Latest / Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo / AR GLP-1 en Obesidad con Falla Cardiaca (Eur J Heart Fail 2025)

Transcript

AR GLP-1 en Obesidad con Falla Cardiaca (Eur J Heart Fail 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

0:00
Entra una persona a la consulta, tiene disnea de pequeños
0:03
esfuerzos, fatiga crónica que no la deja hacer su día a día,
0:07
Edema periférico evidente y vive con obesidad.
0:10
Ajá, el pan de cada día. Se le hace un ecocardiograma y
0:14
el reporte muestra una fracción de eyección preservada hasta
0:18
ahí, digamos, parece un caso de libro.
0:21
Totalmente, lo ves en urgencias y en la clínica a cada rato.
0:25
Pero aquí viene el dolor de cabeza clínico clásico.
0:28
Se solicitan los péptidos natriuréticos, el famoso NT pro
0:32
BNPY. Los niveles regresan del
0:34
laboratorio engañosamente bajos bajísimos.
0:37
De hecho, en relación con la congestión hemotinánica, que es
0:40
evidente a simple vista, francamente está cañón
0:43
diagnosticar así y es. Un escenario que frustra a
0:46
muchísimos clínicos. Porque lo que sucede
0:49
fisiológicamente es que el tejido adiposo tiene receptores
0:53
de depuración que literalmente barren los péptidos
0:56
natriuréticos del torrente sanguíneo.
0:58
O sea, la misma adiposidad esconde el marcador.
1:02
Exacto, la adiposidad de enmascarar el marcador
1:04
bioquímico. El fenotipo clínico se vuelve un
1:07
rompecabezas, el diagnóstico se retrasa y las opciones
1:11
terapéuticas históricamente se habían quedado muy cortas para
1:14
ofrecer un alivio real. O K Vamos a Desempacar esto.
1:18
Tenemos sobre la mesa un documento fascinante, el
1:20
consenso de expertos 2025 del European Journal of Heartfeller.
1:25
El enfoque central es el tratamiento farmacológico en
1:27
personas que viven con obesidad e insuficiencia cardíaca, pero
1:31
analizando a fondo el uso de los agonistas del receptor de GLP
1:34
uno y el agonista dual GIPYGLP uno.
1:37
Así es y ya era hora de que tuviéramos este análisis.
1:40
Totalmente, la misión aquí es separar el ruido de la señal.
1:44
¿Ver que sirve realmente que es un peligro absoluto y cómo esto
1:48
cambia la receta médica que se va a dar mañana por la mañana?
1:51
¿Es que estamos frente a un cambio de paradigma absoluto en
1:55
la cardiología? Tradicionalmente, la cardiología
1:58
veía la obesidad simplemente como una comorbilidad paralela.
2:02
O sea, pues un factor de riesgo más en la lista.
2:05
Sí lo ponían al lado de la hipertensión o el tabaquismo y
2:08
ya. Exactamente.
2:10
Pero ahora la ciencia nos demuestra que existe un fenotipo
2:14
específico, la insuficiencia cardiaca con fracción de
2:17
eyección preservada, conocida como HFPEF, que está
2:22
directamente impulsada por la obesidad, la inflamación
2:25
sistémica y la disfunción metabólica.
2:28
La dualidad del eje intestino cerebro nos ha obligado a
2:31
evolucionar nuestra visión. Claro, ya no se trata solo de
2:34
bajar el azúcar en sangre. Ni de chiste.
2:37
El entendimiento de las sincretinas ha dejado de ser una
2:40
herramienta exclusiva de la endocrinología para bajar la
2:43
hemoglobina glicada. Hoy se estudian como un
2:46
mecanismo directo de modulación de la inflamación y
2:48
supervivencia del mismísimo tejido cardiaco.
2:51
¿Y eso me lleva directo al dilema central, la gran pregunta
2:54
que hace ruido en los de los hospitales cuando vemos que una
2:58
persona mejora con estos medicamentos, a ver, tienen los
3:02
GLP? Uno.
3:03
Y latircepatida un beneficio cardiovascular real, directo e
3:07
independiente en el corazón. Esa es la gran controversia.
3:11
Exacto, o sea, o la persona simplemente respira mejor y
3:15
camina más porque trae 15 kg menos de carga mecánica en las
3:19
rodillas, el abdomen. ¿Y la pregunta más crítica aún,
3:23
en qué fenotipos de insuficiencia cardíaca son
3:26
seguros y en cuáles son un riesgo que de plano no
3:29
deberíamos asumir? Lo fascinante aquí es.
3:32
¿Cómo el consenso destripa la evidencia de los ensayos
3:34
clínicos? Para responder a eso, el punto
3:37
de partida es entender que no se puede meter a toda la
3:40
insuficiencia cardíaca en el mismo saco.
3:43
Los datos separan tajantemente las aguas a ver.
3:46
¿Cómo las separan por un lado? Tenemos a la insuficiencia
3:49
cardíaca con fracción de eyección preservada.
3:52
La HFPF dónde la inflamación cardiometabólica es el motor
3:57
principal de la enfermedad y por otro lado tenemos la fracción de
4:01
eyección reducida o HFRF, donde el miocardio ya está
4:05
estructuralmente dilatado y energéticamente agotado.
4:09
Y supongo que los fármacos actúan superdistinto en cada una
4:13
el. Comportamiento de los agonistas
4:15
de GLP uno en ambos escenarios es literalmente como el día y la
4:20
noche. Y para mapear ese día y noche
4:22
hay que ver el arsenal de estudios clínicos que desmenuza
4:25
este documento. Es una sopa de letras
4:27
espectacular. Tenemos los ensayos step HFPEFY,
4:32
step HFPEFDM, el ensayo Summit y luego estudios más amplios que
4:37
también lanzaron señales importantes como el select y el
4:41
flow. Sin olvidar la otra cara de la
4:43
moneda, claro. Cierto, también están los
4:45
fantasmas en el armario. Los ensayos para la fracción
4:49
reducida, que son el LIFE y el fight.
4:51
¿Pero bueno, cómo seleccionaron a los pacientes para los
4:54
estudios que sí funcionaron? Bueno, el diablo siempre está en
4:57
los criterios de inclusión, si miramos los ensayos que
5:00
descorcharon el éxito reciente que son el este PFPE fusándose
5:05
maglutida y el Summit usando tircepatida.
5:09
Notaremos que se enfocaron exclusivamente en personas que
5:12
viven con HFPFY, obesidad o K. ¿HFPFY obesidad pero cómo
5:18
definieron obesidad ahí? Fueron muy estrictos, exigiendo
5:21
un índice de masa corporal igual o mayor a 30.
5:25
Espera, eso significa que dejaron fuera a las personas con
5:27
un índice de masa corporal de 2829, porque en la práctica
5:31
clínica vemos a muchísima gente que no llega al Corte de 30 de
5:35
IMC. Pero que tiene una barriga
5:37
prominente, muchísima grasa visceral y están metabólicamente
5:40
muy enfermos. Exactamente, excluyeron a
5:44
personas con un IMC menor a 30. Y el consenso señala esto como
5:48
una paradoja clínica enorme. ¿Es que no tiene sentido aislar
5:52
a ese grupo en la vida real? Ninguno sabemos perfectamente
5:57
que la adiposidad visceral, esa grasa que envuelve los órganos
6:00
internos y genera una toxicidad metabólica severa.
6:04
Sigue siendo un problema gravísimo en individuos que no
6:07
alcanzan ese corte arbitrario de IMC, claro.
6:10
El clásico paciente que se ve Delgado pero tiene mucha grasa
6:13
abdominal, así es. Es un área gris que la
6:16
investigación futura tendrá que resolver porque esos pacientes
6:19
probablemente también se beneficiarían, pero hoy pues no
6:22
tenemos los datos duros de esos ensayos específicos para ellos.
6:26
Tiene mucho sentido ahora antes de sumergirnos en los resultados
6:31
numéricos. Creo que necesitamos entender
6:34
cómo demonios actúan estos fármacos en este contexto
6:37
clínico. Para ponerlo en una analogía
6:40
cotidiana, siempre he pensado en el GLP uno como un gerente de
6:44
logística impecable. ¿A ver, me gusta esa idea,
6:48
cuéntame cómo es eso? Pues sí, este gerente retrasa el
6:51
vaciamiento gástrico, controla el inventario de liberación de
6:55
insulina en el páncreas y le manda señales directas de
6:58
saciedad al hipotálamo diciendo, digamos, listo.
7:01
Ya cerramos la cocina por hoy. Mientras tanto, los receptores
7:05
GIP, en el caso de la tircepatida, están allá en la
7:09
trinchera del tejido adiposo, trabajando en el manejo de
7:12
lípidos. Esa es una excelente analogía
7:15
para la visión clásica, la parte metabólica, pero el consenso
7:19
lanza un dato fisiológico clave que no todos en la práctica
7:22
clínica tienen en el radar. Existen receptores GLP uno
7:27
ubicados directamente en el tejido cardiaco.
7:29
En serio, directamente en el músculo del corazón.
7:33
Así es, no es tan solo en el intestino, en el páncreas o en
7:37
el cerebro, hay receptores en el corazón mismo.
7:40
Guau, eso cambia toda la perspectiva de la pregunta
7:44
inicial sobre si la mejoría era sólo por la pérdida de peso.
7:47
Por completo. La presencia de estos receptores
7:50
sugiere fuertemente que hay un efecto directo en la
7:53
supervivencia de los cardiomiocitos, una modulación
7:56
de la función endotelial e incluso una reducción del estrés
7:59
oscilativo a nivel celular, independientemente de lo que
8:02
marque la báscula. Y supongo que un cambio súper
8:05
interesante en cómo el corazón utiliza la glucosa como
8:08
combustible. Totalmente es un cambio
8:12
metabólico estructural profundo, pero a ver.
8:14
Para lograr ese impacto metabólico en el corazón.
8:17
Me imagino que no hablamos de las dosis chiquitas de antes.
8:20
Ojo, aquí no son las dosis de los estudios iniciales de
8:23
diabetes. ¿Cuáles son las dosis para
8:25
obesidad evaluadas en estos estudios?
8:27
Es una distinción crítica para la semanlutida subcutánea.
8:32
Estamos hablando de llegar hasta 2.4 miligramos semanales, y para
8:36
la tircepatida la dosis se escala hasta los 15 miligramos
8:40
semanales. Aquí es donde se pone realmente
8:43
interesante. Hablemos de la relevancia
8:45
clínica brutal en los síntomas frente a la estadística pura.
8:48
Para evaluar los síntomas, en estos estudios usan el
8:51
cuestionario KCQY comparando terapias fundacionales que
8:55
usamos diario, como los inhibidores de SGLTT 2 o el
8:58
zacubitril con Valsartán. Apenas logran mejorar este
9:01
cuestionario entre 0.5 a 3 puntos en promedio que.
9:05
Ya de por sí se considera un buen avance sintomático en
9:07
cardiología, claro. ¿Pero, qué pasó con la
9:10
semaglutida? En el ensayo step FHPEF logró un
9:14
aumento de casi 8 puntos, 8 puntos y en las pruebas físicas,
9:19
los pacientes literalmente pueden caminar unos 20 m más en
9:22
la prueba de caminata de 6 minutos para una persona con
9:25
insuficiencia cardíaca, eso es la diferencia entre ir al baño
9:28
sola o depender de un familiar. Es un triunfo sintomático,
9:32
tremendo, te cambia la vida, pero y aquí pongo el freno
9:36
analítico. Desde una perspectiva
9:38
estrictamente científica, hay que mirar los datos con cuidado.
9:42
Por un lado, los marcadores inflamatorios como la proteína
9:46
se reactiva y el NT pro BNP bajaron antes del pico máximo de
9:51
pérdida de peso. Lo cual apoya muchísimo la idea
9:53
del beneficio directo en el corazón.
9:55
Exacto, sin embargo, el consenso nos advierte sobre los famosos
10:00
eventos duros. Es decir, hospitalizaciones y
10:03
muerte cardiovascular ahí. ¿No les fue tan bien o qué pasó?
10:06
Pues aunque los metaanálisis muestran una reducción del 31%
10:11
en eventos, la realidad estadística es bien débil.
10:15
En los 2 ensayos step HFPEF combinados apenas hubo 38
10:20
eventos de insuficiencia cardiaca.
10:23
¿Solo 38 eventos en miles de pacientes?
10:26
Sí, poquísimos. Entonces, afirmar
10:28
categóricamente que previenen la muerte en esta población
10:32
requiere estudios a mucho más largo plazo y con mayor poder
10:36
estadístico. ¿Entonces, qué significa todo
10:39
esto? Significa que en HFPEF son una
10:42
maravilla sintomática, te mejoran la calidad de vida de
10:46
forma brutal, pero si hablamos de la fracción de eyección
10:49
reducida, la HFREF, la historia es muy oscura.
10:54
Ah. Los estudios LIFE y fight con
10:56
lira glutina que mencionamos hace un rato.
10:58
Exactamente cero beneficios y, peor aún, señales de daño.
11:04
Se vio un aumento persistente de la frecuencia cardíaca, más
11:08
arritmias y un empeoramiento clínico en los pacientes más
11:11
avanzados, los clase NUH 3 y cuatro.
11:15
Claro. Es como tener un motor que ya
11:18
está fallando y de repente le metes un combustible diferente y
11:22
le pisas el acelerador a fondo subiendo la frecuencia cardiaca,
11:25
terminas de tronar la máquina. Tal cual forzar ese cambio,
11:30
precipita una descompensación aguda y eso nos lleva a abordar
11:35
el elefante en la habitación. Los ensayos clínicos no son
11:39
magia, tienen sus detallitos. Y el documento resalta las altas
11:44
tasas de abandono. Sí es que los pacientes no
11:47
aguantan cerca del 16 al 20%. Salieron de los estudios Step
11:52
HFPEFY Summit, en gran parte por efectos secundarios
11:56
gastrointestinales. Y súmale la limitación
11:59
metodológica del segamiento, es increíblemente difícil mantener
12:03
un ensayo doble ciego cuando el grupo activo pierde el 10 o 15%
12:08
de su peso corporal, o. ¿Sea el paciente se ve al
12:11
espejo, nota que la ropa le queda gigante?
12:13
Y obviamente, sabe que no le tocó el placebo.
12:16
Exacto. Los pacientes y los médicos se
12:18
dan cuenta rápido, lo que puede sesgar muchísimo métricas
12:22
subjetivas como el famoso cuestionario KCCQ.
12:25
Además, hay que mencionar un riesgo delicado que es la
12:28
sarcopenia. Uf.
12:29
La pérdida de masa muscular, que en una enfermedad propensa a la
12:33
caaquexia cardiaca es un tema supercrítico totalmente.
12:37
Tener a un paciente más ligero pero sin fuerza para levantarse
12:40
de la por falta de músculo no es el objetivo de nadie.
12:44
Bueno, hagamos la transición hacia la acción en el
12:46
consultorio, porque tener todo este conocimiento y no aplicarlo
12:50
por miedo o falta de experiencia es el peor error en la consulta.
12:53
Esto es lo más importante para lograr la inercia cero y
12:56
transformar la vida de la persona que vive con
12:58
insuficiencia cardíaca. ¿Si alguien nos está escuchando
13:02
y va a su clínica mañana, cuál es el protocolo práctico?
13:05
¿En quien sí se debe usar? El algoritmo es de cajón y muy
13:08
claro, pacientes en estadio C de la guía universal con HFPFY
13:14
Obesidad. Definitivamente sí, también hay
13:17
justificación en estadios a YB para frenar la progresión
13:22
mediante sus beneficios cardio metabólicos.
13:25
¿Perfecto y en quién no? ¿Cuáles son las banderas rojas?
13:28
Pacientes con HFRF la fracción reducida por ahora es terreno
13:34
resbaladizo. Ahí ni de chiste, tampoco en
13:37
enfermedad renal, en etapa terminal con filtrado menor a
13:41
15, antecedente de pancreatitis o pacientes recién
13:44
hospitalizados por descompensación aguda.
13:47
Queda clarísimo ahora para iniciar la receta, supongo que
13:51
aplica la regla clásica de empezar bajo y lento.
13:54
Así es, hay que empezar muy bajo y subir muy despacio.
13:58
Semanglutida iniciar en 0.25 miligramos o tircepatida en 2.5
14:03
miligramos. Y titular.
14:05
O sea, subir la dosis estrictamente cada cuatro
14:08
semanas ni un día antes. Nutricional es la mitad del
14:12
tratamiento. Las náuseas son dependientes de
14:15
la dosis, hay que instruir al paciente a comer porciones
14:19
pequeñas, dietas blandas y aquí viene el secreto conductual, no
14:24
tomar líquidos junto con las comidas.
14:27
O sea, separarlos por completo de los sólidos, sí.
14:29
Separarlos 30 a 60 minutos. Como el estómago se vacía lento
14:34
por el medicamento, si mezclas comida y agua, la distensión
14:38
gástrica te provoca vómito casi seguro.
14:41
Tremenda perla clínica ahora alerta crítica para medicina
14:44
interna y cardiología el ajuste de diuréticos estos fármacos
14:48
causan natriuresis y pérdida de peso rápida.
14:51
Si el paciente toma diuréticos de asa como la furosemida, hay
14:55
que vigilar la volemia con lupa. Totalmente, el médico tiene que
14:59
reducir proactivamente la dosis del diurético.
15:02
Porque no es gripa una hipovolemia, aquí te manda a
15:05
urgencias con una lesión renal aguda o una hipotensión
15:09
sintomática severa. ¿Y rápido, qué pasa con la
15:12
cirugía si el paciente ya está usando estas plumas inyectables?
15:16
Si tiene síntomas gastrointestinales severos, hay
15:18
que suspender antes, si está asintomático, se continúa la
15:22
terapia, pero con ayuno estricto de 24 horas para alimentos
15:25
sólidos y 8 horas para líquidos claros.
15:28
El riesgo de broncoaspiración bajo anestesia general no es un
15:31
juego con estos agentes. Excelente voy a sintetizar la
15:35
artillería pesada del episodio de manera rápida en 3 puntos,
15:39
bullet uno en Jafe FF con obesidad, los GLP uno y la
15:44
tircepatida son un jonrón para la calidad de vida y los
15:47
síntomas, aunque la medalla por reducción de mortalidad siga
15:50
pendiente. Así es un cambio drástico
15:53
bullet. 2 en HFRF, luz roja. Hasta no tener ensayos masivos
15:58
más grandes, se debe evitar su uso sistemático por el riesgo de
16:02
taquicardia y eventos adversos. Completamente de acuerdo, luz
16:06
roja indiscutible. Y bullet 3.
16:10
La clave del éxito clínico está en la titulación lenta, la
16:13
educación nutricional para evitar el abandono del
16:15
tratamiento y el ajuste proactivo de diuréticos.
16:18
Y si conectamos todo esto con el panorama general, pues esto
16:22
plantea una pregunta importante y bien provocadora para el
16:26
futuro. ¿Qué pasaría si combinamos estos
16:28
fármacos con zacubitril y valsartán, los famosos arnis?
16:33
A ver, a ver, explícame esa sinergia.
16:35
Pues recordemos que el zacubitril inhibe la neprilicina
16:39
que resulta ser una enzima que degrada al GLP uno endógeno en
16:43
el cuerpo. Teóricamente, si combinamos
16:46
esto, podríamos potenciar dramáticamente la actividad del
16:49
GLP uno, creando una verdadera bomba de sinergia metabólica y
16:53
estructural para reparar el corazón.
16:56
Algo para que la comunidad clínica mastique y observe muy
16:59
de cerca en los próximos grandes ensayos.
17:02
Es una hipótesis espectacular para cerrar este análisis.
17:06
Cuestionar la literatura es la única forma de extraer oro pulo
17:10
para aplicarlo mañana por la mañana en nuestros pacientes
17:14
queda la evidencia servida en la mesa.
17:17
Un saludo y mucho éxito en la clínica.