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iSGLT2 en Diálisis (Clin Kidney J 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿Tenemos sobre la mesa una pregunta que aparece todas las
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semanas en la consulta, llega una persona en hemodiálisis que
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vive con diabetes, con insuficiencia cardíaca y la
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duda? Es tiene.
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Algún sentido empezarle o bueno, continuarle, un inhibidor de
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SGLT 2. ¿Digo, si su efecto principal
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ocurre en un riñón que ya prácticamente no funciona,
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estamos tirando el dinero o de verdad hay algo más?
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Y esa es la paradoja con la que vivimos.
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La raíz de todo este dilema es que los grandes ensaños
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clínicos, los que nos demostraron hasta el cansancio
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los beneficios de estos fármacos, los ICSGLT 2, claro,
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los estudios clave. Exacto, esos estudios excluyeron
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sistemáticamente a los pacientes con enfermedad renal muy
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avanzada o que ya estaban en diálisis.
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O sea, que nos quedamos en una situación un poco absurda.
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Totalmente. La población con el riesgo
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cardiovascular más alto que te puedas imaginar es precisamente
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la que no tiene evidencia sólida de qué hacer.
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A ver, a ver, vamos a desglosar esto porque de entrada suena
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totalmente contra intuitivo. Todo lo que aprendimos es que
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este fármaco funciona bloqueando la reabsorción de glucosa y
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sodio en el túbulo Proximal. ¿Si ya casi no quedan nefronas
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funcionales, cuál es el chiste? Es como mandar a un plomero a
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una casa donde ya no hay tuberías.
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Exacto. Esa es la duda lógica y es el
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punto de partida correcto, pero la justificación, y aquí está lo
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interesante, parece no estar en el riñón, sino en todo lo demás.
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¿Ah, sí, sí? Estamos hablando de mecanismos
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que llamamos playotrópicos o como a mí me gusta decir,
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Extrarrenales. Para empezar, y quizá lo más
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importante es la protección cardiaca directa, directa.
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O sea, que el fármaco le habla directamente al corazón sin
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necesidad de que el riñón sea el intérprete.
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Precisamente hay estudios experimentales muy elegantes que
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demuestran esto. Imagina que toma suero de
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pacientes en diálisis, un suero que, como sabemos, está cargado
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de toxinas, urémicas veneno puro para el corazón exacto y lo
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pones sobre un cultivo de células cardiacas de
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cardiomiocitos. Como es de esperarse, las
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células se deprimen, dejan de contraerse y relajarse bien.
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Pero lo asombroso es que cuando a ese mismo cultivo tóxico le
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añades en Padilflosina Pum, las células recuperan su función
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guau. Eso es increíble.
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Es como si el fármaco fuera un antídoto directo para el daño
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que causa la uremia en el corazón.
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Y se sabe cómo lo hace. Sí, el mecanismo es fascinante.
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Parece que actúa dentro de la célula cardiaca reduciendo el
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daño oxidativo en las mitocondrias, las centrales
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energéticas de la célula justo. Y al mismo tiempo mejora la
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biodisponibilidad de óxido nítrico, que es clave para la
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salud del endotelio y no para ahí.
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A nivel vascular, también regulan como las células manejan
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el calcio y el sodio, al inhibir unos canales llamados
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intercambiadores sodio, hidrógeno, uno, evitando que las
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células se sobrecargue. Digamos justamente eso, Evita
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inflamación y disfunción. De acuerdo, entonces tenemos un
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efecto directo en la célula cardiaca y otro en la salud de
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los vasos. Con eso ya se justifica bastante
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el interés, pero me pregunto si hay algo más, algún mecanismo
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menos obvio. ¿Falta alguna pieza en este
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rompecabezas? Falta la pieza más sorprendente
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y me alegra que lo preguntes. Es uno de los mecanismos más
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novedosos y para mí el más fascinante, la interacción con
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el microbioma intestinal. Con las.
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Bacterias del intestino. Ahora sí que esto se puso raro.
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¿Qué tiene que ver una cosa con la otra?
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Tiene todo que ver. Un estudio clave de biling y su
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equipo demostró algo espectacular, vieron que la
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dapaglifosina modifica la actividad de las bacterias
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intestinales, haciendo que produzcan menos toxinas.
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Urémicas menos toxinas. Sí, concretamente reduce la
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producción de una muy dañina llamada pecresol sulfato.
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A ver si entiendo. O sea, el fármaco no solo
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protege el corazón directamente, sino que además.
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Le da una orden a las bacterias del intestino para que dejen de
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producir esa basura que daña el sistema.
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Sería como un gerente de control de calidad para el microbioma.
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Es la analogía perfecta. Y para ponerle la cereza al
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pastel se sabe que esta toxina, el pecresol sulfato, aumenta la
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expresión de una molécula llamada GDF 15.
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YGDF 15 no es cualquier cosa, es un biomarcador cardiaco que se
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asocia directamente con mayor mortalidad en hemodiálisis, o
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sea, que corta la vía del año de raíz.
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Esa es la teoría. La teoría es.
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Sólida la verdad. Muy elegante, pero ya sabemos
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que el papel aguanta todo. ¿Qué dicen los datos del mundo
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real de pacientes de carne y hueso en hemodiálisis?
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Aquí es donde empezamos a caminar en un terreno de pistas
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e indicios, más que de certezas. Lo primero que había que
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resolver era un tema práctico, la farmacocinética.
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O sea, antes de preguntarnos sí funciona.
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Hay que saber si es seguro se acumula la diálisis.
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Lo elimina, claro, si se acumulan niveles tóxicos.
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Se acaba la. Discusión y si la.
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Diálisis. Lo barre.
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Es como no dar nada exacto, pues un estudio clave de barreto con
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Dapa Glifosina nos dio la respuesta.
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El fármaco no se acumula de forma clínicamente
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significativa. Y muy importante, no es
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dializable, o sea la máquina no lo saca correcto, así que primer
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obstáculo superado es seguro y permanece en el cuerpo para
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actuar y en paso uno completado. El fármaco.
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¿Es seguro? ¿Hay alguna señal, aunque sea
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pequeña, de que esté haciendo algo útil?
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Hay señales como migajas de pan que nos van mostrando el camino.
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Por ejemplo, un estudio exploratorio del lean.
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Con 17 pacientes a los que se les dio empaglifosina,
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encontraron un acortamiento del intervalo QRS en el electro.
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Es una señal sutil pero positiva.
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Interesante. Luego están los datos sobre la
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función renal residual, ese poquito de función que para
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ellos es oro molido claro, oro puro.
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Un estudio retrospectivo pequeño de delaflor analizó a 7
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pacientes en hemodiálisis incremental.
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Y en ellos, el uso de ISGLT 2 se asoció con una mejora en el
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aclaramiento residual de urea pequeño.
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Pero para ese paciente es un mundo de acuerdo, son estudios
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muy pequeños, 17 pacientes, 7 son pistas.
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¿Como dices, hay algo con un poco más de peso que nos permita
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ser más optimistas? Sí, y aquí es donde la cosa se
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pone seria. El estudio de mayor impacto
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hasta la fecha es uno retrospectivo de cohorte de
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huang. Analizaron registros de casi
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50000 personas que iniciaban diálisis y usando una técnica
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estadística lograron parear a 771 usuarios de ies GLT. 2, ajá,
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con otros tantos no usuarios que eran lo más parecidos posibles.
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¿Y los resultados fueron contundentes, qué tan
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contundentes? Tras 2 años, los usuarios de
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ISGLT 2 tuvieron una reducción del riesgo ajustado de más de
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eventos cardiovasculares con un jazz a ratio de 0.52.
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Y de mortalidad por todas las causas, con un hazard raishu de
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0.49 un momento, un hazard raishu de 0.49.
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Eso es una reducción del riesgo de mortalidad de casi el 51%.
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Eso suena casi demasiado bueno para ser verdad.
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Viniendo de un estudio retrospectivo, mi alarma de
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escéptico está sonando a todo volumen.
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¿No podría ser que los médicos sólo le daban el fármaco a los
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pacientes más sanos? Para empezar.
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Esa es la pregunta del 1000000 USD, y es exactamente la crítica
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correcta. El propensity score machine
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intenta corregir eso, pero claro, nunca puedes controlar
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las variables que no mides la famosa confusión residual.
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Esa es la limitación. Dicho esto, un hallazgo de esta
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magnitud es muy difícil de ignorar y no está solo.
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A esto se suma un análisis post Hawk del Famosísimo Dapa SKD.
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Los pocos pacientes que iniciaron diálisis durante el
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estudio y continuaron con dapa glifosina tuvieron una tasa de
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mortalidad menor que los que recibieron placebo.
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Entendido así que, en resumen, para hemodiálisis, seguridad,
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farmacocinética, varias pistas pequeñas y un gran estudio de
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cohorte con sus limitaciones que sugiere un beneficio masivo.
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Todavía no podemos echar las campanas al vuelo, pero el
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panorama es muy prometedor. ¿O K todo esto es en
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hemodiálisis, donde el filtro es artificial, pero qué pasa con
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los pacientes en diálisis peritoneal?
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Ahí la biología de la membrana es fundamental.
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La historia cambia, cambia bastante y es una historia de
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una gran idea que al parecer no funcionó como se esperaba.
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La hipótesis era muy atractiva, se pensaba que los
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transportadores SGLT 2 también podrían estar en las células del
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peritoneo y sí, estaban ahí. Pues si los bloqueabas, la idea
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era genial. El líquido de la diálisis
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Peritoneal USA glucosa para jalar líquido del cuerpo.
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¿Cierto, cierto, Eh? La idea era que si bloqueabas
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los SGLT 2 en el peritoneo, la membrana absorberían menos
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glucosa y si absorbe menos glucosa saca más líquido del
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paciente. Mejoraría la ultra filtración.
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Una idea brillante, la verdad, sería un 2 * 1 Proteges el
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corazón y potencias la diálisis. Parecía un gol de media cancha.
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¿Qué pasó? Pues que la evidencia clínica
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fue un verdadero aguafiestas, los estudios retrospectivos
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iniciales fueron mixtos, alguno sugirió un beneficio, pero otros
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no encontraron nada, y el clavo en el ataúd lo puso un ensayo
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clínico aleatorizado y cruzado de doy.
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Un estudio bien hecho que demostró que la empaglifosina no
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cambiaba significativamente el volumen de ultra filtración.
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Vaya un. Cubetazo de Agua fría para esa
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teoría tan elegante, un cubetazo helado es una de esas historias
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clásicas en medicina, no una hipótesis biológicamente
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plausible que se estrella contra la pared de la evidencia
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clínica. Totalmente, pero la ciencia
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sigue. Hay nuevas pistas que sugieren
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que quizás estábamos ladrando al árbol equivocado.
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Datos en animales ahora apuntan a que para el transporte de
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glucosa peritoneal, la inhibición de otros
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transportadores como SGLT uno o los glut podría ser más
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relevante. ¿O sea, que quizás con otros
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fármacos sí funcione? Quizás con los ISGLT 2
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selectivos parece que apuntamos al objetivo incorrecto en este
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contexto específico. Muy bien.
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Entonces volvemos a la consulta del lunes.
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Tengo a mi paciente en hemodiálisis con su diabetes y
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su insuficiencia cardíaca. La evidencia en HD es
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prometedora pero no definitiva y en DP el beneficio no se ha
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confirmado. ¿Qué hago?
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¿Le inició el fármaco o no? Siendo prácticos, la
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recomendación es ser cauto. No tenemos datos lo
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suficientemente robustos para recomendar iniciar un ISGLT 2
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del Novo, o sea de cero como un estándar en un paciente ya
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establecido en diálisis. Para ser súper claros.
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¿Para esa persona? Estable que lleva años en
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hemodiálisis. La evidencia actual no respalda
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agregarle un IS. GLT. ¿2 solo por protección
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cardiovascular? Exacto.
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Pero hay otro escenario que es mucho más común.
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¿Qué pasa con la persona que ya venía tomando un ISGLT 2 desde
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antes y ahora le toca empezar diálisis?
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Se lo quitamos, ah. Ese es el escenario clave y
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donde la decisión es diferente para esa persona.
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La evidencia del dapa SKDY los datos de seguridad sugieren que
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no suspenderlo es una estrategia muy razonable.
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Dado el perfil de seguridad y el potencial beneficio que vimos.
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Parece que hay mucho más que ganar que que perder al
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continuarlo, sobre todo si tiene insuficiencia cardíaca, y aquí
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es donde debemos ser proactivos. Esto es lo más importante para
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lograr la inercia. Cero.
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Aunque la evidencia para el paciente que ya está en diálisis
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sigue en construcción, la evidencia para el paciente en
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transición a la diálisis es abrumadora.
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El momento crucial para actuar con estos fármacos no es cuando
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el filtrado es de 10, sino mucho antes.
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Para retrasar la llegada a la diálisis y proteger el corazón
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en el proceso. Exactamente.
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No esperar a que la casa se está quemando para llamar a los
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bomberos, afortunadamente. Parece que en el futuro
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tendremos respuestas más claras. Muchísimo más claras.
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Hay varios estudios en curso, pero el que toda la comunidad
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nefro y Cardio espera con ansias es el ensayo renal Live psycho.
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Ese es el. ¿Que va a cambiar las guías, no?
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Es el que podría reescribirlas es un ensayo aleatorizado con
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1500 pacientes con enfermedad renal avanzada en Hemodiálisis
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Peritoneal o incluso trasplantados.
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Y va a evaluar desenlaces duros, mortalidad y hospitalización por
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insuficiencia cardiaca. O sea que este estudio
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finalmente nos va a sacar de andar leyendo las hojas de té en
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los datos retrospectivos. Exactamente sus resultados nos
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darán con suerte la respuesta definitiva.
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En resumen, para la persona en diálisis, los ISGLT 2 parecen
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actuar como un agente encubierto.
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Su misión principal en el riñón ya casi ha terminado, pero todo
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indica que están realizando operaciones encubiertas muy
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importantes para proteger el sistema cardiovascular.
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Es una metáfora perfecta y si tuviéramos que destilar los
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mensajes clave para la práctica, serían estos.
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Primero, los iesceltitud tienen mecanismos de protección
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cardiovascular potentes que son independientes de su efecto
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renal. No son solo fármacos para el
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riñón, punto clave segundo, en Hemodiálisis, la evidencia
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retrospectiva sugiere un potencial beneficio muy grande
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en mortalidad y su farmacocinética es segura.
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Tercero, en diálisis peritoneal, el beneficio teórico sobre la
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ultra filtración no se ha confirmado.
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Su papel ahí es mucho más incierto.
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De acuerdo cuarto, y esta es la decisión clave.
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A día de hoy no hay respaldo para iniciarlo de rutina en
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pacientes ya en diálisis, pero considerar no suspenderlo en
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quienes lo iniciaron antes es una estrategia válida y muy
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razonable. Y finalmente el punto de máxima
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acción es en la enfermedad renal crónica avanzada antes de llegar
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a la diálisis. Y todo esto nos deja con una
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pregunta para el futuro, si los beneficios cardiovasculares.
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De los IS. GLT 2 son tan potentes e
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independientes de la función renal.
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Estamos a punto de reclasificarlos por completo,
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dejarán de ser vistos como fármacos para la diabetes o para
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el riñón y pasarán a ser fundamentalmente fármacos de
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protección cardiometabólica para un espectro mucho más amplio de
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pacientes, incluyendo aquellos cuyos riñones, lamentablemente
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ya no funcionan.