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Fusión colesterol-inflamación en aterosclerosis (JACC 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Imagínense un escenario clínico clásico, una situación que este
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que cualquier profesional de la salud enfrenta en el
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consultorio. Semana a semana llega un
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paciente, una persona que vive con diabetes y que además tiene
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un antecedente de infarto al miocardio.
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Revisa sus laboratorios y en el papel, pues todo parece
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impecable. Ajá.
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La típica historia. Exacto.
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Su nivel de LDL está literalmente en el sótano.
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Sus niveles de hemoglobina glicada se encuentran
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perfectamente en meta y consta en el expediente que está
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tomando su estatina de alta intensidad religiosamente, o sea
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sin fallar una sola dosis. Un paciente modelo, digamos.
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Sí, el sueño de cualquier médico y la respuesta lógica y es
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felicitarlo, confirmar que el camino terapéutico es el
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correcto y bueno programar la siguiente cita.
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Sin embargo, 3 meses después, este mismo paciente regresa a la
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sala de urgencias con un nuevo evento Isquémico.
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¿Claro, y la pregunta inevitable es, a ver, por qué sigue
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habiendo un riesgo tan alto cuando los números dicen que
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todo está bajo control? Históricamente hemos visto a la
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ateroesclerosis como si fuera no sé, un combate de boxeo.
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Sí, uno a uno. Ajá, donde el colesterol y la
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inflamación compiten por ver cuál es el villano principal.
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Y durante mucho tiempo asumimos que si lográbamos noquear el
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colesterol, pues la pelea estaba ganada.
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Pero la biología nos está demostrando que esto no es un
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combate uno a uno es en realidad una madriza en equipo contra el
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endotelio Vascular, así que o K vamos a desempacar esto a fondo.
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Y lo fascinante aquí es que precisamente para resolver ese
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misterio clínico que frustra a tantos especialistas.
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Hoy nos metemos de lleno en un análisis a fondo de una revisión
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exhaustiva del estado del arte que recién se publicó en J a CC
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Asia y este documento, la verdad, va mucho más allá de una
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simple actualización de guías. Sí, totalmente.
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Propone un cambio de paradigma conceptual enorme.
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Ellos lo denominan la hipótesis de fusión colesterol,
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inflamación. Si lo pensamos bien, durante
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décadas, la comunidad cardiológica ha debatido.
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Este si la aterosclerosis es fundamentalmente una enfermedad
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por acumulación de colesterol que se complica con inflamación
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o si es al revés. O sea, si es una enfermedad
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inflamatoria primaria que usa el colesterol de combustible.
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Exactamente el debate clásico. Pero este análisis establece una
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postura muy tajante, no es ni la una ni la otra.
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De forma aislada. Se trata de un ciclo
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bidireccional, una maquinaria patológica que se auto perpetúa
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y el concepto verdaderamente transformador que meten aquí.
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Es que el término médico riesgo residual.
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Ese que siempre usamos en los congresos.
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Sí, ese concepto súper abstracto que usamos para justificar por
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qué los pacientes se infartan a pesar de tener el LDL bajo.
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Bueno, proponen que debería dejar de usarse.
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Dicen que hay que llamarlo por su verdadero nombre fisiológico,
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que es riesgo de fusión. Riesgo de fusión me gusta.
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Porque ambos procesos, la carga lipídica y la cascada
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inflamatoria. Están tan profundamente
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entrelazados a nivel celular que pues intentar tratarlos como
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vías separadas es básicamente una ilusión terapéutica.
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Guau. O sea, si aceptamos que este
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riesgo de fusión es el verdadero culpable, entonces las forma en
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que entendemos la fisiopatología de la placa tiene que
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evolucionar por completo. Por completo.
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Porque siguiendo la lógica de que no son vías separadas, debe
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haber un momento exacto donde un factor detona al otro.
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¿Si usamos una metáfora a ver, siempre se ha enseñado que el
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colesterol es la chispa y la inflamación es la gasolina, no?
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Así es. Cae la chispa, enciende el
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combustible y tenemos un incendio brutal en la pared
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arterial. Pero bajo este nuevo modelo
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bidireccional que mencionas, el fuego generado terminaría
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creando de alguna forma más chispas.
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Ajá. ¿Y para que eso tenga sentido
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clínico, o sea, debe existir un mecanismo celular muy específico
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que explique el caos inicial, así que, qué sucede exactamente
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en la intima arterial cuando este desmadre molecular empieza
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a salirse de control? Es una excelente pregunta, y
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para entender la magnitud de ese caos, los autores desglosan
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modelos experimentales que son verdaderamente elegantes.
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Utilizan estudios en ratones con deficiencia de a Poe.
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Y en conejos Hipercolesterolémicos.
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Los clásicos modelos de aterosclerosis.
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Exacto, y esto les permite observar el desarrollo de la
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placa casi cuadro por cuadro, digamos.
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Todo se origina en lo que definen como la fase
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instigadora. El proceso arranca cuando las
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partículas de LDL, particularmente el LDL Oxidado y
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el agregado, logran penetrar e infiltrarse en la íntima del
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vaso sanguíneo. Ya y ahí es cuando el sistema
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inmune dice a trabajar. Tal cual, el sistema
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inmunológico local responde, los macrófagos residentes intentan
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limpiar este exceso de lipoproteínas engullendolas.
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El problema físico surge cuando el macrófago absorbe tanto
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colesterol que este supera su límite de solubilidad dentro del
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ambiente ácido del lisosoma. ¿Que es como su estómago
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celular, no? Sí, su cámara de digestión y
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cuando un soluto se satura en un espacio tan confinado.
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Inevitablemente precipita, entonces se forman cristales de
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colesterol en el interior del propio macrófago.
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A ver, a ver, espérame, estamos hablando de una cristalización
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literal, o sea, como si se formaran estructuras sólidas
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dentro de una célula que está diseñada para hacer super
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flexible. Literalmente son cristales,
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adquieren una estructura rígida, es decir, son como agujas
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microscópicas. Y el gran problema de tener
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agujas microscópicas dentro de una célula, pues es el daño
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mecánico. Estos cristales terminan
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perforando y rompiendo la membrana de los lisosomas.
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Ay, no manches, las rompen desde adentro.
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Desde adentro y esta ruptura no es para nada silenciosa.
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El daño físico actúa como una señal de alarma masiva para la
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célula, lo que provoca el ensamblaje y la activación de un
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complejo proteico intracelular crucial, el inflamosoma NLRP 3.
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El famoso inflamasoma. Ese mero, una vez que este
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inflamasoma se enciende, actúa como un interruptor maestro que
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activa la enzima caspasa uno, y es esta caspasa uno la
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responsable de detonar la liberación en cascada de
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citocinas altamente destructivas y proinflamatorias hacia el
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espacio extracelular. ¿Cómo cuáles?
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Destacando principalmente la interleucina uno beta, la
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interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa o TNF
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alfa. Hasta este punto anatómico,
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digamos, tenemos la primera mitad del ciclo explicada es la
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presencia física del colesterol, provocando directamente una
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respuesta inflamatoria severa. ¿O K o K esa primera mitad del
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ciclo me cuadra perfectamente con la patología clásica que
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todos aprendimos, no? Ajá.
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O sea, los macrófagos se atascan de lípidos, se rompen por el
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daño mecánico de estos cristales como agujas y gritan pidiendo
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auxilio inmunológico a liberar estas citocinas.
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Es un proceso de daño y respuesta, pero y aquí es donde
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se pone realmente interesante. Si la hipótesis de fusión
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propone un ciclo bidireccional cerrado, entonces la inflamación
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tiene que regresar el golpe. Exacto, no se puede quedar ahí.
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Claro, porque si la simple presencia de inflamación
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empeorara la placa atrayendo más glóbulos blancos, pues sería
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sólo una cascada lineal para que sea un ciclo que se auto
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perpetúe. Estas citocinas recién liberadas
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tendrían que arruinar activamente el metabolismo
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primario de los lípidos. Entonces a ver cómo diablos
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logra una señal inmunológica, o sea la inflamación, bloquear la
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capacidad de una célula para procesar el colesterol.
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Lo que demuestra esta revisión es que la inflamación no actúa
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únicamente como este, un daño colateral o un amplificador del
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sistema inmune. Actúa como un sabotaje directo y
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activo al sistema de limpieza de lípidos del propio cuerpo.
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Un sabotaje celular. Si las citocinas
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proinflamatorias, en particular la IL uno beta y el TNF Alpha
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que ya mencionamos, viajan y actúan sobre receptores que
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modifican la transcripción allá en el núcleo de los macrófagos,
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el resultado es la supresión de la expresión de unos
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transportadores de membrana que son vitales los cassettes de
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unión a TP. Conocidos como ABC, a uno y a
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BCG uno. ¿Ah, claro, si pensamos en la
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función de esos transportadores son básicamente los camiones de
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basura de la célula, no? Totalmente.
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Son los encargados de bombear activamente ese exceso de
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colesterol hacia fuera del Macrófago para entregárselo a
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las partículas de HDL. Y esas HDL, en teoría, deberían
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transportarlo de regreso al hígado en lo que conocemos como
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eflujo de colesterol. Tal cual, pero imagínate al
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suprimir genéticamente la expresión de estos
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transportadores ABC a uno y a BCG uno.
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La inflamación te bloquea la única vía de escape celular, el
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colesterol, se queda atrapado en el interior.
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Y eso acelera drásticamente la transformación del macrófago en
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una célula espumosa disfuncional.
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O sea, se tragan el colesterol, no lo pueden escupir y se
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vuelven células espumosas. Exacto y ojo, porque el sabotaje
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inflamatorio tiene un alcance todavía mayor a nivel sistémico.
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La interleucina 6, liberada en la placa, viaja por el torrente
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sanguíneo hasta el hígado. Ahí estimula los hepatocitos
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para producir reactantes de fase aguda.
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El más conocido de estos, por supuesto, es la proteína C
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reactiva de alta sensibilidad, la famosa HSCRP.
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Claro, el biomarcador por excelencia.
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Sí, esta inflamación sistémica sostenida termina alterando la
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composición proteica y lipídica de las propias partículas de HDL
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Circulantes, volviéndolas oxidadas y pierden su capacidad
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para aceptar colesterol, en resumen.
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La célula Inflamada cierra su puerta de salida de lípidos y al
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mismo tiempo, el transporte sistémico que venía a recoger
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esos lípidos resulta que está averiado.
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Guau utilizando una analogía para visualizar este desastre,
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es como si a ver, imagínate que ocurre un incendio dentro de un
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edificio ajá y en lugar de activar los aspersores, el
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sistema de emergencia decide bloquear desde adentro las
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puertas de evacuación. Y de paso, bajar a pincharle los
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neumáticos a todos los camiones de bomberos de la ciudad.
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Es una analogía perfecta, así de ilógico y destructivo es.
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Es una retroalimentación patológica perfecta y si este
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ciclo está encerrado, pues deba generar alteraciones aberrantes
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en el tejido. ¿De hecho, los datos de
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secuenciación de a RN Unicelular que cita el artículo Validan
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esto de una forma sorprendente, no?
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Sí, los datos de single sell son impresionantes.
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Si muestran que dentro de las placas ateroscleróticas
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avanzadas, de repente aparecen unos macrófagos con un fenotipo
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llamado Trem 2 elevado. Son unas células que la verdad,
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enfrentan una crisis de identidad absoluta, o sea, no
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logran decidir si funcionar como un almacén pasivo de grasa.
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O como una fábrica activa de inflamación, así que pues hacen
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ambas cosas al mismo tiempo. Hacen el peor trabajo posible en
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ambas. Exacto.
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Están repletas de lípidos, pero secretando citocina sin parar.
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Además, el ambiente es tan tóxico que las células
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musculares lisas, vasculares, que normalmente son las que
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proporcionan, digamos, la elasticidad y el soporte
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estructural al vaso sanguíneo. Pierden sus marcadores
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contráctiles, o sea transicionan su fenotipo, y comienzan a
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comportarse también como células espumosas devoradoras de
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Lípidos. Pierden su vocación por
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completo. Es un caos absoluto en la
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arquitectura de la pared arterial.
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Ahora bien, a ver si la ciencia básica nos demuestra que este
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ciclo de retroalimentación es tan perfecto.
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La evidencia clínica de las últimas 2 décadas debe reflejar
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el fracaso de intentar tratar solo una mitad del problema.
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¿Qué nos dicen los grandes ensayos clínicos sobre la
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eficacia de abordar estas vías por separado?
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Bueno, la historia de los ensayos clínicos
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cardiovasculares cobra un sentido súper revelador cuando
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la analizas a través de la lente de esta hipótesis de fisión.
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Si repasamos este los intentos de frenar la enfermedad
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abordando exclusivamente la vía de los lípidos, encontramos
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estudios que son monumentales. Sí, claro.
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Tuvimos el provit timi 22, luego vino el improfit que validó la s
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Timiba. Y más recientemente ensayos como
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fourier, que introdujeron todo el poder de los inhibidores de
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la PCSK 9 y en la comunidad médica hubo una celebración
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enorme y con justa razón, porque se logró reducir el LDL a
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niveles que antes parecían fisiológicamente imposibles.
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Sí, de repente veíamos rutinas con cifras por debajo de los 50
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o incluso 30 mg/dL. Exacto en el sótano total.
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Sin embargo, los análisis posteriores de estas mismas
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cohortes revelaron una verdad bastante incómoda.
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Aquellos pacientes que lograban un LDL casi indetectable pero
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que mantenía niveles persistentemente elevados de
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HSCRP, continuaban sufriendo tasas inaceptables de eventos
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cardiovasculares recurrentes. O sea, se seguían infartando.
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Se seguían infartando reducir el colesterol al mínimo no apagaba
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el riesgo si la maquinaria inflamatoria ya estaba operando
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de forma autónoma. Y yo creo que esa frustración
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clínica no con las terapias hipolipineantes puras.
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Es lo que empujó a la investigación hacia el otro
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extremo. O sea, si bajar el colesterol no
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era suficiente, la deducción lógica era pues intentar apagar
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la inflamación bloqueando directamente las citocinas.
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Exacto. Y esa línea de pensamiento nos
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llevó al histórico ensayo cantos.
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Este estudio fue un parteaguas conceptual porque utilizó
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kanakinumav un. Fármaco carísimo, por cierto.
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Sí, un anticuerpo monoclonal. Sumamente costoso y muy
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específico, diseñado para inhibir únicamente a la
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interleucina uno beta, el diseño del estudio fue brillante porque
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no alteraba en lo absoluto el perfil de lípidos del paciente.
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Su único blanco. Su única meta era la inflamación
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o KY los resultados de eficacia probaron definitivamente que
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apagar la inflamación reducía de forma significativa la
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incidencia de eventos cardiovasculares mayores.
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Validando por fin la teoría inflamatoria de la
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aterosclerosis en humanos. Pero la victoria duró muy poco.
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Por el tema de la seguridad. Sí, al bloquear una vía
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inmunológica tan central de forma tan agresiva, el estudio
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documentó un aumento en la incidencia de infecciones
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fatales y sepsis. Guau, un precio muy alto.
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Demasiado alto esa toxicidad impidió que el kana kinumab se
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convirtiera en el estándar de cuidado diario para cardiología.
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Afortunadamente, la ciencia no se detuvo ahí, buscando
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alternativas más seguras y viables.
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Surgieron estudios como colcot y poco después el lodo co 2.
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Estos ensayos hicieron algo muy elegante.
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Reposicionar fármacos. Exactamente reposicionaron, un
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fármaco antiquísimo superbarato y ampliamente conocido en la
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reumatología la colchicina, demostraron que administrar
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colchicina a dosis muy bajas. Específicamente, 0.5 miligramos
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al día lograba una reducción estadísticamente significativa
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de los eventos isquémicos en pacientes coronarios crónicos y
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post infartados. Y con un perfil de seguridad, me
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imagino mucho más manejable. Muchísimo más manejable que el
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de los monoclonales, claro. Pero a ver si observamos los
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números fríos, ni los inhibidores de PCSK 9 por sí
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solos bajando el LDL a niveles de recién nacido, ni la
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colchicina por sí sola bajando la inflamación, logran llevar el
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riesgo de un paciente complejo a cero.
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Ambas son monoterapias actuando sobre un sistema que ya vimos
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que es dual. ¿Entonces, qué significa todo
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esto? Esa es la conclusión central,
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ninguna monoterapia elimina el riesgo de fusión.
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De hecho, el ensayo Júpiter fue probablemente la piedra Rosetta
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para comprender esta dinámica en la práctica real.
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Ese estudio demostró claramente que el mayor beneficio clínico
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poblacional, o sea alcanzando reducciones asombrosas de hasta
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el 65% en la tasa de ventas cardiovasculares. 65% Guau.
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Sí, una locura. Pero esto ocurre de manera
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exclusiva cuando los pacientes logran cumplir metas duales y
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simultáneas, es decir, llevar el LDL por debajo de los 70 mg/dL y
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al mismo tiempo mantener la HSCRP por debajo de 2 miligramos
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por litro. Solo al controlar ambas
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variables se logra interrumpir la retroalimentación del ciclo
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para la. Comunidad médica que enfrenta
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esto a diario en urgencias, en la planta del hospital o en la
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consulta privada. La verdad, esto representa un
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golpe de realidad. Un golpe muy necesario.
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Totalmente, porque significa que la inercia clínica, o sea la
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comodidad de prescribir el mismo esquema durante años.
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Nos ha condicionado a enfocarnos ciegamente en una sola página
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del expediente, el panel de Lípidos al ver un LDL en meta,
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pues se da el caso por resuelto e ignoramos por completo el
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fuego celular silencioso que sigue destruyendo el endotelio y
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en este punto creo que es fundamental hacer una pausa de
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integración para los colegas que nos escuchan enfrentándose a
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esto a diario, esto es lo más importante para lograr la
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inercia celo. Dejar de tratar números aislados
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en un reporte de laboratorio y empezar a tratar activamente el
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riesgo de fusión. Exactamente.
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Porque si solo se atiende la mitad de la fisiopatología, solo
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se está ofreciendo la mitad de la supervivencia.
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Ahora, siendo rigurosos con la literatura científica y con la
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lectura crítica, ninguna hipótesis emerge sin
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controversias, a pesar de la solidez de la biología molecular
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y de los datos clínicos a gran escala que nos acabas de contar.
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¿Qué lagunas u áreas de incertidumbre mantiene esta
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revisión sobre la hipótesis de fusión?
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Bueno, abordar las limitaciones es súper crucial para mantener
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la objetividad científica. La primera gran área de debate y
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que los propios investigadores reconocen, es el clásico
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problema del huevo o la gallina en torno a la jerarquía causal,
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especialmente en las etapas más tempranas de la enfermedad.
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Queda clarísimo que en una placa avanzada ambos procesos se
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retroalimentan. Sí, ahí ya es un desastre.
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Ahí ya es un desastre. ¿Sin embargo, en un paciente
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joven, digamos, de 30 años sin enfermedad clínica establecida,
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qué factor actúa como el gatillo primario que desencadena el
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desbalance inicial? Ya sabes, antes de que la
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inflamación comience a suprimir los receptores de flujo,
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determinar esa cronología exacta aún requiere mapeo avanzado a
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nivel unicelular en fases incipientes.
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¿O sea, qué fue primero, la chispa o la gasolina?
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Exacto. En segundo lugar, y esto es muy
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importante, existe un reto enorme respecto a la
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estratificación poblacional, los umbrales de riesgo no son
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universales. O K.
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El punto de corte clásico de una HSCRP menor a 2 miligramos por
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litro que las guías occidentales han adoptado casi como ley,
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podría estar subestimando el riesgo en otras demografías
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estudios masivos en cohortes del este de Asia demuestran que el
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riesgo cardiovascular a mediado por inflamación.
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Comienza a elevarse con niveles de HSCRP considerablemente
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menores a 2 miligramos por litro.
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Ya o sea que nuestra meta de 2 no sirve para todo el mundo.
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Exacto. Esto sugiere fuertemente que las
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futuras guías tendrán que personalizar las metas de
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inflamación basándose en factores genéticos y étnicos.
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Y esto plantea una pregunta importante sobre la seguridad,
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porque finalmente persiste el desafío fisiológico a largo
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plazo, el equilibrio. ¿El equilibrio entre qué y qué?
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Frenar la síntesis de colesterol es metabólicamente tolerable
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para el organismo. Lo hemos hecho por décadas, pero
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inhibir crónicamente las vías inflamatorias implica mantener
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1° de inmunosupresión sistémica. Y ahí volvemos al problema de
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las infecciones. Exacto, encontrar esa ventana
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terapéutica exacta donde se logra apagar la inflamación
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vascular crónica, pero al mismo tiempo se conserva intacta la
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capacidad del paciente para montar una respuesta aguda
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frente a no ser una neumonía. ¿Sigue siendo el mayor reto
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farmacológico? La sombra de las infecciones
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fatales vistas en los estudios iniciales sigue súper presente
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en el diseño de nuevas moléculas.
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Es un balance muy delicado porque el objetivo final es sí,
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evitar la ruptura de una placa coronaria, pero sin dejar al
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sistema inmune indefenso frente a patógenos.
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Comunes, así es. ¿Pero la medicina no puede
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detenerse a esperar la perfección, verdad?
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Mientras debatimos, los pacientes siguen llegando a la
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consulta. Así que empujemos hacia la
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utilidad clínica inmediata. Mañana por la mañana, en el
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primer turno del Consultorio, se presenta una persona que vive
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con obesidad, que tiene hipertensión o que ya cursa con
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enfermedad coronaria crónica estable, trae sus laboratorios
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recientes, ya se encuentra bajo un régimen de estatinas de alta
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intensidad. Su LDL ha descendido, padrísimo,
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pero clínicamente no está estable.
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¿Sigue reportando episodios de angina o ha tenido Recurrencias
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Isquémicas? ¿Basado en esta revisión que
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acabamos de Desempacar, cuál es el algoritmo práctico, a quién
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sí le damos terapia dual y cómo se implemente en la práctica
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diaria? Bueno, si conectamos la
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fisiopatología profunda con el panorama general de las guías
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clínicas actualizadas, el algoritmo práctico que emerge es
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bastante directo y consta de 3 pasos que son aplicables de
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inmediato en la clínica. A ver, paso uno.
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Paso uno. La estratificación del riesgo a
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partir de hoy exige la medición de Biomarcadores duales como un
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estándar innegociable. Solicitar únicamente el perfil
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de lípidos en un paciente de prevención secundaria es,
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honestamente una práctica incompleta.
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Se requiere medir el LDL para evaluar el componente metabólico
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y obligatoriamente solicitar una HSRCRP para cuantificar el
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componente inflamatorio. Hay que evaluar ambas variables
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del riesgo de fusión. O K lípidos e inflamación en la
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misma orden de laboratorio perfecto.
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Paso 2. Paso 2, si el escrutinio revela
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que ambos biomarcadores están fuera de meta, el abordaje
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terapéutico debe ser simultáneo. Por el lado metabólico, la
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indicación no es reducir la terapia, sino intensificarla.
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Se debe optimizar la dosis de estatina a su máxima tolerancia.
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Añadir ese timiba como terapia combinada inicial.
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Y bueno, si los recursos del sistema de salud lo permiten y
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el paciente cumple criterios escalar a inhibidores de PCSK 9
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para reducir el LDL de forma contundente.
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O sea, exprimir la vía lipídica al máximo y el paso 3.
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El paso 3. Y aquí entra la modificación
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real del paradigma en pacientes clasificados como de alto
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riesgo, específicamente aquellos con un antecedente de infarto
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reciente o con enfermedad coronaria crónica que persisten
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con elevación de la HSCRP. A pesar de tener la terapia
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hipolipemiante máxima, la conducta indicada es sumar una
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intervención antiinflamatoria comprobada.
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La colchicina. Exacto, apoyados en la solidez
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estadística de ensayos como colcott y Lodoco 2.
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La recomendación actual es iniciar colchicina a dosis bajas
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estrictamente 0.5 miligramos al día.
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Es una herramienta económica que cuenta con un buen perfil de
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seguridad si se respeta la función renal y se vigilan las
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interacciones medicamentosas. ¿Y qué es?
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Sobre todo interrumpe eficazmente la inflamación
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celular. Es pragmático y accesible, la
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verdad. ¿Y si conectamos esto con el
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panorama general hacia el futuro cercano?
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El arsenal farmacológico se está expandiendo para atacar esta
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dualidad. Ya existen opciones aprobadas,
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como el ácido venpedoico es un inhibidor de la síntesis de
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colesterol que no solo reduce el LDL, sino que en sus estudios
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pivotales ha demostrado reducciones clínicamente
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significativas en los niveles de HSCRP, ofreciendo un efecto dual
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intrínseco. Matas, 2 pájaros de un tiro.
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Exactamente. Y en fase de desarrollo, la
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industria está perfeccionando inhibidores directos del
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inflamasoma NLRP 3. Estos prometen desactivar la
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cascada inflamatoria directamente en la raíz dentro
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del macrófago, mitigando muchísimo el riesgo de
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inmunosupresión sistémica amplia.
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Básicamente, la cardiología preventiva está transicionando
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hacia estrategias de desactivación simultánea en
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lugar de ver al paciente como no sé un conjunto de parámetros
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bioquímicos inconexos. La visión nos exige entender el
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sistema vascular como un ecosistema altamente
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interconectado. Así es.
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Y creo que la incorporación de la colchicina a 0.5 miligramos
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al día en el manejo del paciente post infarto con inflamación
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residual es quizá una de las herramientas más valiosas y
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pragmáticas para la práctica contemporánea de hoy en día.
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Es accesible, está validada por ensayos multicéntricos y va
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dirigida directamente al núcleo de este riesgo de fusión.
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Completamente de acuerdo. Pero para consolidar toda esta
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información, que ha sido bastante, y garantizar que los
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conceptos claves se traduzcan en mejores desenlaces clínicos,
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sinteticemos los puntos cardinales.
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¿Si un médico cuenta con escasos minutos de revisión entre un
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paciente y otro, cuáles son esos principios irrenunciables que
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debe extraer de este análisis? Claro, resumiendo el análisis en
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preceptos fundamentales para la toma de decisiones clínicas
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diarias. Destacan 4 puntos vitales, toma
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nota. La Aterosclerosis debe
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redefinirse en nuestra Concepción patológica, ya no es
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la simple sumatoria de hiperlipidemia más inflamación
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es una enfermedad de fusión. La mecánica es clara, los
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cristales de colesterol provocan daño lisosomal activando el
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inflamasoma NLPR 3 y las citocinas resultantes suprimen
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los transportadores ABC a uno. Atrapando los lípidos dentro de
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la célula en un ciclo sin fin. Clarísimo, punto 2.
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Segundo, el léxico clínico debe evolucionar cuando un paciente
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que recibe terapia intensiva con estatinas experimenta un nuevo
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evento cardiovascular. Ya no estamos ante un riesgo
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residual inexplicable. Estamos presenciando el riesgo
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de fusión en acción, la consecuencia directa de no haber
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silenciado ambas vías patológicas.
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Dejar de llamarlo residual tercero.
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Tercero. El manejo de pacientes de alto y
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muy alto riesgo exige perseguir una meta clínica dual e
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innegociable. El objetivo terapéutico
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comprobado para frenar la progresión es alcanzar un LDL
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por debajo de 70 mg/dL o incluso más bajo, dependiendo de las
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guías de estratificación locales y de manera paralela, una HSCRP
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inferior a 2 miligramos por litro.
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Manteniendo siempre en mente que en ciertas demografías como las
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asiáticas, el umbral de daño comienza en cifras más bajas y
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requiere un ajuste más estricto. ¿Y el cuarto y último?
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Cuarto, la monoterapia basada exclusivamente en el control de
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lípidos resulta insuficiente para la población de muy alto
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riesgo que mantiene inflamación activa.
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El estándar de cuidado moderno obliga a considerar la terapia
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combinada. Maximizar el bloqueo lipídico
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con estatinas, ese timiba o inhibidores de PCSK 9 y sumar
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terapia antiinflamatoria de precisión como la colchicina a
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0.5 miligramos diarios para desactivar el componente
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inmunológico de la placa. Conceptos sumamente claros,
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exhaustivos y sobre todo, directamente aplicables en la
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clínica de mañana y bueno para concluir este análisis a fondo.
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Vale la pena plantear una perspectiva que proyecta esta
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biología molecular hacia el futuro cercano de la evaluación
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cardiovascular. Fíjense en esto, durante toda
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esta discusión nos hemos centrado en la medición
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indirecta, confiando en Biomarcadores Circulantes en
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sangre como la HCRPY, el LDL para inferir, digamos, lo que
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sucede en el interior de los vasos.
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Sí estamos viendo el humo, no el fuego.
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Exactamente, sin embargo, el avance tecnológico en la
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imagenología molecular. Está cerrando esa brecha a una
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velocidad impresionante, específicamente el desarrollo de
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la tomografía por emisión de positrones, el PET combinado con
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nuevos Radiotrazadores experimentales.
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Esto ya permite a los investigadores visualizar la
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inflamación macrofágica activa de las placas ateroscleróticas
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in vivo y en tiempo real. Guau, verlo en vivo.
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Sí. Estos estudios logran mapear
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cómo esa inflamación celular se colocaliza milimétricamente con
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el núcleo lipídico inestable. Si pensamos en las implicaciones
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prácticas de esto, en un futuro no muy lejano, el riesgo de
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fusión dejará de ser una simple deducción basada en una hoja de
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resultados de laboratorio. Se convertirá en un hallazgo
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visual. Podremos ver literalmente la
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inflamación brillará en los monitores de nuestros
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consultorios. Identificando con precisión
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anatómica qué segmento arterial está a punto de desestabilizarse
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por este ataque celular coordinado.
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¿Qué locura, hacia dónde vamos? Así que la próxima vez que
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prescriban o ajusten una terapia para el colesterol, tengan muy
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presente que el objetivo fisiológico real no es solo
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modificar un número en la sangre, sino apagar un fuego
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estructural complejo que para extinguirse por completo demanda
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mucho más que simplemente retirarle el combustible.