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Desinsulinización en Diabetes tipo 2 · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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A ver, colega. Escenario clásico, consulta del
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martes 3 de la tarde. Uff, ya sé cuál.
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Llega una persona que vive con diabetes tipo 2 y trae un
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esquema de insulina que parece neta diseñado por el sat de tan
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complejo. El famoso basálbolo.
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El mismísimo, una insulina lenta que dura todo el día y luego
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pum, piquetes de insulina rápida con cada comida.
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Lleva años así. Y el resultado casi siempre es
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el mismo. Sube de peso, se la vive con
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hipoglucemias que lo traen en jaque y, honestamente, ya no
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sabe ni dónde picarse. Y la reacción casi automática,
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el reflejo condicionado es pensar.
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¿Pues más insulina, no? Es el camino de menor
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resistencia mental. ¿Llevamos un siglo haciéndolo,
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pero y si te digo que la estrategia más elegante y en
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muchos casos más efectiva es justo la contraria?
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A ver, no es añadir, es quitar. Desinsulinizar.
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¿Híjole, suena a herejía, Eh? Casi como decirle a un
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cardiólogo que deje de usar estatinas.
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Lo sé, lo sé, pero tiene toda su lógica.
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O sea, deshacer el nudo en lugar de seguir apretándolo me gusta y
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esto es nomás una idea feliz. ¿O hay algo de sustancia detrás?
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Hay bastante sustancia. Hoy vamos a destripar un
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artículo que justamente pone orden en este caos.
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Es una revisión narrativa recién salida del horno publicada en
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2025 en la revista Daya Virus, Research and Clinical practice.
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¿Y cómo se llama? Se llama muy elegantemente be
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insolation and type to die a beauties.
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Excelente. Así que el plan es este.
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Vamos a analizar a fondo si esto de quitar la insulina es una
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estrategia real basada en evidencia o puro pensamiento
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mágico. ¿Y descubrir para quién, sí,
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para quién no? ¿Y lo más importante?
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¿Cómo hacerlo sin meter la pata hasta el fondo?
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Porque esto no es para improvisar.
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Quédense que esto se va a poner bueno.
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Definitivamente. O K Vamos a Desempacar esto, el
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mantra de diabetes igual a insulina está grabado a fuego en
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nuestro a DN médico. Totalmente es un dogma.
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¿Ahora resulta que siempre no, o sea, qué demonios pasó?
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¿En qué momento cambió el guión? Lo que pasó se llama innovación
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farmacéutica, una que nos obliga a repensar esos dogmas.
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O K la. Insulina salvó millones de vidas
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y sigue siendo una maravilla. ¿Eso que ni qué?
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Pero no es gratis. Viene con un ticket que incluye
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riesgo de hipoglucemia, aumento de peso.
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Y una carga de tratamiento que puede ser brutal para la
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persona. Justo el artículo señala que la
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llegada de 2 nuevas familias de fármacos cambió El juego por
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completo, los agonistas del receptor de GLP uno.
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Los famosos GLP uno r a. Y los inhibidores de SGLT 2 o
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SGLT 2 I Ah, los medicamentos de moda, los que salen hasta en la
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sopa. ¿Pero por qué son tan
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revolucionarios en este contexto?
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¿Digo, qué hacen que no hiciera ya la insulina?
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Es que no son solo otros medicamentos, su mecanismo es es
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fundamentalmente distinto, los GLP uno R a s.
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Trabajan con las hormonas intestinales para regular el
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apetito y la secreción de insulina de una manera
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inteligente. ¿Inteligente, cómo?
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Solo cuando la glucosa está alta, además de que promueven la
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pérdida de peso. Por otro lado, los SGLT 2 I
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hacen algo que parece de ciencia ficción, eliminan el exceso de
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glucosa por la orina. Guau.
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Son 2 avenidas terapéuticas que antes simplemente no existían.
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Entiendo. No es solo bajar el azúcar a
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cañonazos, como hace la insulina, es un enfoque más
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fisiológico, más fino. Exactamente ofrecen un control
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glucémico potente, pero con un riesgo de hipoglucemia bajísimo.
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Y ahí no para la cosa. Hay más.
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Promueven la pérdida de peso y, lo que es crucial, tienen
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beneficios cardiorrenales demostrados en estudios
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gigantescos. Y eso lo cambia todo.
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Esto es lo que abre la puerta a simplificar esquemas complejos o
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incluso a retirar la insulina por completo.
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De hecho, las guías de la Ada y la E a SD ya lo reconocen, sobre
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todo en pacientes con fragilidad o en personas mayores.
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Aquí es donde se pone realmente interesante, porque una cosa es
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la teoría y otra la práctica. ¿El artículo no habla de hacerlo
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a lo loco, verdad? Para nada propone un arco de
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trabajo, una especie de checklist para el clínico.
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Basado en cuatro factores clave para decidir si te avientas el
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tiro. Precisamente es un intento de
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ponerle método al arte. Analicemos el primer factor, que
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quizá es el más obvio, la edad. Claro, en personas mayores los
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riesgos de la insulina se magnifican, la función renal ya
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no es la misma, tienen más comorbilidades y una
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susceptibilidad a la hipoglucemia, que es cabrona.
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Uf, sí. Una hipo en alguien de 80 años
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puede ser una caída, una fractura de cadera y el fin de
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su independencia. Exacto, no es un juego.
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Totalmente. Me recuerda a un paciente, un
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señor de 82 años que llegó a urgencias pálido, sudoroso, con
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una glucosa de 45. Híjole.
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Su esquema de insulina era impecable para alguien de 50,
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pero para él era una ruleta rusa diaria.
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Ese día entendí que un número perfecto de Hemoglobina glicada
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en el laboratorio puede ser increíblemente peligroso en la
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vida real. Es el ejemplo perfecto y el
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artículo lo respalda con datos, cita un estudio de Shoblo mi
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colegas, donde vieron que en pacientes con una media de edad
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de 84 años. 84. Se podía mantener su hemoglobina
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glicada estable por debajo de 6% después de suspender dosis bajas
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de insulina de 20 unidades al día o menos.
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Y se usaban más. O de reducir a la mitad las
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dosis más altas y no pasó nada, al contrario, les quitaste un
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riesgo de encima. ¿Pero entonces, por qué seguimos
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viendo a tantas personas mayores sobretratadas?
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¿Si la evidencia está ahí, qué falla?
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Falla nuestro propio cerebro se llama inercia clínica.
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Ah, el gran fantasma. El artículo menciona un estudio
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del ederle que es para llorar. Encontraron que solo al 27% de
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los residentes de los que estaban claramente
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sobretratados. Solo al 27.
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Se les ajustó el tratamiento. Es la clásica mentalidad de
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mejor no le muevo. Es como un piloto automático
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programado hace 20 años. Y el avión sigue volando.
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Pero la tecnología de navegación ha cambiado por completo y
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podríamos volar de forma más segura, más eficiente, pero
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nadie se atreve a tocar los controles.
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Es una especie de inercia cero. Un estado de parálisis que puede
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ser más peligroso que el cambio. Tétrico o K eso nos lleva al
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segundo factor, los niveles de hemoglobina glicada.
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Aquí mi primera reacción es un poco contra intuitiva.
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A ver. Si un paciente tiene un control
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perfecto con su insulina, una HB a uno c de 6.5% no aplica el
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dicho de si no está roto, no lo arregles.
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¿Por qué arriesgarse a cambiar algo que numéricamente funciona?
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Es una gran pregunta porque la premisa de no está roto es
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falsa. ¿Cómo que es falsa?
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Un régimen de insulina complejo, incluso con buen control, está
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roto por definición en términos de calidad de vida, riesgo de
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hipoglucemia y carga de tratamiento.
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Ah, claro, visto así. El artículo argumenta que un
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control estable es, de hecho, la plataforma del lanzamiento ideal
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para la simplificación. Se menciona el ensayo dual hide,
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que es un gran ejemplo. ¿Qué hicieron ahí?
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Tomaron a pacientes con esquemas basal bolo y los cambiaron a una
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combinación de dosis fija de insulina de gludesec con lira
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glutida, o sea, un solo piquete al día.
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Un solo piquete. Y el resultado fue brutal,
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lograron reducciones de hemoglobina glicada similares,
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pero con muchas menos hipoglucemias y sin la ganancia
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de peso asociada a la insulina. Espera eso, eso es un cambio de
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paradigma. Durante años, el dogma ha sido
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aceptar la complejidad y el riesgo a cambio de control.
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Exacto y este. ¿Estudio sugiere que es un falso
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dilema, podemos tener el mismo control o mejor, con menos
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riesgo y menos carga para la persona?
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Eso cambia fundamentalmente como deberíamos pensar.
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Es dejar de perseguir un número a toda costa y empezar a tratar
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a la persona completa. Y esto se refuerza con otro
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estudio clave de Mushi en 2016, o K.
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Demostró que simplificar el régimen en personas mayores de
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65 años redujo dramáticamente la frecuencia de hipoglucemias sin
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empeorar la hemoglobina glicada el control previo.
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No es una barrera, es una oportunidad.
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De acuerdo, entonces un control estable es luz verde.
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¿Pero qué pasa con el escenario opuesto?
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Pienso en las personas donde el control es más difícil
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precisamente por una resistencia a la insulina altísima.
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Y eso nos lleva de lleno al tercer factor que mencionan.
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El índice de masa corporal. Exacto, y es aquí donde los GLP
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uno r a s brillan con luz propia porque atacan la raíz de ese
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problema. La resistencia a la insulina.
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En una persona con obesidad, la resistencia a la insulina es el
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enemigo a vencer. Dar más y más insulina es como
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gritarle más fuerte a alguien que no te escucha.
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Eventualmente funciona, pero a un costo muy alto.
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Claro. Los GLP uno, en cambio, mejoran
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la sensibilidad a la insulina y además, ayudan a perder peso.
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Y al perder peso, disminuye la resistencia a la insulina.
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Es un círculo virtuoso. Precisamente, y el artículo saca
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un dato demoledor de un estudio de falseta de 2023.
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A ver suéltalo. ¿Tomaron a personas con IMS
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saltos que estaban en esquemas Basal Volo y les añadieron un
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agonista de GLP uno el resultado?
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El 38% suspendieron la insulina prandial por completo.
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El 38% Guau. Y no solo eso, encima perdieron
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peso, es un home round terapéutico.
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¿Es que estás quitando el medicamento que los hace subir
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de peso y lo cambias por uno que los hace bajar mientras
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mantienes o mejoras el control? ¿Suena demasiado bueno para ser
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verdad, no? Casi.
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Y por eso las combinaciones de dosis fija como insulina basal
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más un GLP uno r a en la misma pluma.
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¿Son tan prometedoras en este Grupo?
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Pablikova lo observó en 2024. ¿Y qué vio?
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Que la pérdida de peso era un predictor fuertísimo de éxito
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para poder quitar la insulina. Menos peso, menos resistencia,
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menos necesidad de insulina exógena, cierra el círculo.
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Lógico, bien vamos al cuarto y último factor, el esquema de
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insulina previo. Claramente no es lo mismo quitar
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10 unidades de basal que desmantelaron desmadre de
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múltiples piquetes con correcciones.
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Ajá. Y conteo de Carbohidratos.
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Sin duda, la complejidad importa.
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Entre más complejo, el esquema, más difícil, la transición.
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Sin embargo, y esto es clave, no es imposible.
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Rosendok y su equipo en 2020 hicieron algo que sonaba
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radical. ¿Qué tan radical?
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Tomaron a pacientes en basálbolo y simplemente reemplazaron la
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insulina, prandial los 3 piquetes de las comidas por un
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agonista de GLP uno semanal. Les quitaron 3 piquetes al día.
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El sentido común diría que se iban a descontrolar, horrible.
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Pues el sentido común se equivocó.
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Casi la mitad de los participantes mejoraron su
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control, redujeron las hipoglucemias y perdieron peso.
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La mitad. Pasaron de cuatro inyecciones
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diarias a una al día o incluso una a la semana.
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¿Imagina el impacto en su vida? No, bueno, suena a magia, pero
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debe haber un truco. ¿Cuál es la clave para que
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funcione? Aquí viene un dato clínico que
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es oro molido. Otra vez del estudio de Falseta
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o K, el predictor más fuerte para lograr suspender la
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insulina prandial fue tener un requerimiento diario total de
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insulina bajo. ¿Qué tan bajo?
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Específicamente menor a 0.41 unidades por kilo por día.
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Anotadísimo, esa cifra es la perla del artículo, es un umbral
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práctico. Totalmente.
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Si tu paciente está por debajo de eso, es una luz verde
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brillante para intentar la simplificación.
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¿Por qué crees que ese número es tan predictivo?
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Porque una dosis baja de insulina exógena es un indicador
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indirecto de que todavía hay una función pancreática residual
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decente. Ah, claro.
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La fábrica interna de insulina no está del todo cerrada, solo
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necesita el estímulo correcto y menos resistencia en contra.
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Por eso los GLP uno funcionan tan bien en este grupo, porque
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potencian esa producción endógena que aún queda.
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Todo suena increíble, pero a ver como clínicos somos escépticos
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por naturaleza. ¿Cuál es la letra chiquita?
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Siempre hay letra chica. No se nos van a descompensar los
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pacientes al año o se van a quedar sin músculo con tanto
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agonista de GLP uno, que es la preocupación del momento.
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Preguntas fundamentales en cuanto a la seguridad a largo
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plazo, el artículo es optimista pero cauto.
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Cita un estudio retrospectivo de Champion de 2024 que es muy
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interesante. ¿Qué encontraron?
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Mostró un control glucémico estable durante 4 años. 4 años.
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Eso es un seguimiento bastante decente para un estudio
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retrospectivo. ¿Y qué más vieron?
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No solo mantuvieron el control, también hubo beneficios
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sostenidos en peso y muy importante en calidad de vida
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reportada por los pacientes. O sea, que el cambio no es una
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solución temporal. Sugiere que es una estrategia
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sostenible. O K me tranquiliza un poco en el
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frente Glucémico, pero vamos al tema del músculo que nos tiene a
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todos de cabeza, sobre todo en la gente mayor.
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Sí. No queremos pacientes con
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hemoglobina glicada perfecta que no se puedan levantar de la
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silla. Hizo la preocupación número uno
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y el artículo la maneja con la cautela que merece.
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Es un hecho. Los agonistas de GLP uno inducen
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pérdida de peso y eso inevitablemente incluye masa
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magra. Y en una persona mayor y con
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fragilidad, esto podría teóricamente llevar a
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sarcopenia. Lo cual sería cambiar un
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problema por otro peor exacto. ¿Entonces, qué hacemos, nos
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arriesgamos? El artículo presenta los
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matices. Dice que aunque la masa magra
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total medida por estudios de composición corporal disminuye,
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ajá. Hay datos emergentes con
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fármacos más nuevos, como la tircepatida, que sugieren que
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los índices funcionales de salud muscular podrían, de hecho,
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mejorar. ¿Los índices funcionales como
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qué? La fuerza de agarre, la
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velocidad de la marcha. La hipótesis es que al perder
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grasa, sobre todo la que se infiltra en el músculo, la
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calidad del músculo restante mejora.
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Interesante hipótesis. Pero el veredicto final aún no
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está escrito, es un área de investigación muy activa.
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¿Entendido? Es un veremos con optimismo
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cauto. Ahora seamos críticas con la
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fuente. Mencionaste que es una revisión
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narrativa correcto, o sea, no es un meta.
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Análisis sistemático. Podemos basar un cambio tan
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grande de práctica clínica en lo que es esencialmente un artículo
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de opinión de expertos, por muy bien documentado que esté.
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Ciegamente, nunca. Y los autores son muy honestos
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al respecto. Reconocen que no es la cima de
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la pirámide de la evidencia. Claro, mucho de lo que citan es
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observacional retrospectivo. No hay un gran ensayo clínico
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aleatorizado llamado The Insulinization Trail.
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Ojalá. Sin embargo, el valor de una
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revisión como esta es que conecta los puntos.
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Nos da las pistas más importantes y resalta los
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patrones que se repiten en diferentes estudios.
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Y cuáles son esos patrones consistentes 2.
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Principalmente, los predictores de éxito parecen ser una y otra
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vez una dosis diaria total de insulina baja.
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El famoso menor a 0.41 UI por Kilo.
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Y una función pancreática residual conservada que se puede
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medir objetivamente con un péptido C nos da un mata.
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Aunque todavía tengamos que explorar el territorio con cada
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paciente. Muy bien, ya nos aventamos todo
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el choro académico. ¿Ahora, traduciendo esto para la
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trinchera del consultorio, qué hacemos mañana con el paciente
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de las 3:00 de la tarde? El mensaje final es práctico y
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prudente, la desinsulinización no es una fantasía, es una
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estrategia real y viable para pacientes bien seleccionados.
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¿O K cómo se ve ese candidato ideal?
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Si tuviéramos que pintarlo con brocha gorda, sería una persona
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que vive con diabetes tipo 2.1 control glucémico estable, que
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usa dosis bajas de insulina. Y que muy importante, todavía
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tiene una reserva pancreática decente.
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Exactamente, y. ¿Con qué herramientas jugamos
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para hacer la transición? Los protagonistas de esta
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película son los agonistas de GLP uno y los inhibidores de ese
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GLT 2. Las combinaciones de dosis fija
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que ya mencionamos son una chulada, para simplificar.
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Y supongo que hay algo no negociable.
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Totalmente el monitoreo continuo de glucosa.
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El CGM es la red de seguridad indispensable.
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Hacer una transición de estas sin un CGM es como aventarse de
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un paracaídos con los ojos vendados.
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Cierto, no quiere sorpresas. Ninguna.
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Totalmente de acuerdo, el CGM es mandatorio aquí.
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Entonces, si lo resumo, la conclusión práctica es.
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Esto no es para todos, no es para hacerlo de golpe y requiere
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un seguimiento casi artesanal. ¿Por dónde empezaríamos?
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Se puede empezar por la fruta que cuelga más bajo los casos
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más obvios. ¿Cómo?
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La persona mayor con un control demasiado estricto y alto riesgo
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de hipoglucemia, o el paciente con dosis bajas que batalla
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todos los días con la complejidad y la carga del
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esquema. O aquel con un IMC elevado que
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se beneficiaría enormemente de la pérdida de peso.
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Justo empezar ahí, ganar confianza y experiencia.
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En resumen, parece que la era de insulina para siempre en
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diabetes tipo 2 podría estar llegando a su fin para un grupo
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importante de personas. Para un grupo muy bien definido,
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sí. Simplificar desincentificar
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desinsulinizar no es rendirse. Es evolucionar hacia un
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tratamiento más inteligente, más personalizado y centrado en la
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calidad de vida. Exacto, y para cerrar, dejo una
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última reflexión que el propio artículo inspira a ver, se
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enfoca mucho en cómo quitar la insulina, lo cual es vital, pero
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quizás la pregunta más profunda que deberíamos hacernos en la
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consulta viendo hacia atrás. Es es.
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¿Con las terapias que tenemos hoy, cuántos de nuestros
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pacientes en esquemas complejos de insulina realmente
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necesitaron llegar hasta ahí? ¿Y qué nos dice eso sobre
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nuestra propia inercia para adoptar estas nuevas
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herramientas desde el principio, antes de que el problema se
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hiciera tan grande?