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Estreñimiento Crónico: Abordaje Actual · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Típicamente en la consulta médica existe esta expectativa
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de precisión casi matemática. Claro, blanco o negro.
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Exacto, o sea, llega un paciente, reporta dolor de
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garganta, vemos las placas de pus prescribimos el antibiótico
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y listo. Es un proceso binario, sí, hasta
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reconfortante, digamos por su simplicidad.
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Sí nos fascina lo visible, aquello que encaja perfectamente
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en una caja diagnóstica. Con un código súper claro.
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Ajá. Donde la causa y el efecto se
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pueden señalar con el dedo, pero luego entramos al intrincado
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mundo de la gastroenterología. Uf, ahí se complica todo.
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Totalmente. Nos sentamos frente a un
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paciente que reporta y con muchísima angustia tener
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estreñimiento. Le preguntamos cuántas veces va
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al baño y responde 3 veces por semana.
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Y ahí la máquina mental del clínico se rompe.
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Se rompe por completo. O sea, es realmente
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estreñimiento si fisiológicamente está vaciando
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el Colón. O si es solo una percepción
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alterada exacto. La línea se vuelve sumamente
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borrosa. ¿Es la definición absoluta de
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aguas diagnósticas turbias y el problema es que manejar esto,
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asumiendo que la persona solo necesita a no sé tomar más agua
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y comer papaya, qué? Es lo clásico.
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Sí. Pues estamos fallando de una
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manera monumental, claro. Hoy tenemos que destripar el
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viejo manual de reglas. En esta revisión profunda nos
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vamos a enfocar en las guías más recientes de la Aga, la a CG,
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las directrices japonesas 2025 y las europeas.
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Cero paja directo a lo útil. Exactamente, estructurar un
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abordaje que realmente cambie la calidad de vida, pero
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priorizando intervenciones con peso científico real.
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Bueno, pues vamos a desempacar esto porque el abordaje del
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estreñimiento suele ser un dolor de cabeza en la práctica diaria.
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Es un problema bastante cabrón para los pacientes, la verdad.
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Lo es y antes de soltar recetas, la lógica dicta que hay que
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entender la mecánica, a ver si el paciente de mi ejemplo va 3
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veces por semana. ¿Que técnicamente es normal?
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Exacto, cumple con una frecuencia normal.
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¿Por qué las guías de Roma cuatro lo siguen clasificando
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como estreñimiento crónico primario?
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Pues porque hemos aprendido a dejar de depender exclusivamente
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de la métrica cuantitativa. O K.
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O sea, Roma cuatro divide el diagnóstico en 2 grandes
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esferas. Sí, por un lado tenemos los
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signos objetivos. Que son menos de 3 evacuaciones.
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Menos de 3 evacuaciones por semana o presentar eses tipos
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uno o 2 en la escala de Bristol. Las famosas bolitas duras.
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Exacto. Pero la otra mitad de la
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ecuación, que es donde muchos clínicos fallan, son los
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síntomas subjetivos de la defecación.
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¿Como cuáles? Hablamos de la sensación de pujo
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excesivo, la percepción de evacuación incompleta o esa
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sensación de obstrucción nanorectal.
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¿O incluso cuando dicen que tienen que ayudarse con las
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manos, no? Sí, la necesidad de usar
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maniobras manuales o presionar el perineo para lograr la
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salida. Si existen 2 o más de estos
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factores, el diagnóstico está hecho.
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Guau. Sin importar si la persona va al
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baño todos los días. Es vital entender ese espectro
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mecánico y sensitivo en la clínica y de hecho, propongo una
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analogía para visualizarlo mejor.
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A ver, cuéntame. Pensemos en el colon como una
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autopista. O K me gusta.
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Si hay un embotellamiento, el problema puede ser que los autos
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van a 10 km/h desde el inicio, eso es un tránsito lento, o sea,
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un problema de propulsión. Ajá, el motor falla.
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¿Pero existe otro escenario? La autopista está totalmente
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libre, los autos van a buena velocidad, pero llegan al final
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y resulta que la caseta de cobro está cerrada.
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Ah, claro, esa es la famosa disinergia defecatoria o el
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trastorno defecatorio. Exacto y el abordaje terapéutico
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para ambos escenarios tiene que ser diametralmente opuesto.
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Totalmente, el error más común en la consulta es tratar la
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caseta cerrada como si fuera un problema de tránsito lento.
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Les dan laxantes para acelerar los autos, pero chocan con la
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CASETA. Literalmente.
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Y lo fascinante aquí es cómo la evolución de nuestra comprensión
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fisiopatológica brilla porque nos damos cuenta de que el
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estreñimiento crónico funcional y el síndrome de intestino
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irritable con predominio de estreñimiento, el IBSC sí, no
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son 2 enfermedades aisladas, son un espectro continuo.
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O sea, un paciente puede pasar de uno a otro.
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Exacto. Puede transitar de un problema
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puramente mecánico a uno donde la hipersensibilidad visceral y
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el dolor abdominal toman el control del cuadro.
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Claro, el dolor cambia las reglas, pero seamos honestos con
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la realidad del consultorio. A ver.
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En una consulta de 15 minutos con el reloj encima, muchos
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clínicos se saltan el examen físico por pudor o por prisa y
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pasan directo a dar la receta. Pasa muchísimo.
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¿Cuál es el costo real de obviar ese paso?
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Pues saltarse del tacto rectal en este contexto es literalmente
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volar a ciegas. ¿Tan grave es?
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Sí, porque no es solo un protocolo para descartar masas o
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hemorroides, o sea, es una evaluación neurodinámica rápida.
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¿Qué buscas exactamente con el dedo?
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Le pedimos al paciente que simule la acción de defecar
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mientras realizamos el tacto en un piso pélvico,
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biomecánicamente sano, el músculo puborrectal y el
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esfínter anal externo deben relajarse.
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Para enderezar el ángulo. No exacto, enderezan el ángulo
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anorrectal y permiten la salida, pero si palpamos una contracción
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paradójica del tubo rectal. O sea, que aprieta en lugar de.
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Soltar exactamente el músculo se contrae y asfixia el canal en
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lugar de abrirlo. Y ahí acabamos de diagnosticar
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clínicamente la disfunción. Encontramos la caseta cerrada de
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la analogía, tal cual es pura física, estructural, y si la
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duda persiste o el paciente es refractario.
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Es cuando las guías recomiendan pasar a la artillería de
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gabinete. Sí como la manometría no rectal
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de alta resolución, o. ¿El test de expulsión del balón
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que nos mapean estas presiones en tiempo real?
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Exacto, nos dan el panorama completo.
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¿Ahora aquí es donde se pone realmente interesante la cosa,
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porque una vez que catalogamos el problema, el instinto medular
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del médico, EH? ¿Sigue siendo prescribir fibra
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indiscriminadamente? Sí, fibra y agua para todos.
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Es un reflejo y hay un metaanálisis reciente, el de
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vandersuit de 2023, que disecciona todo este manejo
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dietético y suplementario. Y demuestra que no toda la fibra
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es igual. Exactamente.
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Ese metaanálisis que revisó rigurosamente ensayos clínicos
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aleatorizados en casi 800 participantes.
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Nos obliga a cambiar paradigmas. O sea, recetar fibra genérica es
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un error garrafal. Lo es, la clave está en la
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solubilidad y la capacidad de fermentación de esa fibra.
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¿O KY quién ganó en el estudio? El síllium emergió como el gran
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ganador, con un nivel de evidencia fuerte a dosis mayores
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de 10 G al día, y. ¿Cuál es la diferencia mecánica?
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¿O sea, por qué el Syllium sí y otras fibras no?
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Porque el syllium es una fibra soluble pero escasamente
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fermentable. Funciona como una esponja
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perfecta. Retiene el agua.
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Retiene agua en el lumen intestinal, forma un gel que
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ablanda las heces y estimula el pristaltismo por volumen.
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Ah, y sin alimentar a las bacterias.
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Exacto, sin alimentar en exceso a las bacterias del colon.
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En contraste, el metanálisis demostró que fibras como la
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inulina o la polidextrosa no tienen un impacto global
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significativo. Espera, espera, pero la inulina
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se comercializa muchísimo, como el prebiótico estrella.
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En todos lados. ¿Si un paciente llega con
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estreñimiento y le damos inulina, qué estamos provocando
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exactamente en ese microambiente?
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Pues estamos provocando una fiesta bacteriana indeseada.
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Una fiesta de gas. Tal cual la inulina es altamente
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fermentable, las bacterias colónicas la metabolizan
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rápidamente produciendo grandes cantidades de gas.
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Claro, y si tienes un paciente que ya sufre de tránsito lento y
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le introduces inulina, no vas a acelerar la evacuación.
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¿Solo lo vas a inflar? Vas a a generar una distensión
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abdominal dolorosa y flatulencia severa es el equivamente a
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inflar un globo que ya está a punto de reventar.
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¿Qué detalle tan crítico para la práctica diaria?
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Sí, importantísimo. ¿Ahora hablemos de minerales, el
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magnesio siempre ha sido el remedio del la abuela, no?
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El clásico que se recomienda de boca en boca.
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Sí, el magnesio de toda la vida. ¿Qué dice la ciencia exacta
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sobre su eficacia real frente a un placebo?
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Pues los datos respaldan a la abuela, pero con matices.
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A ver, el óxido de magnesio mostró resultados clínicamente
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muy relevantes. Actúa mediante un mecanismo
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osmótico clásico. Atrae agua.
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Atrae y retiene agua en el intestino, fluidificando el
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contenido. ¿Y a qué dosis?
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A una dosis aproximada de 1 G y medio al día.
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Y con esto demostró incrementar la frecuencia en casi cuatro
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evacuaciones por semana frente al inicio. 3.72, para ser
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exactos, según el estudio, es un salto terapéutico enorme.
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Buenísimo, además, mejor en promedio un punto entero en la
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escala de Bristol. Nada mal para el remedio del la
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abuela. Nada mal.
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Pero también hay mucha decepción frutal en esta revisión.
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Uy, sí. Porque los pacientes aman las
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soluciones naturales. Pero el meta análisis fue
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bastante duro con ciertos suplementos de moda.
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Sí, totalmente, cuando aislaron los suplementos a base de
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extracto de kiwi y suplementos de Sena no mostraron evidencia
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estadísticamente significativa de mejora.
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Ojo con el matiz ahí. Sí, importantísimo, hablamos de
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extractos procesados en forma de suplemento comercial.
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Pastillas y polvos. Exacto.
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No del consumo de la fruta entera con su matriz alimentaria
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intacta. Claro, masticar la fruta es
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diferente. Muy diferente asumir que un
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polvo encapsulado de kiwi va a tener la misma eficacia probada
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que la fruta cruda es un salto de fe que la evidencia actual,
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pues no respalda. Y antes de culpar a la falta de
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fibra o correr por magnesio a la farmacia, hay una pausa
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obligatoria que debemos hacer. Descartar las causas
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secundarias. Exacto.
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Pensemos, por ejemplo, en una persona que vive con diabetes.
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Un escenario supercomún. Sí, si esa persona tiene una
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neuropatía autonómica gastrointestinal, los nervios
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que dirigen la motilidad están dañados.
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Completamente de acuerdo. Darle 1 kg de fibra no va a
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reparar el cableado o pensemos en alteraciones como la
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hipercalcemia. Revisar una hemoglobina glicada
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o un perfil tiroideo básico es el paso cero absoluto.
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Es fisiopatología básica si el motor no tiene corriente
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eléctrica por una neuropatía, o sea ninguna cantidad de
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combustible adicional, va a ser que el autoavance.
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Bien, entonces imaginemos este escenario clínico optimizamos el
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estilo de vida. Descartamos secundarismos.
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Indicamos cilium a más de 10 G al día.
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Perfecto. Y el paciente regresa a las 4:00
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semanas diciendo. Sigo exactamente igual.
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Frustrante, pero típico. Si el abordaje inicial falla,
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dejar al paciente con la misma indicación es un error.
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Esto es lo más importante para lograr la inercia cero escalar
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el tratamiento basándonos en guías de práctica clínica como
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las de la aja y a CG. Utilizando el arsenal
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farmacológico, sí, sin dudarlo exacto.
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Y ese es el abismo donde caen muchos tratamientos, o sea, la
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inercia terapéutica. Dejar al paciente sufriendo
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meses con suplementos que ya fracasaron.
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Es terrible. El siguiente escalón lógico son
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los laxantes, osmóticos y los estimulantes.
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Como el famoso PEC. El polietilenglicol sí tiene
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recomendaciones sumamente fuertes.
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A diferencia de las fibras, el peg es un polímero inerte que no
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se absorbe ni se fermenta. Solo pasa por ahí.
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Simplemente secuestra agua en la luz intestinal de forma
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predecible y dependiente de la dosis.
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¿Excelente y qué rol juegan los estimulantes como el bisacodilo?
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Porque los pacientes suelen comprarlos libremente en
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cualquier farmacia. ¿Tienen su lugar, pero cómo
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rescate? O K rescate.
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Sí actúan irritando directamente.
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La mucosa y el plexomietérico para provocar contracciones son
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muy potentes, pero las guías recomiendan reservarlos para uso
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a corto plazo. Por el tema de los cólicos.
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Por el riesgo de cólicos severos y claro, la Taquifilaxia esa
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tolerancia donde el intestino requiere dosis cada vez mayores
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para responder. Y aquí te cuestiono algo.
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Dime. Si tenemos a un paciente en el
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espectro del IBSC, o sea, ese fenotipo donde el estreñimiento
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viene acompañado de un dolor abdominal incapacitante.
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Sí, mucho dolor. Recetar un estimulante como el
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bisacodilo parece una pésima idea.
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No, no es eso agravar el espasmo.
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Pues es una contraindicación clínica encubierta, dar un
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estimulante irritativo a un intestino que ya está
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hipersensible, es negligente. ¿Le estás echando limón a la
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herida? Totalmente.
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Para ese fenotipo específico, los reyes indiscutibles son los
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secretagogos. ¿Como cuáles?
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Como la Lina Clótida o la Plecanatida.
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Profundicemos en ese mecanismo, porque la Lina Clotida es
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fascinante y no es un simple laxante.
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Para nada, la Lina Clotida es un péptido que actúa como agonista
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del Aguanilato ciclase C en la superficie del Enterocito o K al
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unirse aumenta drásticamente los niveles de GMP cíclico
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intracelular. ¿Lo cual abre canales, cierto?
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Exacto. Provoca la apertura de los
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canales CFTR derramando cloruro y bicarbonato hacia la luz
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intestinal. El agua sigue pasivamente a
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estos iones y fluidifica las heces.
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Hasta ahí parece osmótico. Sí, pero la magia real está en
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que parte de ese GMP cíclico sale de la célula y actúa sobre
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los nociceptores aferentes viscerales.
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Los nervios del dolor. Disminuyendo su excitabilidad.
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O sea, modula la señal de dolor directamente en la terminal
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nerviosa mientras acelera el tránsito.
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Es farmacología de precisión, espectacular para el GB.
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CC, Guau. Ahora volvamos a la analogía de
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la autopista, pero imaginemos un colon verdaderamente inerte.
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Un tránsito lento severo. Sí, sin trastorno defecatorio,
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pero también sin dolor abdominal, o sea la autopista
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libre, pero los autos de plano no tienen motor.
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Ahí sacamos la artillería procinética.
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La procaloprida. Específicamente, históricamente
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a ver, los procinéticos daban miedo por sus efectos
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secundarios cardiovasculares. Sí, las arritmias.
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Pero la procalopraida es un agonista altamente selectivo,
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casi quirúrgico, de los receptores 5 HT cuatro de
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Serotonina, confinados al tracto gastro intestinal.
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Actúa como la llave de encendido específica.
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Exactamente. Se une al receptor y desencadena
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contracciones propagadas de alta amplitud.
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Los verdaderos movimientos de masa.
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Así es, la dosis clínica respaldada por evidencia sólida
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es de 2 miligramos al día, habitualmente aprobada tras el
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fracaso de los laxantes convencionales y en.
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Adultos mayores. Un apunte clave para la
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geriatría, el metabolismo cambia con la edad, por lo que en
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personas mayores debemos ajustar la dosis a un miligramo al día.
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Para evitar efectos adversos como cefalea o náusea.
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Es un nivel de especificidad que requiere conocer bien el
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terreno. Definitivamente, y.
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Hablando de terrenos complejos, no podemos obviar escenarios
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inducidos por fármacos si un paciente oncológico o con dolor
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crónico severo está bajo tratamiento con opioides.
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Uf recetarle fibra es un chiste de mal gusto.
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Es una ignorancia mecanicista, sinceramente.
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Los opioides paralizan el intestino porque se unen a los
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receptores mupioides periféricos en el plexo mientérico.
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Bloquean la liberación de acetilcolina.
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Exacto, el estreñimiento inducido por opioides requiere
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bloquear ese candado específico. Usamos antagonistas periféricos
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de receptores opioides como la anal de Medina.
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Que bloquean el efecto del opioide en el intestino sin
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cruzar la barrera hematoencefálica.
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Claro, preservando el alivio del dolor central.
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Maravilloso. Entonces.
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¿Con todo este arsenal a nuestra disposición, cuánto tiempo
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debemos esperar antes de declarar que un fármaco de estos
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simplemente falló y debemos girar el timón?
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Médica, tiene un límite basado en evidencia.
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La ventana crítica es de cuatro a 8 semanas.
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Cuatro a 8 semanas si. Prescribimos trucaloprida Olina,
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Clotida Dosistope. Optimizamos factores de riesgo y
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llegamos a la octava semana sin un aumento significativo en las
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evacuaciones o sin mejora global.
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Se declara falla terapéutica documentada.
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Exacto, mantener un fármaco ineficaz más allá de 2 meses es
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perpetuar la inercia, alargar el sufrimiento y pues quemar los
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recursos del paciente. Tiempos claros y decisiones
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firmes me gusta. Así tiene que ser.
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Ahora. Vamos a aterrizar toda esta
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ciencia molecular, metaanálisis y criterios de Roma en un
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algoritmo mental rápido para la trinchera del consultorio.
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A ver armemoslo. ¿Si mañana por la mañana tenemos
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un paciente enfrente, cómo secuenciamos esto sin dar palos
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de ciego? Bueno, la lógica se construye
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sobre fenotipos para el paciente general de primera vez sin
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banderas rojas. El paso inicial es optimizar el
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estilo de vida. Asegurar la hidratación.
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Y añadir sylium a más de 10 G al día o un ciclo de óxido de
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magnesio. ¿Y si regresa en un mes y las
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heces siguen duras como piedras? Escalamos, añadiendo un agente
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osmótico confiable como el polietilenglicol titulando hasta
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lograr eses tipo cuatro en Bristol.
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¿Perfecto y si el paciente regresa?
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Pero su queja principal ya no es la frecuencia, sino que el dolor
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abdominal lo tiene paralizado. Giramos el volante
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inmediatamente hacia los secretagogos.
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Esa es la firma del IBC. C Lina Clotida al rescate.
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Sí, la Lina clotida nos cubrirá ambos frentes, tránsito y
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analgesia visceral y. Por el contrario, si demostramos
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objetivamente un tránsito lento severo, sin predominio de dolor
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y los laxantes convencionales ya fracasaron.
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Activamos el motor colónico con prúca loprida.
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Excelente pero igual de importante en la práctica
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clínica es saber cuándo frenar. Oí, sí.
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Vital. ¿En qué escenario clínico Harías
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todo lo contrario y detendrías la fibra o los laxantes
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formadores de masa por completo? Esta es la advertencia de oro,
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debemos evitar rotundamente prescribir suplementos
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formadores de masa a un paciente con impactación fecal evidente.
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Lógico. O con una disinergia defecatoria
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severa comprobada. Volvemos a la autopista.
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Darle masa fecal a un paciente con la caseta de cobro cerrada
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con el cubo Rectal Espástico. Es literalmente, echarle más
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cemento a una tubería tapada. Vas a generar un dolor agudo,
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una distensión insoportable. Y el paciente perderá toda la
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confianza en el abordaje médico con justa razón.
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Y para ese paciente refractario al peg a la linaclotida, a la
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Procaloprida, el paciente que sufre de contracciones
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paradójicas del piso pélvico. Ahí el abordaje terapéutico
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cambia. Dimensión, no se resuelve con
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una pastilla nueva ni doblando la dosis.
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¿Entonces, qué hacemos? El tratamiento de primera línea
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con el mayor nivel de evidencia es el biofeedback, la terapia de
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biorretroalimentación. Profundizan eso porque muchos
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clínicos asumen que el biofeedback es solo decirle al
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paciente, pues relájese y puje. Ni de broma va mucho más allá.
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Es reeducación neuromuscular mediada por tecnología.
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¿Cómo funciona? Se colocan sensores
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electromiográficos o sondas de manometría y el paciente mira un
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monitor en tiempo real. Aprende visualmente a disociar
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los movimientos. Ah, ven sus propios músculos en
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la pantalla. Exacto, aprenden cómo aumentar
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la presión intra abdominal con el diafragma y la faja
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abdominal, mientras simultáneamente inhiben y
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relajan el esfínter anal y el pubo rectal.
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Qué locura, literalmente están recableando el arco reflejo,
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cortico espinal que habían perdido o alterado.
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Así es pasar de la bioquímica a la ingeniería biomecánica del
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cuerpo. Es un recorrido terapéutico
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fascinante. Bueno, vamos a cristalizar todo
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esto en balas de conocimiento clínico, conceptos que deben
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regir nuestra toma de decisiones para quienes nos escuchan a
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partir de hoy. Venga, los puntos clave.
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Primero, el estreñimiento crónico no es sólo un déficit en
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el número de evacuaciones. Es un espectro complejo y
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sensitivo. Roma cuatro es nuestra brújula
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clínica, obligándonos a medir tanto la dureza de las heces
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como el pujo y la sensación de bloqueo.
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Totalmente. Segundo, en el mundo de la
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fibra, la solubilidad lo es todo, el silium a dosis
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correctas y el óxido de magnesio ostentan la mejor evidencia para
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retener agua sin causar estragos.
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Mucho cuidado con prescribir inulina a diestra y siniestra,
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porque la fermentación excesiva puede inflar a la persona de gas
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sin resolver el tránsito. Ojo con las fiestas bacterianas.
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Tercero, la paciencia tiene caducidad.
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Evaluar la respuesta farmacológica cada cuatro a 8
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semanas es mandatorio. Si falló el abordaje inicial,
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escalamos a PEC, si hay dolor viramos salina clotida, si hay
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letargo colónico extremo, usamos procaloprida.
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Escalar a tiempo. Y cuarto, el tacto rectal no es
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opcional. Si detectamos la caseta cerrada,
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la Disinergia Defecatoria, la fibra es el enemigo y el
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biofeedback neuromuscular es la única salida real.
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Y Fíjate que este nivel de complejidad biomecánica plantea
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una pregunta monumental sobre hacia dónde nos dirigimos en la
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gastroenterología. ¿A qué te refieres?
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Si ya comprendemos que la dinámica de presiones, el
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volumen de agua. Y la coordinación muscular son
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tan críticas en el piso pélvico. La validación de tecnologías
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emergentes como la ficobaionics va a reescribir nuestra práctica
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clínica por completo. ¿He leído pinceladas sobre esto,
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pero aclaremos el concepto para la audiencia, no es sólo una
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cápsula con cámara, verdad? O sea, es literalmente un
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simulador físico tridimensional. Exactamente.
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Es una sonda biónica simuladora de heces que imita la
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consistencia y flexibilidad de un bolo fecal humano guau al
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introducirla. Sus múltiples sensores de
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presión periférica, orientación giroscópica y deformación
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volumétrica transmiten datos en tiempo real mientras el paciente
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intenta defecarla. O sea, en lugar de inferir qué
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está pasando con pruebas estáticas.
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Las asimetrías de presión y la resistencia friccional dentro
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del canal anal, pero durante el acto vivo de la evacuación.
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Es. Pasar de tomarle una radiografía
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bidimensional a una maquinaria a meter sensores de telemetría
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directamente en el motor mientras está encendido.
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Tal cual nos permitirá ver exactamente en qué milímetro
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falla la física de la defecación.
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Algo definitivamente profundo para reflexionar la próxima vez
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que nos sentemos frente a un paciente con síntomas
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refractarios y sintamos, pues, la peligrosa tentación de
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simplemente prescribirle más agua y fibra.