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Redefiniendo el éxito en la Diabetes tipo 1 (Lancet 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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  Tenemos en la mesa un documento que obliga a desaprender el
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  paradigma central de las últimas 3 décadas en la práctica clínica
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  diaria. Y vaya, que es un paradigma
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  arraigado. Totalmente.
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  El material de este análisis es una perspectiva clínica
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  brutalmente honesta, publicada en The Lancet diabiris and
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  Endocrinology por el doctor Lorenzo Piamonte.
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  Ajá. Y la misión hoy es de construir
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  una idea que muchos traen tatúedan el cerebro desde la
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  residencia, o sea. Creer que alcanzar la meta de
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  Hemoglobina Glicada es sinónimo de curación.
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  O de un éxito terapéutico absoluto, que es lo que siempre
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  nos enseñaron. Exacto, pues a ver, planteemos
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  la pregunta clínica central para arrancar con un escenario que se
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  ve todos los días en la consulta.
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  Adelante. Llega una persona que vive con
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  diabetes tipo uno al consultorio, trae un sistema
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  hybrid close loop este una bomba híbrida de asas cerrada de
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  última generación. ¿Lo mejor de lo mejor en
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  tecnología? Sí, sí.
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  Descargas los datos del CONTINUOUS Locous Monitoring el
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  CGMY. La hemoglobina glicada calculada
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  está en un impecable 6.5%. Del libro de texto.
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  ¿Estadísticamente sí, pero la pregunta que lanza piomonte es,
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  fisiológicamente se ha eliminado todo su riesgo a largo plazo, o
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  sea? Basta con imponer la
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  normoglucemia a punta de insulina exógena para declarar
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  victoria. Y la realidad clínica demuestra
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  que no, para nada, claro digo, la tecnología transformó una
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  sentencia de muerte temprana en una enfermedad crónica
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  manejable, sí, pero los números en verde del reporte no reflejan
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  el cansancio real de quien porta los dispositivos.
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  Es un espejismo numérico de cierta forma.
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  Exactamente. Tratar la diabetes con los
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  mejores algoritmos predictivos de hoy sigue siendo como manejar
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  un coche manual fingiendo que es automático.
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  Esa analogía es perfecta. ¿Qué operando en el fondo?
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  Y el planteamiento central del texto exige entender
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  precisamente eso, que el éxito en la diabetes tipo uno ya
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  superó la etapa de la simple supervivencia.
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  Ajá. Hoy el objetivo debe medirse en
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  términos de resiliencia fisiológica y de libertad.
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  Libertad, una palabra clave aquí.
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  Totalmente. Pero para entender por qué un
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  6.5% de Hemoglobina Glicada resulta ser una métrica
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  insuficiente como línea de meta, hay que diseccionar el legado
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  histórico metodológico. ¿De dónde viene este dogma,
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  digamos? Exacto, todo el paradigma de
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  control estricto se sostiene sobre los hombros de grandes
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  cortes históricas, particularmente el estudio de
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  DCCTY su seguimiento a largo plazo.
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  El edic. Esos estudios sentaron las bases
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  de todo lo que hacemos, sí. Y demostraron que la
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  hiperglucemia temprana deja una cicatriz profunda.
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  La famosa memoria metabólica. Esa misma una memoria mediada
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  por alteraciones epigenéticas, como la metilación del a DN, que
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  perpetúa la vulnerabilidad inflamatoria y el daño
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  endotelial durante décadas. Incluso si después se logra el
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  control glucémico, así es. Pero el problema metodológico
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  actual, lo que debaten los investigadores hoy.
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  ¿Radica en la validez de esas comparaciones?
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  Claro, porque estamos extrapolando conclusiones de
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  cortes históricas. Individuos que pasaron años con
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  insulinas rudimentarias, esquemas súper rígidos y cero
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  monitoreo continuo. Y usamos eso para predecir el
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  pronóstico de la población clínica actual, una población
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  que ya utiliza análogos de insulina, ultrarápidos y
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  algoritmos que modulan la infusión basal cada 5 minutos.
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  No son comparables. Pero hay un gran pero
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  fisiológico aquí un elefante en la habitación del que casi no se
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  habla en la consulta rápida. La vía de administración,
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  exacto. La insulina subcutánea por más
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  automatizada y conectada a Bluetooth que esté, omite por
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  completo la insulinización hepática de primer paso.
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  Y eso lo cambia todo. Al inyectar en el tejido
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  subcutáneo, digamos que la anatomía vascular se invierte.
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  Se invierte por completo. El hígado, que debería recibir
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  concentraciones masivas de insulina directamente por la
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  vena porta para frenar la gluconogénesis.
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  Y luego depurar hasta el 80% de la hormona.
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  Termina recibiendo apenas una fracción súper diluida.
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  Así es. Entonces, para lograr que el
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  hígado capte suficiente señal inhibitoria desde el
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  compartimento subcutáneo, se requiere inundar toda la
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  circulación sistémica. Lo cual nos lleva al resultado
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  directo, que es una hiperinsulinemia periférica
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  constante. Exacto, la tecnología avanza
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  increíblemente, pero seguimos inyectando en el lugar
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  equivocado. Sometiendo al Endotelio vascular
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  y a los tejidos periféricos a un flujo metabólico mitogénico que
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  no tiene nada de fisiológico. Nada y las consecuencias de esa
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  hiperinsulinemia periférica, sumadas a la falta de regulación
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  para crina intrapancreática, se manifiestan en la epidemiología
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  cruda y dura. Ahí es donde la significancia
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  estadística choca contra la pared de la realidad clínica.
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  A pesar de mantener hemoglobinas glicadas entre 6.5 y 7% y de
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  alcanzar un timing range, un tier consistentemente mayor al
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  70%. La mortalidad sigue contando
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  otra historia. Tristemente, las personas que
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  viven con diabetes tipo uno mantienen una esperanza de vida
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  casi una década menor que sus pares sin la condición.
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  Y ese diferencial ya no se justifica por el coma
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  setoacidotico o las hipoglucemias severas.
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  ¿Que llenaban las urgencias en los años 80?
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  No, el parolama cambió lo que detalla de Lancet es un cambio
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  profundo en la morbilidad. Al al alargar la supervivencia
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  general, las complicaciones microvasculares clásicas se
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  retrasan considerablemente. Hablamos de la progresión a
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  nefropatía terminal o la ceguera por retinopatía Proliferativa.
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  Sí, ganamos tiempo ahí, pero esos años ganados desenmascaran
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  nuevas vulnerabilidades clínicas que antes no veíamos tanto.
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  El consultorio ahora se llena de fenotipos distintos.
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  Se observa deterioro cognitivo prematuro, tasas de depresión
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  clínica altísimas. Síndromes de fragilidad
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  temprana. Alteraciones en la respuesta
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  inmune ante infecciones comunes. Incluso una incidencia al alza
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  de ciertas neoplasias que muy probablemente están impulsadas
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  por ese ambiente hiperinsulinémico constante del
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  que hablábamos. Y todo esto nos lleva a la gran
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  discrepancia entre el éxito en papel y la relevancia clínica
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  vivida por el paciente el día a. Día.
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  Exacto. Tú ves la gráfica ambulatoria de
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  glucosa y muestra un codiciado 78% de timing ranch.
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  Un triunfo para el endocrinólogo.
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  Estadísticamente el riesgo de microangiopatía está mitigado,
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  ajá, pero la relevancia clínica real es el costo neurobiológico
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  y emocional de mantener esa gráfica plana.
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  Es un costo que no se mide en miligramos por decilitro.
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  Es brutal. Es la puta alarma del CGM
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  sonando a las 3:00 de la mañana porque el algoritmo detecta una
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  tasa de cambio negativa y predice un valle en 20 minutos.
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  Y el paciente tiene que despertarse a gestionar eso.
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  Es el tono simpático basal elevado por la anticipación
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  constante a la hipoglucemia al subirse a un coche.
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  O el cálculo interminable de la insulina activa residual antes
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  de hacer media hora de ejercicio.
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  Bien, Monty argumenta muy bien. Esto dice que si bien la
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  enfermedad es infinitamente más segura, gracias a los microchips
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  sigue siendo implacable. Porque mantener la homeostasis
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  artificial requiere una carga cognitiva 247.
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  El paciente asume las funciones de un órgano endocrino.
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  Está operando un panel de control externo todo el día.
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  Y justamente por esta limitante intrínseca de la tecnología.
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  Es que la investigación clínica gira ahora tan agresivamente
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  hacia la nueva frontera celular. La terapia de reemplazo de
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  células beta. Exactamente, y aquí entran tanto
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  el trasplante de islotes pancreáticos cadavéricos como
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  los implantes derivados de células madre pluripotenciales.
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  Que, de hecho, ya están en ensayos clínicos avanzados.
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  Así es ahora históricamente, la indicación para el trasplante
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  celular era estrictamente como terapia de rescate.
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  Sí se reservaba para casos extremos de la habilidad
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  glucémica. Hipoglucemia severas
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  inadvertidas que amenazaban la vida a corto plazo o como
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  procedimiento simultáneo en un trasplante renal.
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  Pero con los sistemas de asa cerrada actuales, esa indicación
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  de rescate inminente es cada vez más rara en la práctica diaria.
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  La bomba híbrida saca a los pacientes de esa zona de peligro
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  agudo bastante bien. Sí, sin embargo, evaluar estas
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  nuevas terapias celulares exige reconocer sus limitaciones
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  críticas actuales. Y la principal es el intercambio
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  de dependencias. Este.es vital, lograr la
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  Independencia de la insulina exógena no es sinónimo de
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  resolver la enfermedad si el peaje a pagar es la
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  inmunosupresión crónica. Definitivamente.
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  Retirar las plumas de insulina para iniciar tacrolimús o
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  micofenolato de por vida. Es cambiar una dependencia
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  metabólica por una toxicidad farmacológica severa.
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  El riesgo nefrotóxico, el aumento de infecciones
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  oportunistas y el riesgo oncogénico secundario a los
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  inmunosupresores superan en muchísimos casos el beneficio de
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  quitarse el sensor y la bomba. Sin duda, pero aun así, las
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  fortalezas inherentes a una terapia celular exitosa revelan
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  exactamente el techo de cristal de la tecnología de asa cerrada.
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  Porque un implante celular cuando logra injertarse y
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  funcionar. ¿Hace algo que la tecnología no
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  puede? Restaura la secreción endógena,
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  Rítmica y pulsátil de insulina y de Amelina.
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  Restablece el flujo directo hacia la circulación portal.
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  Y reactiva la señalización neuroinmune y autonómica.
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  El hecho esplácnico recupera un sensor biológico real integrado
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  al sistema vascular, funciones para crinas y endocrinas que
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  ninguna bomba puede replicar por más complejo que sea su
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  algoritmo. Porque la bomba calcula
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  promedios basados en líquido intersticial con un retraso
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  fisiológico de minutos. Mientras que la célula beta
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  responde milisegundo a milisegundo directamente en el
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  torrente sanguíneo. Exacto y a ver para quienes nos
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  escuchan. Esto es lo más importante para
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  lograr la inercia cero. No podemos quedarnos tranquilos
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  sólo porque el laboratorio dice 6.8%.
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  La meta no es el número, es la resiliencia fisiológica.
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  Esa distinción es la base para la toma de decisiones clínicas
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  hoy en día. Al traducir todo este documento
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  tan complejo a la simple pregunta de qué hacer mañana en
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  el consultorio, la estratificación cambia por
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  completo. Hay que definir claramente en
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  quién sí y en quién no buscar estas terapias modificadoras.
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  Empezando por el no. De acuerdo, evaluar el éxito de
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  un futuro implante de células madre basándose únicamente en la
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  reducción porcentual de la hemoglobina glicada.
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  Es un error conceptual grave. Porque si atiendes a una persona
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  que vive con diabetes tipo uno y su sistema híbrido ya la
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  mantiene en 7%. El beneficio estadístico
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  marginal de someterla a un procedimiento invasivo celular
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  solo para bajar a 6.5% no justifica los riesgos del
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  procedimiento. Ni de la modulación inmune.
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  La métrica primaria ahí no puede ser simplemente la glucosa.
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  ¿Entonces, dónde está el sí? El sí se encuentra al evaluar la
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  libertad y la reducción de la carga de la enfermedad.
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  En la consulta diaria, la interrogación clínica debe ir
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  mucho más allá de descargar el reporte del CGMY felicitar por
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  la gráfica. Se vuelve imperativo documentar
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  la interrupción arquitectónica del sueño por alarmas nocturnas.
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  O la restricción de actividades profesionales y sociales por el
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  miedo a fluctuaciones impredecibles.
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  Se debe medir la recuperación de la resiliencia sistémica y para
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  esto la perspectiva clínica exige adoptar nuevos
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  biomarcadores. El timing range clásico de 70 a
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  180 mg/dL empieza a verse demasiado permisivo para definir
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  una verdadera homeostasis. La atención clínica debe migrar
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  hacia el time in tie range, el TITR.
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  Que exige mantener la glucosa en un margen mucho más estrecho,
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  entre 70 y 140 mg/dL. Un rango que simula
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  verdaderamente la normalidad fisiológica de alguien sin
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  diabetes. Y a la par del TTR, la
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  preservación del péptido C se consolida como el verdadero
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  marcador de éxito estructural. Especialmente ahora con la
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  llegada de terapias como el Teplisumaf.
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  Y otros moduladores inmunes diseñados para retrasar el
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  inicio clínico. El objetivo primario de esas
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  intervenciones en estadios tempranos no es el control
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  glucémico inmediato. Es la protección de la masa
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  residual de células beta para conservar la secreción endógena
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  de péptidos e. Porque conservar incluso una
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  cantidad minúscula de péptido C correlaciona fuertemente con una
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  reducción drástica en hipoglucemia severas.
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  Y con la protección microvascular a largo plazo,
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  independientemente del nivel de hemoglobina glicada.
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  Ahora. Integrar todas estas terapias
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  celulares e inmunomoduladoras abre un debate ineludible sobre
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  farmacoeconomía y acceso hospitalario.
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  Un tema nada menor. Las métricas económicas
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  tradicionales de los sistemas de salud evalúan el impacto
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  mediante el costo por complicación evitada.
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  ¿Calculan cuántos eventos de fotocoagulación macular o
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  sesiones de hemodiálisis se previenen para justificar el
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  gasto? Pero piemonte enfatiza que ese
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  modelo económico está obsoleto frente a terapias que buscan la
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  remisión funcional completa. El verdadero valor de una
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  intervención que libera el paciente de la gestión exógena
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  de la glucosa debe calcularse bajo un concepto distinto.
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  El costo por vida normalizada. Así es, implica cuantificar el
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  retorno económico de devolver una productividad
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  ininterrumpida. Eliminar el ausentismo laboral
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  derivado de la carga del tratamiento y.
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  Restaurar la estabilidad psicológica integral al
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  suspender de una vez por todas ese rol agotador de páncreas
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  artificial humano bueno. Vamos aterrizando esta
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  perspectiva clínica en puntos concretos, balas directas para
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  la optimización de la práctica médica diaria.
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  Me parece perfecto. Primer punto clave.
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  La hemoglobina glicada debe dejar de considerarse el
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  estándar de oro absoluto del éxito.
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  Es un promedio bioquímico sumamente útil para predecir el
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  riesgo poblacional a macroescala.
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  Pero es ciego a la experiencia fisiológica real del individuo.
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  Exacto, 2 gráficas con el mismo 7% pueden esconder fenotipos
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  completamente opuestos, uno con homeostasis estable y otro
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  marcado por una variabilidad glucémica violenta y estrés
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  oxidativo constante. Segundo punto en relación
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  directa con lo anterior. La definición del éxito
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  terapéutico requiere una actualización urgente en
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  nuestras mentes. Superada la era de evitar la
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  mortalidad aguda, el éxito clínico se define ahora por la
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  libertad, la. Erradicación de la vigilancia
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  diaria y la anulación del miedo anticipatorio deben ser
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  objetivos formales asentados en el expediente clínico.
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  Tercer punto para el análisis de nuevas moléculas y terapias
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  celulares. La evaluación de terapias
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  modificadoras de la enfermedad no debe centrarse en cuanto más
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  logran deprimir la curva de glucosa.
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  El valor central de estas innovaciones radica en la
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  restauración del equilibrio sistémico.
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  Se trata de devolver la homeostasis del endotelio
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  vascular, mitigar el estado proinflamatorio crónico
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  impulsado por la hiperinsulinemia periférica y
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  recuperar el acoplamiento autonómico normal.
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  Y el cuarto punto, que es quizás el límite ético principal de la
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  frontera celular en este momento.
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  El norte clínico debe apuntar a la autonomía endocrina, pero
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  jamás a costa de una toxicidad inaceptable.
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  Sustituir. Inyecciones de insulina por
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  regímenes de inmunosupresión crónica agresiva, no representa
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  una cura. Representa una reubicación de la
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  carga patológica dentro del sistema del paciente.
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  Que la ciencia no perfeccione el encapsulamiento celular inmuno
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  evasivo o la tolerancia inmunológica específica de
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  antígeno. El intercambio de dependencia
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  seguirá siendo la principal barrera toda esta.
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  Deconstrucción del paradigma de las últimas décadas nos deja con
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  una última reflexión, una bastante profunda sobre el
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  futuro de nuestra práctica médica especializada, a ver.
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  Plantéala, supongamos. Que en menos de una década la
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  investigación clínica logra cruzar esa barrera.
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  Se perfeccionan los implantes de células madre pluripotenciales
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  en dispositivos que evaden completamente el ataque
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  autoinmone sin requerir. Un solo miligramo de
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  inmunosupresión sistémica exacto.
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  Se lograría un control fisiológico endógeno perfecto.
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  El implante modula la insulina, la amilina y el glucagón directo
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  a la circulación. La persona entra en remisión
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  funcional permanente. Un escenario.
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  Ideal. Pero la.
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  Pregunta incómoda que queda flotando en el aire es sobre la
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  identidad de nosotros, los clínicos nos.
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  Quedamos sin trabajo, básicamente llevamos. 100 años
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  consolidando una autoridad profesional basada en titular,
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  dosis minúsculas de insulina basal, calcular ratios de
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  carbohidratos, corregir el fenómeno del alba y descifrar
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  patrones ocultos en plataformas de descarga de CGM, es cierto.
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  El ego médico y nuestra utilidad diaria.
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  Están profundamente entrelazados con el micro manejo de la
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  glucosa, entonces. Si la cura biológica definitiva
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  extrae el manejo metabólico de las manos del médico.
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  ¿Está el gremio preparado para dejar de operar como
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  calculadoras humanas de algoritmos de insulina?
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  ¿Es una crisis? De identidad tremenda se tiene
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  la. Disposición de soltar de una vez
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  las gráficas de colores y evolucionar finalmente hacia
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  especialistas enfocados en tratar la integridad del sistema
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  inmunológico, la arquitectura vascular y la resiliencia
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  integral del ser humano. Una pregunta.
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  Bastante provocadora para que cada quien revise su propia
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  inercia en el próximo turno.