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EVC Isquémico Agudo: Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias (2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Entra por la puerta de urgencias una mujer de 62 años.
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Su familia te cuenta que se despertó hace 1 hora,
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sintiéndose bueno, terriblemente mal, ajá, con un mareo que no se
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le quita y náuseas está desorientada.
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¿Y la pregunta que detiene el tiempo en la sala es, estamos
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ante un evento vascular cerebral?
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Esa es la pregunta que define todo.
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¿Pero más importante aún en medio de todo el caos, qué es lo
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primero que tenemos que hacer para no equivocarnos?
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Es que esa pregunta define un pronóstico porque estamos
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hablando de la emergencia neurológica más frecuente, la
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más en Estados Unidos. Para que te hagas una idea,
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ocurre un EBC cada 40 segundos y sigue siendo una de las
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principales causas de discapacidad grave.
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La fisiopatología es a ver, es simple y brutal.
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Es una carrera contra el tiempo. Imagina una tubería principal
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que se tapa en una ciudad o K. Al principio hay reservas de
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agua. Pero si no la destapas rápido,
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los barrios empiezan a secarse y a morir.
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Eso es lo que pasa en el cerebro y la mayoría de las veces el 87%
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para ser exactos. El problema es isquémico.
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Un coágulo. Un coágulo que bloquea el flujo
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exacto. De acuerdo, una tubería tapada.
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Me gusta la analogía, entonces nuestra paciente está en la
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camilla. El equipo se está movilizando.
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¿Cuál es el primer dato? La pieza de información más
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crucial que necesitamos ya la última hora normal conocida y
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quiero recalcar esto no es cuando empezaron los síntomas.
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Ajá. Porque en nuestra paciente que
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se despertó así, no lo sabemos. Es La Última Vez que alguien la
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vio comportándose de manera, pues normal pudo haber sido a
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las 10:00 de la noche cuando se fue a dormir.
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Ese es nuestro tiempo cero, ese es el tiempo cero.
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Equivocarse en este dato puede excluir a un paciente de
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terapias que literalmente le salvan el cerebro.
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Perfecto punto crítico, última vez vista normal, lo tenemos
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ahora nos acercamos a la paciente.
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Hay algo que podamos hacer en no sé menos de 1 minuto a pie de
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cama para saber si esa tubería tapada es una cañería pequeña o
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la arteria principal de la ciudad.
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Absolutamente y es una herramienta increíblemente
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poderosa, la evaluación clínica van.
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Van, son 3 letras, visión, afasia y negligencia.
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Tiene la mirada desviada hacia un lado, tiene problemas para
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hablar o entender. Ignora la mitad de su cuerpo o
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del espacio. Guau.
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Es una prueba que toma segundos y tiene una sensibilidad del
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100% para detectar una oclusión de gran vaso.
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Es como un detector de humo de alta gama.
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Me encanta. Si suena es porque el incendio
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es grande. ¿Y necesitas a los bomberos ya?
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Un detector de humo para oclusiones de gran vaso.
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Eso se queda grabado. Ahora el van nos dice que el
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incendio es grande, pero podemos con el examen físico empezar a
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adivinar en qué parte de la Casa comenzó el fuego.
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Claro, podemos jugar a ser detectives si vemos una
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debilidad del lado contrario del cuerpo, que afecta mucho más la
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cara y el brazo que la pierna o k nuestra principal sospechosa
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es la arteria cerebral media. Un truco sutil pero muy útil
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aquí es buscar el pronator drift.
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¿Cómo es ese? ¿Le pides al paciente que ponga
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los brazos extendidos? Con las Palmas hacia arriba y
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cierre los ojos, el brazo débil empezará a caer y a rotar hacia
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adentro. Ah.
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Claro, en cambio, si la debilidad es predominantemente
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en la pierna, pensamos en la arteria cerebral anterior.
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Entendido, son patrones clásicos.
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Pero en urgencias necesitamos cuantificar la gravedad, ponerle
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un número, y ahí es donde entra la famosa escala NISSS.
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Exacto. Sin embargo, aplicarla bien bajo
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presión tiene su ciencia. ¿Cuáles son las reglas de oro
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que no podemos olvidar? Son 3 Mandamientos.
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Básicamente, primero califica lo que ves, no lo que crees que
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hay. Ajá.
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Si el paciente puede superar la debilidad por un momento, no
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importa. Califica el déficit que
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observaste segundo califica la primera respuesta, no la mejor.
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Cierto. El cerebro recién infartado se
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fatiga muy rápido y la más importante de todas, no
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asesores. Al paciente no le des pistas, no
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le ayudes. Tienes que evaluar su función
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real, pero aquí viene lo que a mí me preocupa de la NIHSS puede
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ser peligrosamente reconfortante.
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¿Hemos visto pacientes con síntomas que parecen vagos, como
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nuestra paciente con mareo, que sacan un uno o un 2 en la escala
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sí, y uno podría pensar, bueno, no es tan grave, verdad?
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Ese es el punto ciego más peligroso de la escala.
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La NISHS es fantástica para los CBC de la arteria cerebral media
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del hemisferio dominante, pero es es notoriamente mala para
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evaluar la gravedad de los CBC del hemisferio no dominante ajá
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y sobre todo los de circulación posterior.
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Nuestra paciente de 62 años con mareo podría tener una oclusión
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de la arteria, vacilar una catástrofe y aun así tener una
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puntuación de NISHS. Bajísima y eso nos da una falsa
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y terrible sensación de seguridad.
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Exacto, lo que nos lleva a un campo minado.
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Diferenciar entre las condiciones que se disfrazan de
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EBCY, los EBC que se disfrazan de otra cosa, háblame de los
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imitadores, los mímis. Los imitadores son un verdadero
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desafío. Se estima que más del 20% de los
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pacientes que reciben un trombolítico 20% en realidad no
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tenían un EBC, tenían un imitador.
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Hay una mnemotecnia útil, la de las SS en inglés, seeger,
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Síncope, Sepsis sugar, o sea, hipo o hiperglucemia, seever
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herex como una migraña y Space Occupa engligen un tumor un.
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Absceso exacto. La pista clave suele ser el
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inicio. El EBC es como un interruptor
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súbito, mientras que muchos imitadores tienen un inicio más
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gradual. ¿O K esos son los impostores,
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pero qué hay de los CBC que sí son reales pero que vienen como
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con máscaras? ¿Los camaleones?
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Uf, creo que estos son los que más se nos escapan y los que
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tienen consecuencias más devastadoras.
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Sin duda. El camaleón más común es la
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alteración del estado mental sin un déficit focal claro.
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O K puede. ¿Ser un EBC en el tálamo o en el
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tronco encefálico? Pero el más retador, y volvemos
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a nuestro caso, es el mareo aislado, claro, es el síntoma
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más frecuente en un EBC de circulación posterior.
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El paciente dice, estoy mareado y es muy fácil etiquetarlo como
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un vértigo periférico y mandarlo a casa.
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¿Entonces aquí está la pregunta del 1000000, tenemos a nuestra
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paciente Mareada con un NIHS bajo?
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¿Cómo evitamos cometer el peor error de nuestra carrera?
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¿Tenemos alguna herramienta para desenmascarar este camaleón?
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La tenemos y es probablemente uno de los avances más
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importantes en la neurología de cabecera de los últimos años.
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El examen hits son. Las siglas de Head Impuls
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Mystagmus tests of SQ es una serie de 3 maniobras
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oculomotoras que en manos expertas.
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Es más sensible que una resonancia magnética en las
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primeras 2448 horas para diferenciar un EBC posterior de,
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pues, de un vértigo común. Más sensible que una resonancia
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guau. Si el hinds es positivo, es un
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EBC hasta que se demuestre lo contrario y para no olvidar qué
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buscar, recordemos las de mortales de la circulación
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posterior, diplopía, Disartria, Disfagia, Disfonía, Dismetría y
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Disestesia. Fantástico.
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Hins y las de mortales, herramientas clave.
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Bien hemos hecho nuestro examen. El hins es sospechoso, activamos
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el código EBC, la paciente va camino al escáner.
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¿Cuáles son las prioridades absolutas en los próximos 20
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minutos? La imagen es la prioridad número
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uno, idealmente en menos de 20 minutos, y el único laboratorio
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que no puede esperar que necesitamos antes de cualquier
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terapia. A ver, es una glucemia capilar.
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Un pinchazo en el dedo es suficiente.
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Una hipoglucemia severa por debajo de 50 puede imitar un
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EBC. Y es contraindicación para la
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trombolisis. Exacto, todo lo demás puede
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esperar de acuerdo glucosa y al escáner.
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Ahora vamos a desglosar la secuencia de imágenes porque no
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es solo hacerle una tomografía. ¿Cada estudio responde a una
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pregunta distinta, cuál es el primer paso?
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El primer paso es siempre una tomografía computarizada, una a
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TC de cráneo sin contraste. Su trabajo es simple pero vital.
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Es como el Guardia de Seguridad de un concierto.
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O K. No está ahí para encontrar al
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carterista, sino para asegurarse de que nadie entre con un arma.
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La TC está ahí para descartar una hemorragia punto.
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Descartar sangre. Porque eso es una
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contraindicación absoluta. Absoluta ey, la TC nos dice que
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no hay sangre, el guardia nos da luz verde, pero todavía no vemos
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el infarto. ¿Qué herramienta usamos para
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encontrar la escena del crimen? Para eso necesitamos al
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detective especializado, la resonancia magnética,
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específicamente la secuencia DWI o de difusión.
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La DWI es increíblemente sensible y se ilumina.
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Se pone brillante casi al instante en la zona del infarto.
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Es como una foto con flash. Exacto, una foto con flash de
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las neuronas que están sufriendo en ese preciso momento.
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Y aquí es donde entra un concepto que ha cambiado las
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reglas del juego, sobre todo para pacientes como la nuestra.
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Los EBC del despertar, el Miss match de WE flair explícanos
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esto. Con gusto imagina que el infarto
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es un incendio. La secuencia de WI, como
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dijimos, es la foto instantánea del fuego se enciende en
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minutos. Ajá, pero hay otra secuencia
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llamada flair, que es como el informe de daños del jefe de
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bomberos tarda unas cuatro a 6 horas en reflejar el daño, en
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ponerse brillante. Entiendo.
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Entonces, si tienes una lesión que brilla en la DWI, la foto
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del fuego, pero que todavía está oscura en el flair el informe de
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daños tienes un mismatch. Eso te grita que el infarto es
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hiper agudo. O sea, que acaba de pasar.
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Exacto para nuestra paciente del EBC del despertar, este mismatch
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es nuestro reloj biológico nos dice que aunque no sepamos la
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hora exacta, el tejido aún es potencialmente salvable.
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¿Un reloj biológico de tejido fantástico y qué otros estudios
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complementan el panorama? Después de saber que hay un
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infarto y que es reciente, necesitamos el mapa de
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carreteras. La angiografía.
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La angiografía por TC o por RM nos muestra si hay una oclusión
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de gran vaso y finalmente la tecnología más avanzada es la
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imagen de perfusión. Esto ya no es solo ver el
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incendio, es un análisis económico, por así decirlo.
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A ver, esta parte del cerebro es el núcleo.
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La casa ya se quemó, pero toda esta otra área, la penumbra es
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el vecindario de al lado, lleno de humo, pero aún no en llamas.
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La penumbra es el tejido que podemos salvar la casa en llamas
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contra el vecindario lleno de humo.
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Me encanta de acuerdo. Diagnóstico hecho, nuestra
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paciente tiene una oclusión de gran vaso con penumbra
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significativa. Está en la sala de reanimación.
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¿Cuáles son los primeros pasos del manejo?
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Lo de siempre, pero que nunca se debe olvidar a ABC vía aérea,
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respiración, circulación. Si necesita ser intubada, hay
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que tener un cuidado extremo en evitar la hipotensión.
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Claro. Bajarle la presión a un cerebro
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que ya está luchando por recibir sangre es como cortarle el agua
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al único camión de bomberos que queda.
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Y hablando de la presión arterial, este es un punto que
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siempre genera confusión. A veces la queremos alta, a
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veces la queremos baja, acláranos las reglas.
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Es un baile delicado. Hay 2 escenarios.
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Escenario uno, la paciente es candidata a reperfusión, ya sea
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trombolisis o trombectomía. O K en.
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Este caso, la presión, la alta aumenta el riesgo de sangrado,
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el objetivo es bajarla por debajo de 185 sobre 110.
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¿Y el escenario 2? No es candidata a reperfusión
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aquí esa presión alta podría estar ayudando a perfundir la
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penumbra. A esto le llamamos hipertensión
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permisiva. Solo tratamos la presión si es
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extremadamente alta, digamos por encima de 220 sobre 120.
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Perfecto presión controlada. Hablemos de los fármacos para
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disolver el coágulo. Durante décadas, el rey ha sido
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alteplaza RTP a, pero hay un nuevo contendiente que está
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cambiando el paradigma por completo.
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Así es, se llama Tenec, t plaza o TNKY.
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La diferencia es enorme. Imagina que el teplas es como
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tener que administrar un suero por goteo durante 1 hora entera.
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Con bomba de infusión monitorizando.
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Exacto tenerteplas es una sola injección, un bolo intravenoso
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que se administra en 5 segundos. 5 segundos desde.
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El punto de vista logístico es la diferencia entre enviar un
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fax de 60 páginas y mandar un correo electrónico ha demostrado
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no ser inferior. Es más específico para la
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fibrina y su administración es infinitamente más sencilla.
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¿Y la dosis? La dosis es de 0.25 miligramos
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por kilo, con un máximo de 25 miligramos.
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¿Una sola inyección, eso sí que es un cambio radical, pero las
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famosas ventanas de tiempo siguen aplicando, no?
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¿Quién puede recibir este fármaco y cuándo?
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Las ventanas son claves y si el paciente llega en las primeras 3
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horas, la recomendación es fuerte.
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Entre 3 y 4:30 los criterios se vuelven más estrictos basados en
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el ensayo e cast 3. Edad en aieses, antecedentes,
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exacto, menos de 80 años en aies no mayor a 25 sin diabetes, YEBC
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previo juntos, etcétera. Pero aquí viene lo más
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importante, si el paciente llega después de 4:30 o es un EBC del
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despertar como la nuestra. La imagen manda sobre el reloj.
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El ensayo wake up demostró que si encontramos ese mismatch day
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WFLI, el paciente se beneficia de la trombolisis y precisamente
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conocer a fondo estos criterios de imagen y no sólo mirar el
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reloj, es lo que nos permite lograr la inercia cero.
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Es no descartar a un paciente que todavía tiene una ventana de
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oportunidad, una ventana de tejido salvable.
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Entendido ahora cuando hablamos con la familia, que está
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aterrorizada. ¿Cómo les explicamos el riesgo
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beneficio de usar un fármaco tan potente de una forma?
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Pues sencilla y honesta. La analogía que usan los
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artículos es muy buena. Les digo, miren.
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Si tratamos a 100 personas como su familiar en las primeras 3
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horas, aproximadamente 32 de ellas tendrán un resultado mucho
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mejor, una recuperación que no habrían tenido o K 32 mejoran.
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Por otro lado, les digo, unas 3 personas tendrán un peor
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resultado debido a una hemorragia causada por el
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medicamento. Ahí está el riesgo.
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Para el resto, el medicamento no marcará una gran diferencia.
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Es una apuesta, pero las probabilidades están a nuestro
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favor. Esa es una forma muy clara de
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ponerlo y ya que mencionas la hemorragia, hablemos de las
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complicaciones. ¿Si le damos tenecteplaza a
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nuestra paciente, qué es lo que tenemos que vigilar como
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halcones? La más temida es la hemorragia
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intracraneal sintomática. Ocurre en un 2 a 7% de los
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pacientes. ¿Y los signos de alarma?
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Sí, después de la infusión, el paciente empieza con un
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deterioro neurológico súbito, un dolor de cabeza terrible.
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Hay que pensar en ello. El protocolo es.
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De tener todo, asegurar ABC tomar muestras urgentes y de.
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C. De cráneo de inmediato.
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De inmediato. ¿Y hay alguna otra complicación
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importante que debamos conocer? Sí, el angioedema es una
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hinchazón, generalmente de un solo lado de la lengua y los
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labios. Es más común en personas que
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toman inhibidores de la ECA para la presión.
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Interesante. Y lo curioso es que no está
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mediado por histamina, sino por bradiquinina.
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Por eso, el tratamiento habitual con antihistamínicos a veces no
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funciona muy bien. Bien, pasemos ahora del
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tratamiento farmacológico al mecánico, la terapia
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endovascular la tromboctomía sacar el coágulo con un catéter.
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Este campo ha avanzado a una velocidad de vértigo.
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Ha sido una Revolución. Primero, el ensayo MR clean
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demostró en la ventana de hasta 6 horas que para oclusiones de
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gran vaso la trombectomía era increíblemente superior.
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Eso cambió todo. Pero luego los ensayos Down y
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Diffuse 3 rompieron el paradigma del tiempo, demostraron que en
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pacientes seleccionados con imagen de perfusión favorable.
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Poca casa quemada, mucho vecindario con humo.
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Esa misma la ventana podía extenderse hasta las 24 horas.
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Esto consolidó el cambio de tiempo de cerebro a tejido de
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cerebro. ¿Y parece que la frontera se
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sigue expandiendo, no? Qué hay de los pacientes con
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infartos ya muy grandes los que antes considerábamos, pues
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insalvables. Esa es la nueva frontera.
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Ensayos recientes están demostrando que, incluso en
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pacientes con un gran núcleo de infarto, la trombectomía puede
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ofrecer beneficios funcionales. La idea es que, aunque la casa
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principal ya se haya quemado, destapar la carretera principal
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ayuda a salvar el resto del vecindario.
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Increíble. Para terminar con el manejo.
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¿Qué pasa con los EBC más pequeños, esos con un NISS bajo
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que no son candidatos a estas terapias tan agresivas?
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Sí, y este es un dato clínico de altísimo valor para pacientes
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con un EBC isquémico menor, un NIHS de 5 o menos o un ataque
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isquémico transitorio de alto riesgo, la doble antiagregación
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ha demostrado no ser inferior a la alta plaza.
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Aspirina y clopidogrel. Exacto.
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Y con un riesgo de hemorragia significativamente menor, es una
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opción potente y más segura para este subgrupo.
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Uf, hemos cubierto una cantidad de terreno impresionante.
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¿Si tuvieras que destilar todo esto en los mensajes clave para
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llevarse a la próxima guardia, cuáles serían?
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Claro, aquí van los puntos cruciales.
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Primero, la evaluación van, visión, afasia, negligencia.
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Es una herramienta de segundos potentísima.
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Para detectar oclusión de gran vaso.
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Exacto. Segundo, ante un paciente con
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mareo agudo, no te fíes de un NISS bajo el examen hins puede
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ser más diagnóstico que una resonancia inicial.
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Tercero en un EBC del despertar el reloj es la resonancia un
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mismatch de WI flair identifica candidatos para trombolisis que
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antes habríamos descartado clave cuarto.
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Tenecteplaza en un solo bolo está reemplazando alte plaza.
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Es más simple y rápido. Quinto, la ventana para
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trombectomía se ha extendido a 24 horas.
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El mantra cambió, ahora es tejido el cerebro y el último.
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Es una alternativa eficaz y más segura que la trombolisis
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perfecto. ¿Cómo pensamiento final me quedo
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con esta idea del cambio de paradigma?
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¿A medida que la tecnología de imagen nos permite ver con más
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claridad cuánto cerebro viable queda, la pregunta fundamental
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está dejando de ser, cuándo empezaron los síntomas para
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convertirse en cuánto tejido podemos rescatar?
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¿Y esto nos deja con una pregunta para reflexionar, están
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nuestros sistemas de urgencias, nuestros hospitales y nuestro
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personal realmente preparados para hacer ese cambio de
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mentalidad en tiempo real con cada paciente?