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Principios Fisiológicos del Ejercicio (NEJM 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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A ver, imaginemos un escenario. Llega a la consulta.
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Una persona de 55 años vive con hipertensión, pero la tiene
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controlada y te dice que quiere empezar a entrenar para una
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carrera de 5 km. Un caso supercomún.
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Exacto y la recomendación habitual es bueno, empiece
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despacio y escuche a su cuerpo, pero.
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¿Qué significa eso realmente? ¿O sea, cómo podemos ir más allá
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de ese Consejo tan genérico para entender de verdad su motor
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interno y darle una recomendación que sirva?
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¿Esa es la pregunta del 1000000, la verdad, y para entender ese
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motor tenemos que hablar de la capacidad cardiorrespiratoria o
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CRF? CRF.
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Sí, de hecho, la American Heart Association ha llegado a
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proponer que se considere un signo vital más.
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A la par de la presión o la frecuencia cardiaca.
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A la mismísima par. ¿Y no es para menos, Eh?
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Es uno de los predictores más potentes de eventos
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cardiovasculares y de mortalidad por cualquier.
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Causa entonces la misión aquí es desmenuzar un poco la fisiología
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que hay detrás de todo esto. Exacto.
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Pero no para volver a la clase de bioquímica de la facultad,
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que era un dolor de cabeza, sino para entender los principios que
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nos permiten, no sé interpretar una prueba de esfuerzo.
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O más importante, darle a esa persona de 55 años una
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recomendación de ejercicio que sea de verdad efectiva.
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Y segura. ¿Y segura fundamental, bien,
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entonces, por dónde empezamos a medir la potencia de ese motor?
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Bueno, la medida por excelencia, el el stamar de oro es el B o 2
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máximo. B o 2 máximo.
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Piensa en ello como el techo es la máxima capacidad del cuerpo
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para tomar oxígeno del aire, transportarlo y que los músculos
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lo usen para generar energía. Es la métrica definitiva.
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Recuerdo el término de la Universidad, pero siempre me
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sonó como muy abstracto. ¿Hay alguna forma de
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visualizarlo? A veces pienso en ello como el
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consumo de combustible de un coche a más velocidad, pues más
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gasolina necesita. ¿Funciona la analogía?
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Es una analogía perfecta. A mayor intensidad, el cuerpo
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demanda más oxígeno para producir a TP que es bueno es la
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moneda energética celular. Claro.
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La fisiología lo resume en la ecuación de fic, que básicamente
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dice que tu consumo de oxígeno, el b o 2 es el producto de
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cuánto bombea tu corazón, o sea, el gasto cardiaco.
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La bomba. ¿Por cuánto oxígeno extraen tus
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músculos de la sangre la bomba por la extracción?
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Entendido la bomba por la extracción y ese techo, el B o 2
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máximo es algo fijo o o cambia. ¿No, qué va?
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Es totalmente dinámico. Se ve afectado por la edad, el
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sexo, la genética y, claro, el nivel de entrenamiento, pero
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aquí viene un dato clínico que a mí me parece brutal.
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A ver. En una persona que no entrena,
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el V o 2 máximo disminuye más o menos 11% cada año después de
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los 30. Un 1% al año.
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Sí, sí, eso es entre 0.4 y 0.5 ml por kilo por minuto, menos de
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capacidad cada vuelta al sol. Guau.
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La buena noticia, y esto es clave para nuestro corredor, es
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que la actividad física regular y mantener un peso adecuado
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pueden frenar y mucho esa caída. ¿Se acumula rápido ese 1%, Eh?
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Pero claro, en la consulta no podemos meter a todo el mundo a
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un laboratorio con una mascarilla para medirle los
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gases. ¿Para nuestra persona de 55
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años, cuál es la alternativa práctica?
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Ahí es donde entran los mets, los equivalentes metabólicos.
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Los mets. Es una forma sencilla de
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traducir el gasto energético. Un met es la energía que gastas
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estando sentado en reposo total. Caminar a paso ligero ya son
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unos 3 a 5 mets y Trotar o correr 6 mets o más nos da una
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estimación rápida y muy útil. ¿Aunque hay que tener cuidado
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con las estimaciones de las máquinas, no?
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Totalmente. Porque he visto a gente en la
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caminadora agarrándose de los Barandales como si estuvieran
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escalando una montaña. Me imagino que eso falsea
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completamente el resultado. Por completo, si te agarras la
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máquina cree que estás haciendo todo el trabajo, pero en
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realidad tus brazos te están ayudando un montón, así que
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sobrestima tu capacidad. Y ya que hablamos de
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distinciones, hay otra muy importante dime, en la mayoría
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de las personas sanas la principal limitación para
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alcanzar ese B o 2 máximo es central.
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Central, o sea, el corazón. Exacto es la capacidad del
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corazón para bombear sangre. El gasto cardiaco no es que los
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pulmones no puedan más. Espera, espera, eso es
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superinteresante. O sea que cuando alguien dice me
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quedo sin aire, lo más probable es que el problema sea que su
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corazón ya no da para más. No que sus pulmones fallaron.
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Justo eso, el sistema pulmonar suele tener una reserva enorme,
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por eso en la práctica clínica muchas veces hablamos de B o 2
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pico en lugar de B o 2 Max. ¿Cuál es la diferencia?
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La diferencia es que la prueba se detiene a Menudo por fatiga
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en las piernas o esa sensación de falta de aire antes de que el
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sistema cardiovascular llegue a su verdadero verdadero límite
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fisiológico. Perfecto.
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¿Ya tenemos cómo medir la capacidad del motor ahora, qué
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combustible USA? Siempre está el debate para
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moverse. ¿Quemamos grasas o
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carbohidratos? Escucho mucho sobre las zonas
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para quemar grasa. ¿Qué hay de cierto en eso para
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nuestro corredor? Es una excelente pregunta.
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Y la respuesta es que usamos ambos, pero la proporción cambia
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y cambia drásticamente con la intensidad a baja intensidad,
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como una caminata tranquila. El combustible principal es la
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grasa. Es una fuente de energía
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increíblemente eficiente. ¿Y tenemos reservas casi
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ilimitadas de grasa, no? Casi ilimitadas, pero a medida
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que la intensidad del ejercicio aumenta, el cuerpo hace un
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cambio de combustible. ¿Un crossover?
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El famoso crossover aquí es donde el cuerpo se pone listo.
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Muy listo, pasa de usar predominantemente grasas a
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depender cada vez más de los carbohidratos del glucógeno que
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tenemos en los músculos. Es un sistema mucho más rápido
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para obtener a TP. Aunque las reservas son bueno,
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son limitadas como el tanque de un coche de carreras.
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Un momento, esto me lleva a una pregunta que seguro muchos se
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hacen. Si a baja intensidad se queman
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más grasas en porcentaje, significa que para perder peso
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es mejor hacer ejercicio suave y largo en vez de algo corto e
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intensa. Uf.
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Ese es un mito importantísimo que hay que aclarar.
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A ver desmitifiquemos. Es cierto que el porcentaje de
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calorías que vienen de la grasa es mayor a baja intensidad, sin
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embargo, a alta intensidad el gasto calórico total por minuto
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es muchísimo mayor. Claro, el total de calorías
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quemadas. Exacto.
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Quemas más calorías totales en 30 minutos de ejercicio intenso
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que en 30 minutos de caminata. Y una buena parte de esas
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calorías seguirán viniendo de la grasa.
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Además, está el efecto EPOC. El ejercicio intenso eleva el
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metabolismo por horas después de terminar.
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O sea, que para perder peso, la intensidad y el gasto total
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suelen ganar la partida. Suelen ganar, sí.
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Clarísimo, entonces. Para que el cuerpo use ese
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combustible, sea grasa o carbohidratos, la bomba tiene
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que distribuirlo. Hablemos del corazón, gasto
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cardiaco, es frecuencia cardiaca por volumen sistólico.
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¿Cómo se ajustan? La frecuencia cardiaca es lo
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primero que notamos. Sube en 2 fases.
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Primero, el cuerpo quita el freno, que es retirar el tono
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del nervio vago. El parasimpático.
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El parasimpático que ralentiza el corazón.
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Y luego, si el esfuerzo sigue, pisa el acelerador con la
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activación del sistema simpático liberando adrenalina.
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Y el entrenamiento modifica esto porque uno pensaría que un
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atleta debe tener una frecuencia cardiaca máxima altísima.
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Ahí está una de las grandes perlas clínicas.
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Una persona entrenada tiene una frecuencia en reposo mucho más
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baja. Eso se sabe, pero y esto
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sorprende a muchos la frecuencia cardíaca máxima.
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Apenas se modifica. No se modifica.
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De hecho, en atletas de Élite puede ser ligeramente menor que
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en personas sedentarias de la misma edad.
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Menor en serio, eso es completamente anti intuitivo.
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Sí, por eso es tan peligroso usar fórmulas como 220 menos la
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edad para determinar la frecuencia máxima.
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Uff. Malísima práctica.
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Malísima la variabilidad individual, es gigantesca.
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Usar esa fórmula para detener una prueba de esfuerzo es.
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Es un error. Vaya, entonces, si la frecuencia
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cardíaca máxima no mejora, toda la ganancia de nuestro corredor
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de 5 km tiene que venir del otro factor, el volumen sistólico.
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Exactamente de la cantidad de sangre que el corazón expulsa en
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cada latido. ¿Y cómo aumenta eso?
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Aquí la fisiología es una maravilla, ayudan 2 mecanismos.
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La bomba muscular, o sea los músculos de las piernas, que al
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contraerse exprimen las venas y empujan la sangre de vuelta al
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corazón. Ajá.
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Y la bomba ventilatoria, donde los cambios de presión en el
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tórax al respirar también ayudan a succionar la sangre hacia el
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corazón. Todo esto aumenta el retorno
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venoso, la precarga. Y ese mayor llenado del corazón
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nos lleva al mecanismo de Frank Starling.
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Cierto el efecto de la liga Elástica.
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Justo ese es como estirar una liga.
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Y mientras más se estiran las fibras del corazón por el
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llenado de sangre con más fuerza se contraen.
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Es una autorregulación brillante.
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Increíble. De hecho, la principal
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adaptación cardíaca del entrenamiento es precisamente el
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aumento del volumen sistólico. El corazón se hace un poco más
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grande y mucho más eficiente, lo que se llama hipertrofia
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excéntrica fisiológica. Un corazón fuerte, no un corazón
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enfermo. Exacto.
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No un corazón engrosado y rígido como el que vemos en la
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hipertensión patológica es una adaptación sana y a nivel de los
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vasos de la tubería ocurre algo fascinante, llamado sin
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Patolosis funcional. ¿Sin PA qué?
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Sin Patolosis funcional, aunque el sistema simpático está a
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tope, provocando vasoconstricción para mantener
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la presión en los músculos que están trabajando, se liberan
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sustancias locales que. Que anulan esa orden y provocan
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una vasodilatación potente. O sea, es una forma
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superinteligente de redirigir la sangre justo a donde más se
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necesita. Es increíblemente inteligente.
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Es asombroso, el cuerpo es de una complejidad brutal o k el
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corazón está bombeando un volumen masivo de sangre, pero
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esa sangre tiene que cargarse de oxígeno.
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Eso nos lleva a los pulmones. ¿Cómo responden a esta demanda?
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La ventilación por minuto, o sea la cantidad de aire que movemos,
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aumenta drásticamente, a veces hasta 20 o 25 veces por encima
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del reposo. 25 veces. Sí, al principio la estrategia
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del cuerpo es respirar más profundo, aumentando el volumen
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de cada respiración, pero una vez que ese volumen casi se ha
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duplicado, seguir profundizando es ineficiente.
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A partir de ahí, la estrategia cambia y empezamos a aumentar la
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frecuencia respiratoria. Ya establecimos que los pulmones
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raramente son el factor limitante.
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¿Entonces, si no nos fijamos en la ventilación total como un
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límite, qué métrica pulmonar sí nos da información clínica
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valiosa y pronostica? Aquí es donde entra en juego una
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métrica clave, la eficiencia ventilatoria, que se mide por la
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pendiente UVB CO 2. VB CO 2.
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Mide cuántos litros de aire necesita mover una persona para
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eliminar 1 L de dióxido de carbono y mira, entender estos
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números como la pendiente BB Co 2 es fundamental para lograr la
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inercia cero en la práctica clínica para no quedarnos solo
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con el se cansa mucho. ¿De acuerdo, cómo interpretamos
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ese número, qué es bueno y qué es malo?
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Un valor normal es menor a 30, nos dice que el sistema es
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eficiente. Pero en una persona que vive con
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insuficiencia cardiaca, una pendiente mayor o igual a 34 es
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una bandera roja gigante. 34 o más, sí.
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Es un predictor independiente de mayor mortalidad y mayor riesgo
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de hospitalización. No es solo ver que alguien se
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cansa, es cuantificar el porqué de ese cansancio y el riesgo que
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conlleva para poder actuar a tiempo.
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Clarísimo y hablando de llegar al límite y de C o 2 tenemos que
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meternos con el villano de todas las historias de ejercicio, el
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ácido láctico. El famoso ácido láctico.
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Culpable de las agujetas, la fatiga, el mal aliento de todo.
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¿Qué hay de verdad en eso? Pues de verdad hay muy, muy
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poco. Es uno de los mitos más
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arraigados y más falsos de la fisiología.
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Primero lo que producimos es lactato, no ácido láctico.
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Y segundo, el lactato no es un producto de desecho.
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No lo es. Todo lo contrario, es un
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combustible de alta calidad preferido por el músculo
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esquelético y el corazón. Durante el ejercicio actúa como
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un puente clave entre el metabolismo anaeróbico y el
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aeróbico. ¿De acuerdo, si el lactato no es
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el enemigo, entonces qué es lo que ocurre cuando alguien llega
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a su umbral o siente que se está acidificando?
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Que es el famoso umbral ventilatorio.
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El umbral ventilatorio es el punto en el que la producción
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del lactato supera la capacidad del cuerpo para aclararlo para
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reutilizarlo como combustible. Se empieza a acumular.
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Exacto, ese acúmulo de Lactato va acompañado de iones de
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hidrógeno, lo que genera una acidosis metabólica, y para
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evitar que el PH de la sangre caiga, el cuerpo usa su
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principal sistema de amortiguación, el Bicarbonato.
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Y la reacción del bicarbonato con el ácido produce.
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C o 2. Exactamente se produce.
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Una molécula de C o 2 extra que no viene del metabolismo
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celular, sino de esa reacción para amortiguar ese exceso de C
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o 2 es detectado y le dan la orden al cerebro.
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Oye, necesitamos ventilar más para sacar esto de aquí.
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Y ahí es cuando la respiración se dispara.
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Ahí es cuando la ventilación aumenta de forma
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desproporcionada con respecto al consumo de oxígeno.
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Ese punto de inflexión es el umbral ventilatorio.
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Ah, o sea que mi respiración se vuelve frenética, no por el
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Lactato en sí, sino porque mi cuerpo está en pánico intentando
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soplar todo ese C o 2 extra para neutralizar la acidosis.
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Precisamente. Y ese umbral, que en personas no
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entrenadas ocurre al 50 o 60% de su B o 2 máximo, es un marcador
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objetivo y muy útil, nos dice cuál es la máxima intensidad que
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esa persona puede sostener de forma prolongada.
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Es la frontera entre los sostenible y el agotamiento.
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Justo eso. Bueno, hemos hecho un viaje
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increíble por todo el motor. Volvamos a la consulta.
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¿Con toda esta información, qué hacemos mañana con esa persona
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de 55 años que quiere correr? ¿Cuáles son los puntos clave
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para aplicar esto? Lo primero, y para mí lo más
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importante es grabar a fuego. Que la capacidad
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cardiorrespiratoria, ya sea a medida con B o 2 o estimada con
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mets, es un predictor de mortalidad más potente que el
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tabaquismo, la hipertensión, el colesterol o la diabetes.
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Eso es potentísimo más que el tabaco.
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Así de importante es. ¿Preguntarle a un paciente
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cuántos pisos de escaleras puede subir sin detenerse puede darnos
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más información? Pronostica que muchos de los
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análisis que pedimos. ¿Guau, entonces, cómo lo
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resumimos en mensajes prácticos? Si tuviéramos que dejarlo en
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puntos clave para la práctica clínica, serían estos primero,
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la capacidad cardiorrespiratoria es un signo vital.
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Hay que estimarla siempre, aunque sea preguntando y usando
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mets. Una CRF baja es una bandera
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roja. ¿Una alerta?
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Una alerta que nos debe motivar a intervenir.
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Segundo, la principal limitación al ejercicio en la mayoría es la
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bomba, el corazón, no los pulmones.
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Si una persona se queja de disnea de esfuerzo, el primer
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sospechoso es el corazón o k tercero, la pendiente BEB eco 2
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es un marcador pronóstico muy potente, sobre todo en
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insuficiencia cardiaca. Un valor por encima de 34 indica
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un riesgo muy elevado, no es un número para ignorar.
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Superimportante, cuarto. El umbral ventilatorio es la
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clave para prescribir ejercicio de forma científica, nos dice la
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intensidad máxima sostenible. Entrenar justo por debajo o
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alrededor de ese umbral es la forma más eficaz de mejorarlo.
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Mucho más que solo decir Échale ganas.
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El famoso échale. Ganas y finalmente.
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Dejemos en paz a lactato, no es el enemigo, es un combustible y
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un marcador de que el cuerpo está trabajando duro y usando
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carbohidratos. Si un fármaco no sé una
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pastilla, demostrar a reducir la mortalidad por todas las causas,
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tanto como lo hace pasar de una capacidad cardiorrespiratoria
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baja a una moderada. Uff, sería el medicamento más
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vendido de la historia. Y probablemente gratis en todos
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los sistemas de salud. La cosa es que ese fármaco ya
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existe. ¿Es el ejercicio la pregunta que
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queda en el aire es, lo estamos recetando y dosificando con la
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misma seriedad y precisión que una estatina o un
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antihipertensivo?