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Vitamina D: Recomendaciones actuales · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿La vitamina D es como ese jugador estrella que todo mundo
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quiere en su equipo para todo, no?
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Desde evitar fracturas hasta dicen prevenir el cáncer.
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Sí, totalmente. ¿Pero la pregunta es, realmente
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necesitamos ficharlo para cada partido o sólo en situaciones
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muy, muy específicas? Exacto, y el problema, digamos,
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es que hemos estado haciendo pruebas de dopaje, o sea,
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midiendo niveles a todo el equipo.
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Incluso a los que están en la banca.
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Incluso a los de la banca, con un costo enorme.
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Y francamente, sin saber bien qué hacer con los resultados.
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La nueva guía de la Endocreens Society de 2024.
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Pues viene a poner un poco de orden en la cancha.
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Pues vamos al grano, entonces las preguntas que nos quitan el
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sueño en la consulta son bastante claras.
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¿A ver, primero, a quién carajos le pedimos niveles de 25
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Hidroxivitamina D y a quién no? Segundo, a quién suplementamos
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de forma empírica a ciegas, sin medir nada.
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¿Y tercero, si ya vamos a suplementar, cuál es la
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estrategia ganadora? ¿Dosis diarias o esos bolos
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gigantescos e intermitentes? Esas son las 3:00 preguntas del
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1000000 y para responderlas nos basamos principalmente en esta
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nueva guía de práctica clínica de la Endocrin Society.
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¿Ojo, esto no es una opinión más, EH?
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Claro. No es un post de blog.
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Para nada es el resultado de una revisión sistemática,
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metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.
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Y usan la metodología grade, que es el estándar de oro.
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Perfecto, pero ahí hay una palabra que siempre me genera
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dudas cuando leo estas guías condicional.
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La mayoría de estas recomendaciones son
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condicionales. ¿Qué significa eso?
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¿En la práctica es una luz verde amarilla o qué es?
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Es una luz amarilla parpadeante condicional.
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No significa que lo hagas con los ojos cerrados o k la
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definición formal es que la mayoría de las personas en esta
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situación querrían la acción sugerida.
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Pero muchas otras no, o. Sea que requiere una
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conversación. Requiere una conversación.
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Juicio clínico no es una receta de cocina.
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Las recomendaciones fuertes, que son la luz verde, las aplicarías
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a casi todos sin dudar. Y en esta guía de esas casi no
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hay. ¿Entendido?
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No es una orden. Es una sugerencia muy bien
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fundamentada ahora, antes de saltar a los resultados.
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Hablemos de la cocina. ¿Cómo llegaron a estas
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conclusiones tan tan matizadas? ¿Porque la cosa tiene su chiste?
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Totalmente, el panel usó un marco llamado evidence to
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decision y esto es clave porque no solo se fijaron en si la
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vitamina D funcionaba. ¿Qué más vieron?
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Sopesaron beneficios y daños, claro, pero también costos, la
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aceptabilidad para pacientes y médicos, el impacto en la
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equidad, por ejemplo, un test de 25 o HD.
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Te cuesta entre 25 y 100 USD. Más las visitas al médico.
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Exacto, multiplica eso por millones de personas y bueno, te
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das una idea del gasto. Y además de los costos, hay un
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problemón técnico de fondo que menciona el segundo artículo, el
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de controversias, que es la falta de estandarización de los
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laboratorios. Eso me suena que estamos
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construyendo en edificio sobre cimientos un poco inestables.
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Es un problemón. Imagina que cada báscula en el
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mundo midiera el peso de forma diferente.
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El artículo es clarísimo. Los inmuno ensayos y la
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cromatografía líquida espectrometría de masas, que son
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los 2 métodos principales, no siempre coinciden.
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No me digas. Y el programa que busca
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estandarizarlos el BSDP tiene criterios que pueden ser laxos.
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¿Qué tan laxos? Pues mira este dato.
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Un laboratorio que usa inmuno ensayos puede ser certificado
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como estandarizado, aunque su tasa de aprobación de muestras
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individuales sea tan baja como el 30%.
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El 30%. 30 con el otro método, la tasa es del 61%.
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Pero la mitad de sus conductores chocan al salir del
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estacionamiento. Exactamente esa es la analogía,
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el sello de laboratorio no garantiza la precisión de cada
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resultado individual. Este caos, pues, afecta la
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validez de toda la evidencia. Y con esa advertencia en mente,
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ahora sí podemos ver qué nos dicen.
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¿Bien, con toda esa incertidumbre de fondo, qué
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demonios hacemos desglosemos los resultados?
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Empecemos por la primera gran decisión.
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¿Qué es lo que ya no deberíamos hacer?
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Punto uno y quizás el más importante, dejar de medir
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niveles de rutina fuerte y claro.
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La guía se posiciona firmemente en contra del tamizaje de 25 o
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HD en la población general sana. ¿Espera?
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Esto incluye a grupos que siempre hemos considerado de
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alto riesgo. Pienso en personas que viven con
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obesidad o personas de test oscura porque la práctica
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habitual es medirles a ellos casi por default.
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Sí los incluye explícitamente. La recomendación 12 es clara, en
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adultos sanos, incluyendo esos grupos, se sugiere no hacer
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tamizaje. Es una recomendación condicional
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con evidencia de certeza baja, pero el mensaje es potente.
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Y por qué son tan tajantes si tienen niveles más bajos, no
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deberíamos saberlo. Porque saberlo no cambia el
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resultado final de forma demostrada.
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La razón es simple, no hay evidencia.
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No hay ensayos clínicos que definan un umbral claro, un
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número mágico. Ajá.
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No sabemos por debajo de qué nivel suplementar mejora
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desenlaces clínicos duros como mortalidad o fracturas en la
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población general. Medimos un número sin saber qué
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hacer con él. ¿Menos laboratorios, más
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clínica, entendido? ¿Entonces, si no vamos a medir,
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pasemos a la segunda pregunta, a quien sí le damos vitamina d de
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forma empírica sin pedir un solo análisis?
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Aquí la guía nos da cuatro grupos clave, primero niños y
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adolescentes de uno a 18 años. O K.
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Se sugiere suplementarlos para prevenir el raquitismo
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nutricional que increíblemente está resurgiendo y porque hay
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evidencia que sugiere una reducción en infecciones
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respiratorias. Bien, ese grupo es bastante
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claro quién sigue el segundo grupo adultos de 75 años o más.
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En esta población, los metaanálisis mostraron una
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potencial reducción en la mortalidad por todas las causas.
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El riesgo relativo fue de 0.96. Es un momento detengámonos ahí
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porque el intervalo de confianza del 95% va de cero 93 a 1.0.
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Exacto. En la academa nos enseñan que si
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el intervalo de confianza toca el uno, el resultado no es
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estadísticamente significativo. ¿Punto, no corremos el riesgo de
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recomendar algo basado en ruido estadístico?
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Esa es la objeción perfecta y el panel la discutió a fondo.
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Estadísticamente tienes toda la razón, pero aquí es donde entra
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la relevancia clínica. A ver, aunque el intervalo toca
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el uno, el estimado puntual y la mayor parte del intervalo están
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del lado del beneficio. Traducido a números absolutos,
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esto podría significar evitar 6 muertes por cada 1000 personas
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tratadas. Ah, visto así cambia la cosa.
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El panel consideró que dado el bajo costo y la seguridad, este
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beneficio potencial, aunque estadísticamente marginal era
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suficiente para hacer una recomendación condicional, es un
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gran ejemplo del balance entre rigidez, estadística y
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pragmatismo clínico. Me parece una explicación muy
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honesta, es reconocer la incertidumbre, pero tomar una
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decisión de acuerdo. Tenemos a los mayores de 75.
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¿Quién más está en la lista? Personas embarazadas.
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Se sugiere suplementar por la posible reducción de riesgos
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como preeclancia, mortalidad intrauterina, parto prematuro o.
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KY al cuarto grupo, que es muy específico y tiene una evidencia
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muy llamativa, personas con prediabetes de alto riesgo.
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Aquí la cosa se pone interesante.
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¿Qué tan buena es la evidencia para este grupo?
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Bastante buena, un metaanálisis de datos individuales de 3
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estudios grandes mostró una reducción del riesgo de
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progresión a diabetes del 15%. 15% es bueno, pero aquí viene lo
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impactante. El efecto fue muchísimo mayor en
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quienes lograron y mantuvieron niveles séricos por encima de 50
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nanogramos por mililitro. En ellos la reducción del riesgo
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fue del 76 * 176%. Eso ya no es un efecto marginal.
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Eso es un home run. Es un número que puede cambiar
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la práctica para ese paciente que tienes enfrente.
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Totalmente. Es probablemente la indicación
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con el beneficio relativo más grande de toda la guía o K
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entonces el campo de juego queda bien delimitado, niños mayores
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de 75 embarazadas y personas con prediabetes de alto riesgo.
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¿Ahora la contraparte, a quién le decimos explícitamente?
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Tranquilo, no necesitas un extra aquí la guía es muy clara, a los
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adultos, a los menores de 75 años.
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Para ellos no se sugiere la suplementación de rutina por
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encima de la ingesta diaria recomendada, la RD a, que son
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unas 600 a 800 unidades. ¿Y por qué en este grupo tan
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grande no se encontró beneficio? Es el Grupo donde más se receta.
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Porque los metaanálisis que incluyeron a más de 81000
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participantes simplemente no mostraron beneficios en
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mortalidad total. El RR fue de 1.07 nada en cáncer
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1.00. O sea, nulo.
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Pero hay algo más y esto es para ponerle mucha atención.
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Te escucho. La evidencia sugiere que dosis
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altas de vitamina D sola sin calcio podrían asociarse con un
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aumento en la mortalidad. El RR fue de 1.12.
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Un momento me estás diciendo que dar más vitamina D, algo que se
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vende como la panacea universal, podría en realidad ser dañino en
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este grupo. Eso va en contra de todo lo que
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se escucha en la calle. Es una señal que hay que tomar
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con seriedad. No es una evidencia definitiva,
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pero es una observación consistente en algunos análisis.
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No es para alarmar, pero sí para reforzar el mensaje de que más
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no es necesariamente mejor. ¿Vaya, eso sí que cambia la
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conversación y nos lleva a la última pregunta, el cómo?
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Si decidimos suplementar a los grupos indicados diario o el
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MEGA bolo mensual, el como importa y mucho, la guía sugiere
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en adultos de 50 años o más, usar dosis diarias y bajas en
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lugar de dosis altas intermitentes.
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O sea, es mejor tomar 1000 unidades cada día que 30000 una
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vez al mes exactamente. Y la razón, uno pensaría que es
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más cómodo tomar una sola pastilla al mes.
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Es más cómodo, pero podría ser menos seguro.
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Fíjate que hay evidencia que sugiere que los bolos grandes e
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infrecuentes. De 100000 unidades, por ejemplo.
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Sí, de 100000 o más podrían de forma contraintuitiva aumentar
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el riesgo de caídas y fracturas. Parece que estas dosis masivas
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tienen efectos que no son fisiológicos.
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Fascinante, la fisiología no siempre se adapta a nuestra
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conveniencia o K hemos cubierto las recomendaciones, pero toda
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guía tiene sus puntos débiles. ¿Cuáles son las grietas en esta
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armadura? Bueno, la principal fortaleza es
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su rigor metodológico. Usan great, son transparentes y
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esa honestidad nos lleva a la principal limitación.
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Casi todo es condicional y se basa en evidencia de certeza
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baja a moderada, o sea, que es una guía rigurosamente incierta.
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Exacto, y eso no es un fallo de la guía, es un reflejo honesto
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de la realidad de la investigación.
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Otra gran limitación es la heterogeneidad de los estudios.
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¿Te refieres a que cada estudio es un mundo?
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¿Dosis distintas, poblaciones diferentes, un caos para
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comparar peras con peras? Precisamente es muy difícil
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sacar una conclusión limpia sobre la dosis óptima y además
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no existen ensayos que comparen directamente tratar si los
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niveles son bajos contra suplementar a todos y por ética,
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probablemente nunca los tendremos.
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Perfecto aterricemos todo esto, lunes 8 de la mañana.
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¿Primer paciente, qué hago mañana?
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Dame el plan de acción. El playbook primero a tien sí le
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mido 25 HD. O K mide sólo si hay una razón
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de peso, mala absorción intestinal, como en un bypass
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gástrico, enfermedad renal crónica, síndrome nefrótico o el
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uso de fármacos como anticonvulsivantes, o sea,
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indicaciones muy puntuales. Medir sólo si hay una bandera
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roja metabólica, no por curiosidad.
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Segundo. Suplementación a ciegas.
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A nuestros cuatro grupos clave, a todo niño y adolescente, hasta
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los 18 / 600 y 1000 unidades al día, bien a todo adulto mayor de
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75 años, entre 800 y 1000 al día, a toda persona embarazada
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asegurando la ingesta y a la persona con prediabetes de alto
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riesgo. ¿Con este último grupo vale la
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pena ser más agresivo, quizá 2000 a 4000?
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UI al día y explicarle el por. ¿Qué entendido?
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Y el grupo más grande al que activamente le decimos que no a
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la suplementación. Extra al adulto sano de 60 años,
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que viene a su chequeo anual y leyó en Internet que la vitamina
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D previene todo a este grupo no se le suplementa más allá de la
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RD a. Ajá aquí es donde tenemos que
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romper con la sobreprescripción evitar esto es un acto clave
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para combatir la inercia cero en la práctica, esa inercia de
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hacer lo que siempre se ha hecho sin cuestionar la evidencia
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actual. ¿Me gusta ese concepto y
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finalmente, cómo suplementamos las reglas de oro?
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2 reglas muy simples, primero diario, no más recetas de 100000
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UI una vez al mes, sobre todo en adultos mayores, es más
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fisiológico y como vimos, probablemente más seguro.
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O KY la segunda. Usa colecalciferol la vitamina D
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3, el ergocalciferol la d 2 es como un jugador de segunda
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división. Es menos potente y puede dar
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resultados de laboratorio Falsamente Bajos.
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Excelente. ¿Si tuviéramos que destilar todo
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esto en una chuleta, un chichit para la bata, cómo sería?
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Claro, el mensaje para la práctica directo y accionable
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sería este primero no mida 25 punto o d de rutina resérvelo
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para condiciones clínicas específicas.
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Segundo, suplemente a ciegas a los cuatro grupos clave, niños,
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adolescentes, adultos mayores de 75, embarazadas y personas con
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prediabetes de alto riesgo. Tercero, no sobre suplemente a
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adultos sanos menores de 75. La RD a es suficiente, cuarto,
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prefiera dosis diarias y bajas son más seguras y quinto, elija
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siempre d 3 colecalciferol sobre d 2 es más eficaz.
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¿Y con todo esto sobre la mesa, cuál es tu nivel de confianza en
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estas recomendaciones? ¿Mi nivel de confianza es
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moderado y por qué moderado y no alto?
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Porque la propia guía, siendo honesta, basa la mayoría de sus
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sugerencias en evidencia de certeza limitada.
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Entiendo. No es una crítica, es un
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reconocimiento de que este campo sigue en evolución, pero esta
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guía nos da un marco mucho más racional para actuar hoy en
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lugar de seguir navegando en el mar de incertidumbre en el que
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estábamos. ¿Así que la próxima vez que un
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paciente pregunte por la vitamina D, la respuesta ya no
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es un simple tómela, sino un quién es usted y qué necesita
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realmente? Se trata de precisión, no de
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café para todos. Exactamente menos es más, pero
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sólo cuando menos está bien fundamentado y en este caso la
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evidencia nos dice que es hora de ser mucho más selectivos.
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Absolutamente, pero te dejo una idea para rumiar.
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La guía se enfoca en prevenir enfermedades.
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¿Pero, qué pasa con optimizar la función?
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¿Pensemos en el sistema inmune o la función muscular?
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Podría haber un umbral quizá más alto, que no previene una
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fractura, pero si mejora la recuperación tras un esfuerzo,
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la evidencia aún no está ahí. Pero es la siguiente frontera
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fascinante. O sea, que estamos cerrando un
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capítulo sobre la prevención de enfermedades, pero apenas
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abriendo el libro sobre la optimización del rendimiento
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humano. Nos dejas con más preguntas y
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eso es lo mejor de un buen análisis.