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Remisión de la diabetes tipo 2 · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿Si una persona que vive con diabetes tipo 2 inicia un
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agonista del receptor de GLP uno, qué tan seguido vemos una
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remisión? Ajá.
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¿Y más importante, qué significa realmente remisión hoy en día?
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¿Es la ausencia de fármacos o es alcanzar un control ideal,
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aunque sea con ayuda y con eso cambiar los desenlaces?
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Esa es la pregunta del 1000000, la que está redefiniendo El
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juego durante años, la remisión era casi un mito.
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Una meta muy purista. Casi una fantasía.
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Exacto, ahora con fármacos tan potentes, la conversación ha
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cambiado drásticamente. Ya no es si es posible, sino qué
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estamos buscando en realidad. Perfecto.
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Y para desentrañar esto, vamos a analizar un estudio
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observacional muy grande, pero lo vamos a poner en contexto,
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comparándolo con otra evidencia para tener una visión completa.
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Excelente. ¿Entonces, para guiar la
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discusión, cuál sería la pregunta clínica central?
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En la práctica clínica habitual en el día a día, cuál es la
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frecuencia, los predictores y, sobre todo, el impacto clínico
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de la remisión de la diabetes tipo 2 en personas que inician
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un agonista del receptor de GLP uno.
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Entendido entonces el primer pilar es ese estudio principal,
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hablemos de su diseño y de la gente que incluyeron.
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Claro. El estudio eje es una cohorte
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observacional multicéntrica. Del mundo real.
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O sea, no un ensayo clínico controlado.
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Para nada es de una base de datos italiana y analizaron a
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14141 personas con diabetes tipo 2 que iniciaron un GLP uno R a.
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14000 personas es un número considerable, pero a ver.
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Eran los candidatos ideales para buscar una remisión, porque 10
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años de evolución, que es lo que tenían en promedio, me suena.
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Me suena a que es tarde. Exacto.
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A que es un punto bastante avanzado para hablar de revertir
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algo. ¿Esa es una observación fenítica
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y totalmente correcta, no? Esta no era una población de
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diagnóstico reciente. O K el perfil es el de la
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consulta diaria, 60 años de edad promedio.
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Con esos 10 años de evolución, un IMCD 32.
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Y una hemoglobina glicada, una HB a uno c.
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Basal de 8.1%, o sea, gente con la enfermedad ya muy bien
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establecida. Establecidísima, casi.
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La mitad tenía macroangiopatía, un 40% microangiopatía y ya
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venían con todo un arsenal, metformina, insulina basal,
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sulfonilureas. Esto es clave.
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No estamos hablando del famoso estudio direct.
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No, para nada. Aquel ensayo británico que
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apostó todo a una dieta intensiva.
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Pero en gente con menos de 6 años de diagnóstico son 2
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universos paralelos. Totalmente direct fue un ensayo
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clínico aleatorizado, mucho más pequeño, 306 personas y la
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intervención era brutal, una dieta de muy bajas calorías.
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Intensísima. Sí, el estudio italiano se
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observacional es la foto de lo que pasa cuando se Añade un
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fármaco potente a la práctica clínica desordenada del día a
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día. Uno es el ideal.
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El otro es la cruda realidad. Bien, eso pone el escenario.
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Ahora metamos la lupa en los métodos, porque con un término
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tan resbaladizo como remisión, la definición lo es todo.
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¿Cómo la definieron aquí? Aquí es donde la cosa se pone
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fascinante y revela el núcleo del debate actual, no usaron una
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sino cuatro definiciones. Cuatro.
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Cuatro iban de la más estricta a la más laxa.
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A ver, te las desgloso la primera llamémosla la purista HB
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a uno c por debajo de 6.5% por al menos 3 meses sin ningún
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fármaco para la diabetes. La clásica.
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La de curación. Exacto.
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Luego la segunda, la pragmática GLP uno igual que la anterior,
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pero permitiendo que la persona continuara con su GLP uno r a.
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Ah, interesante. La tercera, la de no
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escalamiento HB a uno c por debajo de 6.5% sin añadir nuevos
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fármacos a los que ya tenía, y la última, la cuarta, la
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glicémica pura simplemente HB a uno c por debajo de 6.5% sin
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importar el tratamiento. Un momento, esto lo cambia todo.
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No es un detallo metodológico, es una declaración de
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principios. La definición 2, la pragmática
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básicamente dice. El éxito es alcanzar el control
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con la mejor herramienta, no necesariamente abandonarla.
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Totalmente. Choca de frente con la idea
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clásica y nos obliga a preguntarnos qué es lo que
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realmente valoramos claro. Ahora hay que ser muy cautos al
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ser un estudio observacional. Ajá, la causalidad.
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La causalidad es imposible de establecer.
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La decisión de iniciar un GLP uno r a o de suspender otros
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fármacos no es aleatoria. Depende del médico del paciente,
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hay un riesgo enorme de confusión por indicación.
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Que aunque lo ajusten estadísticamente, nunca se
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elimina del todo. Nunca midieron desenlaces duros,
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eventos micro y macro vasculares, pero siempre es
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correlación, no causalidad, hay que tomarlo con pinzas.
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Entendido, esa es la gran limitación.
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Dicho esto, vamos a los números con estas cuatro definiciones.
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¿Qué encontraron? ¿Cuánta gente cruzó alguna de
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estas metas? Pues como era de esperar, los
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resultados varían dramáticamente con la definición purista, la de
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Sinfármacos, la tasa fue bajísima, casi anecdótica.
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Me lo imagino. Pero a medida que los criterios
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se relajaban, el número aumentaba.
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Lo verdaderamente interesante no es la cifra exacta, sino el
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patrón de los predictores. A ver cuáles eran para
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cualquiera de las 4:00 definiciones, los factores que
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predecían el éxito eran los mismos.
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Ser más joven, tener menor tiempo de evolución de la
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diabetes, ahí está lo que sospechábamos.
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Exacto, un IMC más alto al inicio, lo que sugiere más
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margen para perder peso y crucialmente una menor carga de
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complicaciones y de polifarmacia.
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El éxito era más probable en la persona metabólicamente más sana
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dentro de su enfermedad. Justo así tiene toda la lógica
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del mundo. Es como intentar apagar un
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incendio. Es más fácil si es reciente y
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nos extendido, pero ahora vamos a la que para mí es la joya de
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la corona. ¿El impacto en las
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complicaciones se tradujo en menos eventos clínicos?
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Aquí está el dato más provocador del estudio, lograr la remisión,
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especialmente bajo la definición 3, la de no escalar la terapia,
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se asoció con una reducción estadísticamente significativa
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del riesgo de eventos microvasculares.
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Retinopatía, Nefropatía. Exacto, el hazard ratio estaba
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en el rango de 0.6 a cero 7 no es despreciable para nada o k.
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Una reducción del 30 o 40% en el riesgo relativo.
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Eso es clínicamente relevante. ¿Pero, y qué pasó con los
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eventos macrovasculares? ¿Infartos, ictus, lo que más
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mata? Ahí está la clave.
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No encontraron una asociación estadísticamente significativa
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con la reducción de eventos macrovasculares.
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Ojo con eso. Y esto nos obliga a hacer una
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pausa y pensar, quizás el tiempo de seguimiento no fue
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suficiente, quizás el estudio no tuvo el poder para detectarlo o.
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O que controlar la glucosa es solo una parte de la ecuación
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para proteger el corazón y los grandes vasos.
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Exactamente refuerza la idea de que la enfermedad cardiovascular
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en la diabetes es un monstruo de muchas cabezas, inflamación,
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dislipidemia, hipertensión. La glucosa es solo una de ellas.
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¿Y si comparamos estos resultados con los de direct,
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qué nos dice ese contraste? El contraste es brutal y muy
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educativo. En direct, con una pérdida de
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peso promedio de 10 kg, el 46% logró la remisión purista.
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Casi la mitad. Casi la mitad sin fármacos.
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A los 2 años, el 36% la mantenía.
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El efecto es mucho mayor, claro, pero la intervención es
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increíblemente intensiva. ¿Y luego está el tema de la
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durabilidad, no? Ese es el otro gran tema a los 5
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años en direct. De los que completaron el
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seguimiento, solo el 13% seguí en remisión.
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Uf, esto nos enseña una lección de humildad.
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La remisión no es un evento único, es un Estado que requiere
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mantenimiento constante. No se gana una vez y te olvidas.
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Es como un trofeo que hay que seguir puliendo todos los días,
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sino se oxida. Ahora, antes de pasar a la
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aplicación, seamos rigurosos fortalezas y limitaciones de
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este estudio italiano. Por supuesto, la mayor fortaleza
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es su tamaño y su naturaleza de mundo real.
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Es una fotografía masiva de lo que está pasando en las
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consultas. Con todas sus imperfecciones.
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Con todas ellas, pero esa es también su mayor debilidad.
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¿Qué es solo eso? Una foto, un estudio
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observacional que nos muestra asociaciones pero no puede
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probar causa y efecto. El riesgo de que los médicos
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eligirán los GLP uno r a para pacientes mejores es altísimo.
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Altísimo y los ajustes estadísticos nunca lo corrigen
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por completo. Además, hay que hablar de los
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conflictos de interés o k la mayoría de los autores
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reportaron lazos económicos con múltiples farmacéuticas,
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incluyendo las que producen GLP. Uno R a es muy común, no
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invalida los resultados, pero hay que tenerlo presente.
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Y yo añadiría una limitación general de todo este campo.
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La falta de un estándar de oro para definir remisión.
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Este estudio lo demuestra con sus cuatro versiones.
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Totalmente de acuerdo. Y un.no menor.
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La mayoría de estos grandes ensayos se han hecho en
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poblaciones predominantemente blancas.
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La generalizabilidad a nuestras poblaciones en Latinoamérica es
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una pregunta abierta. Punto fundamental, no podemos
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simplemente copiar y pegar. ¿Muy bien con todo este análisis
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sobre la mesa llegamos al momento de la verdad mañana en
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la consulta, qué hacemos con esto?
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Lo primero, creo yo, es un cambio de mentalidad.
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La remisión de la diabetes tipo 2 debe ser considerada un
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objetivo terapéutico válido y alcanzable.
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Sobre todo al inicio de la enfermedad.
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Especialmente si actuamos en los primeros 5 o 6 años.
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No es una utopía y el motor indiscutible es una pérdida de
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peso sustancial del orden del 10 al 15%.
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No hay atajos. Y esto nos lleva directo a la
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fisiopatología, a la hipótesis del ciclo gemelo de Roy Taylor.
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Precisamente. Esa hipótesis, que es muy
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elegante, postula que el exceso de grasa en el hígado y el
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páncreas es lo que rompe el sistema.
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Si logras eliminar esa grasa, el sistema puede reiniciarse.
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Cada persona tiene su propio umbral.
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Exacto, su umbral de grasa personal.
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La meta es llevar a la persona por debajo de su umbral y
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mantenerla ahí. Y aquí es donde los GLP uno r a
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encajan como una llave en una cerradura.
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Porque atacan la causa raíz al inducir esa pérdida de peso.
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Me gusta ese marco. ¿Entonces, si aceptamos la
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remisión como objetivo, cómo elegimos al candidato ideal?
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Un primer paso muy práctico es medir un péptido C si está
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conservado, digamos por encima de 1.1 nos dice que ese páncreas
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todavía tiene reserva, tiene con que responder.
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Tiene gasolina en el tanque. Exacto.
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Si a eso le sumas una duración corta de la diabetes, tienes un
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candidato excelente. A partir de ahí, la estrategia
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se individualiza. A ver, desglosa esas
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estrategias. ¿Cómo serían los escenarios?
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Podríamos pensar en 3 perfiles. Primero, una persona muy
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motivada con obesidad. Ahí se puede plantear una dieta
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intensiva tipo direct. Requiere un apoyo brutal.
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Mucho soporte. Muchísimo segundo, una persona
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con obesidad severa. IMC de 40 o más la cirugía
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bariátrica sigue siendo la opción con las tasas de remisión
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más altas y duraderas y tercero, el más común, la gran mayoría.
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Nuestros pacientes aquí un agonista del receptor de GLP uno
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es una herramienta potentísima. Y es en este Grupo donde tenemos
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que romper el paradigma del que hablábamos.
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Exacto, quizás no debemos obsesionarnos con quitar el
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fármaco, pensemos en este caso. Una persona con diabetes alto
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riesgo cardiovascular que con un GLP uno R a pierde 15 kg, su HB
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a uno se baja a 6.0%, su presión mejora y el fármaco le da
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protección cardiorrenal. ¿No es eso un éxito rotundo?
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Totalmente. Le vamos a quitar el fármaco
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solo para colgarle la medalla de remisión purista sería un
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despropósito. Un completo despropósito.
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Es como si alguien usa gafas, ve perfecto y le decimos,
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felicidades, ya no necesitas las gafas.
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El tratamiento está funcionando. No es que el problema
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desapareció mágicamente. Esa es la analogía perfecta.
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Nos obliga a dejar de tratar un número, la HB a uno CY empezar a
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tratar a la persona en su totalidad.
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Se trata de priorizar el resultado clínico.
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Y esto es la esencia de combatir la inercia cero, usar nuestras
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mejores herramientas de forma proactiva para revertir la
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fisiopatología, no solo para maquillar un número.
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Claro. Quitarle un SGLT 2 I o un GLP
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uno R a a alguien con alto riesgo solo por un purismo
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académico puede ser francamente una mala praxis.
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Excelente, creo que el mensaje es potente y claro.
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¿Entonces para ir cerrando? ¿Si tuvieras que destilar todo
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esto en mensajes clave para la práctica, cuáles serían?
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Claro, a ver, para la acción, primero, la remisión es un
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objetivo realista. Hay que discutirlo con las
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personas, sobre todo en los primeros años o K segundo, el
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motor es una pérdida de peso sustancial de más del 10 o 15%.
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La estrategia debe centrarse en eso, ajá.
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Tercero, evaluar la reserva pancreática con un péptido C es
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un paso práctico y útil para identificar candidatos.
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Y cuarto, la conversación debe evolucionar.
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Hablemos de remisión con y sin fármacos, priorizando los
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desenlaces que le importan a la persona.
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Perfecto y tu nivel de confianza en estos mensajes.
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Mi nivel de confianza es alto para el concepto general de que
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la remisión es posible. Y está ligada a la pérdida de
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peso y es moderado en cuanto a la durabilidad a muy largo plazo
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y el impacto específico en eventos macrovasculares donde
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aún falta evidencia. Perfecto.
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Entonces, como reflexión final, la próxima vez que veamos en la
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consulta a una persona con diabetes cuya HB a uno c es de
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6.2% gracias a un GLP uno r a en lugar de solo marcar la de buen
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control, quizás la pregunta que deberíamos hacernos es.
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¿Qué se necesitaría para bajar la grasa de su hígado a menos
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del 3% y mantenerla ahí? Este simple cambio de
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perspectiva, de pensar en la fisiopatología subyacente y no
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solo en el glucómetro, podría transformar por completo la
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trayectoria de la enfermedad. Para esa persona es pasar de
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gestionar una enfermedad a aspirar a modificar su curso.