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Exploración Física: fundamento científico · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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  En una era donde tenemos resonancias magnéticas
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  funcionales, secuenciación genómica casi al alcance de la
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  mano, a veces parece que el examen físico es una reliquia,
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  no un ritual. Sí, totalmente.
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  ¿Pero la pregunta no es si todavía tiene un lugar, sino
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  cuál es exactamente su poder, o sea, cómo podemos ir más allá de
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  la intuición y saber con números cuánto peso darle un soplo
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  cardíaco a un reflejo alterado o al sonido de un pulmón?
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  Exacto, hoy no vamos a revisar un estudio sobre un nuevo
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  medicamento. Vamos a auditar nuestras propias
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  herramientas, las manos, los oídos, los ojos.
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  ¿Me gusta eso, una auditoría? El material que tenemos enfrente
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  es, en esencia, el manual de instrucciones para el
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  diagnóstico clínico. Son los capítulos introductorios
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  de Evidence Based physical dignosis de Stephen Mcgee y el
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  primer on precission and accuracy de la serie de llama
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  The Rational Clinical examination.
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  O K 2 pesos pesados para separar las señales que de verdad
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  cambian El juego de las que son puro ruido.
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  ¿Entonces, la misión está clara, la pregunta clínica que vamos a
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  intentar responder es, cómo podemos cuantificar la utilidad
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  real de un signo físico para confirmar o para descartar un
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  diagnóstico? ¿Ajá, queremos saber qué tan
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  precisas y exactas son nuestras observaciones y lo más
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  importante, cómo usar esa información para tomar mejores
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  decisiones clínicas ahí al lado de la cama del paciente?
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  Precisamente. Y como decía, las fuentes no son
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  ensayos clínicos tradicionales, son textos fundacionales que
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  analizan y sintetizan décadas de investigación sobre el
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  diagnóstico. O sea, que su población somos
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  nosotros los clínicos, exacto. Y su objetivo es darnos un
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  marco, un sistema para interpretar la evidencia que
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  generamos con el examen físico. De acuerdo, pues entremos en
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  materia en la facultad, a todos nos machacaron los conceptos de
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  sensibilidad y especificidad. Uf, sí.
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  Recuerdo que nos lo explicaban con una analogía, que la
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  sensibilidad era como un perro guardián, muy nervioso, le ladra
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  a todo lo que se mueve para asegurarse de que no se le
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  escape ningún ladrón, los verdaderos positivos.
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  Pero en el proceso le ladra al cartero, al vecino, genera
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  muchas falsas alarmas. ¿Sigue siendo una buena forma de
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  verlo? Es una analogía perfecta.
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  Para empezar, describe muy bien el concepto, la sensibilidad te
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  ayuda a no pasar por alto la enfermedad.
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  O K. Y la especificidad sería el
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  guardia más sereno, más experimentado.
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  Si ese ladra es casi seguro que hay un intruso porque genera muy
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  pocos falsos positivos. Entendido.
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  El problema fundamental y aquí está el meollo del asunto, es
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  que la sensibilidad y la especificidad responden a una
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  pregunta que rara vez nos hacemos en la práctica.
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  ¿Cuál pregunta? ¿Si mi paciente ya tiene la
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  enfermedad, cuál es la probabilidad de que encuentre
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  este signo? Claro.
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  Esa pregunta es al revés, en la clínica la situación es la
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  contraria. Vemos a una persona con un signo
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  y nos preguntamos. Nos preguntamos.
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  ¿Dado que encontré este signo, cuál es la nueva probabilidad de
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  que tenga la enfermedad? No partimos de la certeza,
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  partimos de la sospecha. ¿Ahí diste en el clavo y para
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  responder a esa pregunta, la herramienta correcta no es la
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  sensibilidad o la especificidad es son los lightlyhood rations?
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  Las razones de verosimilitud, los famosos LRS.
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  ¿Esos mismos, un LR es sencillamente un multiplicador,
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  te dice qué tan fuerte tienes que ajustar tu sospecha inicial
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  después de encontrar o no encontrar un hallazgo?
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  Un multiplicador a ver cómo funciona eso en la práctica, si
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  tengo una corazonada o una sospecha inicial, el LR me dice
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  Por cuanto la multiplico. Casi técnicamente funciona sobre
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  las probabilidades u ots. ¿No directamente sobre el
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  porcentaje, pero el concepto es ese, un LR positivo o LR?
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  Plos de 10. ¿Significa que ese hallazgo es
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  10 veces más probable en alguien con la enfermedad que en alguien
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  sin ella? 10 veces, eso es mucho.
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  Muchísimo. Si tu sospecha inicial era
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  moderada, un hallazgo con un LR plus de 10 la convierte en una
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  certeza casi absoluta. ¿Y al revés, qué pasa si el LR
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  es bajo? Pues mira.
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  Un LRD uno no sirve para nada, es cómo tirar una moneda al
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  aire. No cambia tu sospecha en lo más
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  mínimo y un LR negativo o LR menos muy bajo, digamos de 0.1
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  hace lo contrario. Si el signo está ausente,
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  desploma la probabilidad de la enfermedad.
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  Ah, te ayuda a descartarla con mucha confianza.
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  Con muchísima confianza. Entiendo el LR es el motor que
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  mueve la aguja de nuestra probabilidad diagnóstica, pero
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  me surge una duda. ¿Este motor solo funciona si el
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  combustible es bueno, no? ¿A qué te refieres?
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  ¿Es decir, el LR solo es útil si el hallazgo que estamos
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  multiplicando es real, que pasa si 2 médicos ven al mismo
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  paciente y ni siquiera se ponen de acuerdo en si el hallazgo
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  está presente o no? Esa es la pregunta fundamental
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  que a Menudo olvidamos y es el punto central del texto de
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  llama. Su frase es lapidaria, para que
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  un hallazgo sea exacto, primero debe ser preciso.
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  Preciso antes que exacto. Exacto.
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  La exactitud es que tan bueno es el hallazgo para apuntar al
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  diagnóstico correcto. Eso es lo que mide el LR, pero
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  la precisión es otra cosa, es la reproducibilidad.
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  La concordancia. Es si tú y yo, al examinar al
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  mismo paciente, llegamos a la misma conclusión.
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  Vimos el mismo edema, escuchamos el mismo soplo.
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  Y supongo que hay una forma de medir esa concordancia entre
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  observadores. Claro que la hay, se mide con
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  una herramienta estadística llamada capa, la letra griega
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  capa. O K el capa.
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  Lo que hace capa es comparar el acuerdo que tenemos más allá de
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  lo que se esperaría solo por azar.
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  Un capa de uno es un acuerdo perfecto, como si fuéramos
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  clones. Y un capa de cero.
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  Un capa de cero es que nuestro acuerdo es igual al que
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  tendríamos si estuviéramos adivinando.
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  Es una medida de la fiabilidad de nuestra observación.
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  Vale, esto es clave porque si nuestra observación no es
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  fiable, todo lo que viene después se desmorona.
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  ¿Y qué dicen los datos? ¿Qué tan buenos somos para
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  ponernos de acuerdo? Los datos son para reflexionar,
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  como mínimo son bastante aleccionadores.
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  A ver. Para algo objetivo como la
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  historia de tabaquismo, el acuerdo es casi perfecto, un
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  capa de 0.95. Lógico.
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  Pero para cosas que consideramos el pan de cada día del examen
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  físico, la cosa cambia para la presencia de sibilancias, el
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  capa es de 0.61. Eso se considera apenas
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  moderado. Penas moderado y para síntomas
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  que nos reporta el paciente, como disnea o tos, el acuerdo
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  cae a 0.44 y 0.46. Es una variabilidad tremenda.
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  Guau. He estado en sesiones clínicas
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  donde 3 especialistas discuten acaloradamente.
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  Si un ruido es un estertor o una sibilancia, esto demuestra que
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  nuestras herramientas más fundamentales son más subjetivas
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  de lo que nos gusta admitir. Eso es un golpe de humildad.
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  ¿Entonces el primer filtro antes de pensar en un LR debería ser
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  este signo que creo haber encontrado es lo suficientemente
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  preciso como para fiarme de él? Esa es la pregunta.
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  Pero asumamos que sí, que encontramos un signo que es a la
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  vez preciso y del que tenemos datos sobre su exactitud.
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  ¿Ahí es donde la magia ocurre, no?
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  Allí es donde el examen físico se vuelve una herramienta de un
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  poder extraordinario. Los textos que analizamos están
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  llenos de ejemplos que son brutales.
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  Dame uno. Un pulso arterial que se siente
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  regular en ritmo, pero al auscultar la intensidad del
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  primer ruido cardíaco, el s uno es variable.
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  A veces fuerte, a veces débil. O K pulso regular ese uno
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  variable. Si encuentras esa combinación,
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  el LR positivo para una disociación aurículo ventricular
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  es de 24.4. 24. ¿, a ver, aterricemos eso, si yo tenía una
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  sospecha inicial, digamos de un 10% de que ese era el problema,
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  encontrar ese signo a dónde me lleva?
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  Te lleva prácticamente al diagnóstico, una probabilidad
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  del 10% equivale a ots de uno a 9.
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  Si multiplicas eso por 24.4, tus nuevos ots son de
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  aproximadamente 2.7 a uno, lo que se traduce en una
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  probabilidad post prueba de más del 70%.
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  Guau. Pasaste de una sospecha vaga a
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  una altísima certeza, con solo palpar un pulso y escuchar el
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  corazón. Es un dato demoledor.
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  Impresionante o un ejemplo del campo neurológico.
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  El signo de Hoover positivo para debilidad no orgánica de una
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  pierna tiene un LR plus de 4242. Prácticamente confirma la
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  naturaleza no orgánica del déficit.
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  Básicamente. Impresionante y por el otro
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  lado, para descartar enfermedades.
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  ¿Cuáles son esos hallazgos que tienen un LR negativo muy
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  potente? Esos son igual de importantes
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  porque nos permiten podar nuestro árbol de diagnósticos
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  diferenciales. Y evitar pruebas innecesarias.
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  Claro. Por ejemplo, en un paciente con
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  sospecha de enfermedad pulmonar obstructiva si le pides que
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  sople con fuerza y su tiempo espiratorio forzado es menor de
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  3 segundos, el LR negativo para obstrucción es de 0.2.
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  O sea, reduce la probabilidad a 1/5 parte.
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  Exacto, ponen alguien con sospecha de ascitis.
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  La ausencia de una historia de edema en los tobillos tiene un
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  LR negativo de 0.1. Lo que hace el diagnóstico 10
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  veces menos probable justo son los hallazgos que nos permiten
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  decir con confianza o K es poco probable que el problema vaya
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  por aquí. Busquemos en otra parte esto
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  realmente cambia la perspectiva. La gran fortaleza de este
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  enfoque es que nos saca del terreno del impresiona de o
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  sugiere que. Y nos mete en un pensamiento
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  cuantitativo, nos da un método para integrar la evidencia de
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  los grandes estudios a la realidad individual de la
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  persona que tenemos delante, pero suena casi demasiado bueno.
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  ¿Cuáles son las trampas? ¿Dónde puede fallar este
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  sistema? La pregunta es excelente porque
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  las trampas son grandes y es fácil caer en ellas.
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  La principal y la más importante de entender es el sesgo de
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  espectro. Sesgo de espectro.
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  Imagina que un estudio sobre un signo para insuficiencia
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  cardiaca se hace en una unidad de cuidados intensivos de
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  cardiología con pacientes gravísimos.
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  ¿O K el peor escenario posible? Claro, el LR que obtengan para
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  ese signo será probablemente muy alto.
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  Pero no puedes tomar ese mismo LRY aplicarlo en una consulta de
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  atención primaria donde ves a una persona con los tobillos
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  hinchados por 1000 causas distintas.
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  Y la prevalencia de la insuficiencia cardiaca es mucho
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  menor. Exacto, el poder diagnóstico de
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  un signo no es una constante universal, depende críticamente
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  del contexto clínico y de la severidad de la enfermedad en la
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  población estudiada. Es decir, el LR de un estudio no
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  es plugin play. Necesita saber en qué tipo de
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  paciente se calculó para saber si es aplicable a los míos.
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  Exactamente, y hay más, la calidad del estudio original es
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  fundamental. La serie de llama, por ejemplo,
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  clasifica la evidencia en niveles del uno al 5.
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  Te sorprendería saber cuántos de los signos clásicos que
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  aprendimos se basan en evidencia de nivel 4 o 5, que son
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  básicamente series de casos u opinión de expertos.
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  Con un riesgo de sesgo altísimo. Altísimo.
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  Además está el sesgo del observador que ya mencionamos.
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  El texto de magui cita un ejemplo fascinante sobre la
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  estimación del tamaño de la tiroides.
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  Se demostró que los médicos tienden a sobreestimar
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  sistemáticamente el tamaño de las glándulas pequeñas y a
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  subestimar el de las grandes. Es un error sistemático que
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  distorsiona la realidad antes incluso de que apliques ningún
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  LR. Justo.
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  Queda claro que no es una fórmula mágica, sino un marco de
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  pensamiento que requiere juicio crítico.
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  ¿Entonces, con toda esta información, cómo lo llevamos a
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  la práctica? ¿Qué hacemos mañana en la
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  consulta para no quedarnos solo en la teoría?
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  Bueno, para que el conocimiento no se quede en teoría y evitar
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  la inercia diagnóstica. Por eso inercia cero.
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  La aplicación práctica es más que nada.
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  Un cambio de mentalidad es adoptar un hábito.
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  ¿Qué habito? Ante cualquier hallazgo del
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  examen físico, hacerse 2 preguntas y siempre en este
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  orden, primero es preciso. O K.
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  ¿Es decir, estoy realmente segura de que este signo está
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  presente? Es un hallazgo claro e
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  inequívoco. ¿O es dudoso otro colega con mi
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  misma experiencia lo identificaría también?
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  Si la duda sobre su presencia es alta, su valor diagnóstico se
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  desploma. Sin importar lo potente que sea
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  su LR teórico. Y si la respuesta a la primera
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  pregunta es un sí rotundo, entonces pasas a la segunda
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  pregunta. Es exacto.
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  ¿Es decir, si estoy seguro de que el signo está ahí, cuál es
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  su poder? ¿Diagnóstico real?
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  Tiene un LR lo suficientemente lejos de uno, ya sea muy alto,
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  muy bajo, como para mover de forma significativa la aguja de
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  mi probabilidad diagnóstica. Entiendo.
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  Si un hallazgo tiene un LR de 1.2, por muy segura que esté de
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  haberlo encontrado, es diagnósticamente irrelevante.
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  No aporta casi nada. ¿Entonces, el objetivo no es
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  convertirse en una enciclopedia andante y memorizar cientos de
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  LR? S para nada, eso es imposible y
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  poco práctico, se trata de un enfoque mucho más estratégico,
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  consiste en identificar y dominar los 5 o 10 hallazgos con
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  los LRS más potentes, tanto positivos como negativos.
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  Dentro de tu área de práctica. Tus haces bajo la manga
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  exactamente. Por ejemplo, si ves con
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  frecuencia a pacientes con sospecha de hipovolemia saber
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  que una axila seca tiene un LR plus de 3.8 y unos ojos
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  hundidos, un LR plus de 3.7 te da herramientas cuantitativas
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  para reforzar tu juicio clínico. Va más allá de la simple
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  impresión general. Mucho más allá.
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  Perfecto, creo que el camino a seguir está mucho más claro.
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  ¿Si tuviéramos que resumir los mensajes clave de todo esto para
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  llevarse a la práctica clínica mañana mismo, cuáles serían?
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  Creo que podríamos resumirlo en 4 puntos clave.
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  A ver. Prioriza los Lightly Hood race
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  Shoes. ¿Sobre la sensibilidad y la
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  especificidad, responden a la pregunta clínica correcta que
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  nos hacemos al lado del paciente, cómo cambia la
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  probabilidad de la enfermedad después de este hallazgo?
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  De acuerdo, segundo punto. Recuerda siempre que un hallazgo
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  debe ser preciso para poder ser exacto.
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  Se brutalmente honesto contigo mismo sobre tu capacidad para
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  detectar un signo de forma consistente y reproducible.
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  O K autocrítica. No todos los signos nacieron
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  iguales. Enfócate en identificar y
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  dominar ese pequeño grupo de hallazgos de alto impacto en tu
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  especialidad. Un LR positivo mayor a 10 o un
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  LR negativo menor a 0.1 son los que realmente cambian
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  diagnósticos. Los que mueven la aguja y el
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  último. El contexto lo es todo.
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  El valor de un signo siempre depende de tu sospecha inicial y
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  del tipo de paciente que estás viendo nunca apliques un LR a
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  ciegas sin considerar el sesgo de espectro.
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  Un marco de trabajo muy potente para cerrar.
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  ¿Cuál es tu nivel de confianza en estos principios como guía
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  para la práctica? Mi nivel de confianza es alto.
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  Estos no son conceptos nuevos u opinables son los pilares de la
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  medicina basada en evidencia aplicada a nuestra herramienta
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  más antigua, el examen físico. Cierto, y para dejar una idea
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  final resonando, la tecnología nos inunda con datos, la
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  inteligencia artificial nos dará aún más.
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  La sobrecarga de información es un riesgo real.
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  Totalmente. Quizás la habilidad más
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  importante del clínico del futuro no sea ordenar más
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  pruebas, sino saber identificar con precisión que pocos datos,
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  ya sea del examen físico de un laboratorio o de una imagen,
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  tienen el mayor poder. El mayor LR para cambiar la
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  probabilidad y con ello la decisión correcta.
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  Es el arte de encontrar la señal en el.