínicas presentan los beneficios en
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términos relativos, reduce la mortalidad un 30% exacto y los
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daños en términos absolutos causa sangrado en 3 de cada 1000
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pacientes. Crean una asimetría que infla
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artificialmente los beneficios y la recomendación, siempre
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presentar el antes y el después con su perfil de riesgo.
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La probabilidad de un infarto en los próximos 10 años es de un
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15%. Este tratamiento podría reducir
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esa probabilidad a un 8%. Es.
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Mucho más transparente que corta el riesgo casi a la mitad.
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Muchísimo más. La cuarta es sobre
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visualizaciones, usar gráficos que muestren la parte dentro de
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un todo. Sí, esto es clave.
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Si queremos mostrar un riesgo del 5% y hacemos un gráfico de
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barras que solo muestra ese 5%, el riesgo se percibe visualmente
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como mucho mayor. Entiendo.
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La recomendación es usar formatos como matrices de
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iconos, los famosos Icon Arrays. ¿Sabes?
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Sí, las Caritas. Sin Caritas, de las cuales 5
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están en rojo o barras apiladas donde se vea claramente el grupo
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afectado. Dentro del universo total de 100
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o 1000 personas, el denominador tiene que estar visible para dar
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perspectiva. Y la quinta y última.
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Dar contexto a números que no son familiares fundamental.
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El decimos a un paciente, su creatinina está en 2.2 mg/dL
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para la persona, eso es como si le habláramos en arameo.
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No significa absolutamente nada, hay que anclar ese número, darle
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un mapa. ¿Un ejemplo?
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Su hemoglobina glicada la HB a uno C es de 8.3%.
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Para usted nuestro objetivo es que esté por debajo de 7.
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Y quiero que sepa que en este marcador, incluso un cambio
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pequeño de 0.5% es clínicamente muy importante.
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Ahí el número adquiere vida. Exacto, tiene un rango, una meta
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y una escala de magnitud. O K la teoría es fantástica,
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pero vamos a la trinchera. A lo práctico.
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Integremos todo esto, pensemos en un escenario común, una
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persona de 60 años que vive con diabetes e hipertensión.
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Y sus últimos resultados de laboratorio no son buenos.
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¿Cómo sería una buena conversación usando los
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principios de ambos artículos? Perfecto, un mini caso
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sintético. ¿Llega la persona, vemos los
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resultados, el azúcar está alto, la presión también OK?
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Primero, el lenguaje en lugar del clásico necesita empezar con
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insulina ya. ¿Que es una orden?
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Y cierra la conversación, aplicamos lo del primer
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artículo, probamos con algo como.
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¿Veo que su nivel de azúcar sigue alto a pesar de los
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cambios que hemos hecho, le parece si hablamos sobre las
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siguientes opciones que tenemos para controlarlo mejor?
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Una de ellas es la insulina. Es una invitación, no una
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imposición. Justo eso, ya empezamos bien,
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abriendo la puerta en lugar de cerrarla.
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Ahora supongamos que queremos proponerle un nuevo fármaco para
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la presión, un ISGLT 2 o un análogo de GLP uno o K, que
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también tiene beneficios cardiovasculares demostrados.
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¿Cómo le explicamos los números? Aquí aplicamos el artículo de
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Yama calculamos su riesgo basal. Podríamos decir algo como mire
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con su presión y su nivel de azúcar actuales.
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Su riesgo de tener un evento cardiovascular como un infarto o
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un ictus en los próximos 10 años es de aproximadamente 20 de cada
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100 personas en su misma situación.
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Un 20%. Exacto, primero anclamos la
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situación actual con un riesgo absoluto y un denominador de 100
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o K. 20 de 100. Es un número concreto y fácil de
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visualizar. Eso es y luego presentamos el
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beneficio de la misma manera. La evidencia de los estudios
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sugiere que con este nuevo medicamento podríamos bajar ese
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riesgo a unas 15 de cada 100, de 20 a 15.
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Es decir, pasar de 20 a 15 personas de cada 100 que
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tendrían un levante. Le damos el antes y el después
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en términos absolutos. ¿Un momento?
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¿Pero, qué pasa si el paciente escucha 15 de cada 100 y todavía
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le parece un riesgo altísimo? Buena pregunta.
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¿O al revés, si piensa que una vocación de 20 a 15 no es para
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tanto, cómo manejamos esa percepción, esa ansiedad que el
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número, aunque sea claro, puede generar?
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Esa es la pregunta clave y nos lleva al paso final.
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La integración con el modelo Ask del Ask, a ver, no es solo
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soltar el dato, es enmarcarlo en una conversación.
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Primero Ask preguntar. ¿Qué le han explicado hasta
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ahora sobre su riesgo cardiovascular?
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¿Qué le preocupa de esto? Evaluar su punto de partida, sus
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miedos, sus conocimientos. Segundo, sell, informar o K
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permítame explicarle con los datos que tenemos, su riesgo es
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de 20 en 100 y con el tratamiento podríamos reducirlo
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en 15. En 100 usamos los números
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absolutos y el lenguaje claro o k tercero, y aquí respondemos a
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tu pregunta, Ask volver a preguntar.
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¿Qué piensas sobre estos números, qué dudas le generan?
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Ah, clave. ¿Y una pregunta, qué es una joya
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para asegurarme de que lo expliqué bien?
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¿Cómo le contaría esto a su pareja o a su hijo?
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Buenísima esa pregunta verifica la comprensión y abre la puerta
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a la discusión sobre sus valores y percepciones.
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Ahí es donde podemos explorar si 15 de 100 le parece mucho o
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poco. ¿Y qué significa esa reducción
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para su vida? Me gusta.
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Es un ciclo de conversación, no una transmisión unidireccional
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de datos. Exactamente, pero siempre surge
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la duda, este enfoque tan detallado aplica para todos.
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Hay gente que dice, doctora, haga lo que usted crea que es
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mejor, es una excelente pregunta.
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Los principios de compasión y claridad son universales.
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Ajá. Lo que debemos calibrar es la
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profundidad de la discusión numérica.
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Debemos respetar si alguien prefiere una explicación más
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somera, claro, pero esa decisión de delegar.
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Debe venir después de que le hayamos ofrecido la oportunidad
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de una discusión más profunda y transparente.
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O sea, no asumir de entrada. No podemos asumir de antemano
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que no quieren o no pueden entender.
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Ofrecer la información de forma clara es la base.
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La profundidad de la inmersión la decide la persona, pero nunca
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debemos quitarle de entrada la capacidad de decidir.
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¿Para ir cerrando, si tuvieras que destilar todo esto en
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mensajes clave en un plan de acción para aplicar mañana mismo
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en el consultorio, cuáles serían?
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3 cosas muy concretas, un mensaje final para la práctica.
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Perfecto. Audita tu lenguaje escúchate
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durante un día, identifica una neverworth que uses con
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frecuencia, quizá necesita o simplemente.
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Sí, y. ¿Reemplazala conscientemente por
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una alternativa que abra el diálogo como qué le parece?
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¿Si discutimos un solo cambio, puede transformar una consulta?
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Me lo apunto segundo. Traduce siempre a riesgo
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absoluto. ¿La próxima vez que leas un
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estudio o una guía y veas un porcentaje de reducción de
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riesgo, haz la matemática simple en un papel, cuál es el punto de
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partida y cuál es el de llegada? El antes y el después.
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¿Comunica siempre esa diferencia?
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¿Y el tercero? Adopta el Ask Tell Ask que sea
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tu marco por defecto para conversaciones importantes.
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¿Pregunta, qué saben y qué les preocupan?
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Informa de manera clara y con números absolutos.
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Y luego siempre siempre verifica la comprensión y pregunta que
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piensan. Fantástico y me gustaría cerrar
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con una idea que me quedó rondando a partir de todo esto.
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Adelante. Insistimos en que la
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comunicación es una habilidad blanda, pero la evidencia que
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vimos hoy demuestra que es un procedimiento médico con tanta o
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más potencia que muchos fármacos y con sus propios efectos
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adversos si se administra mal. ¿O podría estar más de acuerdo,
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así que la pregunta para reflexionar es qué pasaría si en
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el expediente clínico? Empezáramos a documentar la
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calidad de nuestras conversaciones sobre metas de
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cuidado de la misma forma rigurosa con que documentamos la
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dosis de un medicamento.