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Aspirina Preventiva en Adulto Mayor · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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A ver, vamos a entrarle a un tema clásico, el dilema de
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siempre, la aspirina. A dosis bajas para prevención
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primaria en gente mayor sana es el típico round, no prevenir un
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trombo. Contraprovocar un sangrado y
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justo en la población donde los 2 riesgos están por las nubes.
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Exacto por décadas. La respuesta parecía, pues
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intuitiva, casi un acto de fe, pero llegó el estudio Aspri y su
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seguimiento. Para, como dicen, aguarnos la
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fiesta y nos obligó a repensar todo desde cero.
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Vamos a desmenuzar esa evidencia que la verdad demolió un dogma.
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¿O K Vamos a Desempacar esto? ¿La pregunta de las pri era, era
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fundamental, no? Claro.
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¿O sea, dar 100 miligramos de aspirina al día a adultos
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mayores sanos de verdad les ayuda a vivir más tiempo?
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Y bien. Exacto, y ese vivir bien lo
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definieron como supervivencia libre de discapacidad, muerte,
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demencia o discapacidad física persistente, un desenlace súper
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centrado en el paciente. Y el estudio fue masivo.
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Masivo y de altísima calidad, el asprí fue un ensayo clínico
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aleatorizado, doble ciego, más de 19000 personas en Australia y
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Estados Unidos, el estándar de oro.
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¿Y la población? ¿Creo que ahí está toda la
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clave, o no? Ahí está el meollo del asunto.
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No hablamos de gente que ya tuvo un infarto, eran personas de 70
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años o más viviendo en la comunidad, independientes, sin
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enfermedad cardiovascular previa.
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El típico paciente que vemos diario en la consulta, esa
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persona mayor funcional que pregunta si debería tomar algo
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para protegerse. Justo esa.
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Pues precisamente y aquí es donde la cosa se pone e muy
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interesante. El estudio lo pararon antes de
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tiempo. Pues fue un éxito rotundo.
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¿O que pasó? No, no, no, todo lo contrario,
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lo pararon por futilidad. El Comité de monitoreo vio los
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datos y dijo, a ver, no hay forma de que la aspirina gane
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aquí es inútil seguir. Guau, un fracaso por futilidad.
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Eso, en la práctica es una derrota contundente.
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Hablemos de ese resultado primario, la supervivencia libre
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de discapacidad. ¿Qué tan malo fue?
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Fue un empate rotundo. La tasa de eventos 21.5 * 1000
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personas año en el Grupo de aspirina y 21.2 en el de
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placebo. O sea, nada.
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Para ponerlo más fácil, el jaza Racho el HR fue de 1.011 empate
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técnico perfecto. Tomar la aspirina no hizo
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absolutamente ninguna diferencia.
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Ninguna o K, pero uno pensaría, bueno, a lo mejor no ayuda con
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la demencia o la discapacidad. Pero su fortaleza clásica,
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prevenir eventos cardiovasculares, ni una pequeña
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victoria ahí. Ni siquiera ahí al ver los
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eventos cardiovasculares, infartos, ictus.
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Todo eso. Tampoco hubo una reducción
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estadísticamente significativa. El HR fue de 0.95.
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Pero el intervalo de confianza. Exacto, el intervalo de
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confianza cruzaba el uno iba de 0.83 a 1.08.
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Y se incluye el uno significa que no puedes descartar que el
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efecto real sea cero. O sea, no hubo un home run.
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Ni siquiera un hit, un auto. Entonces, el beneficio que todos
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esperábamos no apareció por ningún lado.
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¿Eso ya es malo, pero cuál fue el precio a pagar por este
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beneficio inexistente? Me imagino que aquí entra el
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sangrado. Te imaginas muy bien y no fue un
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precio bajo. Aquí la balanza se inclinó, pero
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dramáticamente hacia el lado del daño, el riesgo de una
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hemorragia mayor. Y hablamos de cosas serias que
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requieren hospital, sangrados gastrointestinales, cerebrales.
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Se disparó casi un 40%. Un 40%, eso es una barbaridad.
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Es muchísimo, el achar fue de 1.38 y esta vez sí, muy
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significativo estadísticamente. Y.
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¿Cómo se traduce eso en la práctica?
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Por cada 1000 personas tomando aspirina durante un año, hubo 3
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hemorragias mayores adicionales que no habrían ocurrido, y ojo,
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el riesgo de una hemorragia dentro del cráneo la.
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Peor de todas. La más temida aumentó en un 50%.
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O sea, la aspirina estaba causando un daño claro y
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tangible. Y cuando uno cree que no puede
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empeorar, llegó el hallazgo que creo dejó a todos con la boca
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abierta. La mortalidad, ese fue el golpe
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de gracia. Se observó una tendencia muy
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preocupante, las personas en el Grupo de aspirina tenían más
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probabilidad de morir por cualquier causa.
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Cómo un 14% más de riesgo con un HR de 1.14 estaba justo en el
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límite de la significancia estadística, pero la señal era
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imposible de ignorar. Un momento, tengo que detenerte
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ahí más muertes y se sabe por qué.
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Esto es increíble. Lo es y cuando se pusieron a
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escarbar la causa, el principal culpable fue el cáncer.
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El cáncer. La muerte por cáncer fue
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significativamente más frecuente en el Grupo de aspirina 3.1%.
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Murieron de cáncer con aspirina contra 2.3% con placebo, un HR
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de 1.31. Pero eso va en contra de todo lo
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que hemos leído por años. ¿Se supone que la aspirina
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previene el cáncer colorrectal? Esa es la pregunta del 1000000.
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Y este hallazgo fue un verdadero plot Twist.
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No solo no previno el cáncer colorrectal, sino que la
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mortalidad por este cáncer fue incluso mayor en el Grupo de
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aspirina. Es un hallazgo que hay que tomar
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con mucha cautela, pero es tan contrario al dogma que no lo
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puedes ignorar. O K entonces el estudio original
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fue un desastre para la aspirina, cero beneficio, más
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sangrados y esta señal súper inquietante sobre el cáncer.
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Uno pensaría que ahí termina la historia.
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Pues no. Los investigadores sabían que
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había un fantasma en la máquina. ¿Una pregunta más, qué pasa
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después de que dejas de tomar la pastilla?
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Ah, el seguimiento. Y así nació Aspri XT, un
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seguimiento observacional de los mismos participantes por casi 5
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años más, en total más de 8 años de seguimiento.
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Y querían ver si había un efecto legado, no bueno o malo.
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Exacto. O, peor aún, un efecto de
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rebote. ¿Veamos esa visión a largo
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plazo, con más de 8 años de seguimiento, apareció algún
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beneficio cardiovascular tardío? La respuesta es un no rotundo en
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el análisis combinado de los más de 8 años, el beneficio para
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eventos cardiovasculares mayores, lo que llamamos mais.
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Infartos, ictus, muerte cardiovascular.
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Correcto siguió siendo nulo. El HR total fue de 1.040.
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Mientras tanto, el riesgo acumulado de hemorragia mayor se
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mantuvo elevado. El daño inicial dejó su
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cicatriz. Aquí es donde, por lo que leí,
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viene lo más cabrón. ¿Qué pasó en el periodo post de
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ensayo cuando ya todos habían dejado de tomar la medicación?
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Aquí es donde la trama se complica aún más en ese período,
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una vez suspendido el fármaco, el grupo que originalmente había
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recibido aspirina tuvo más eventos cardiovasculares que el
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Grupo placebo. ¿Cómo?
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A ver, a ver. Un 17% más de riesgo con un HR
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de 1.17 que fue estadísticamente significativo.
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A ver, sintiendo tomas la pastilla por 5 años, no te da
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ningún beneficio, la dejas y entonces te empiezan a dar más
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infartos que si nunca la hubieras tomado.
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¿Qué explicación tiene eso? Hay varias teorías, una es un
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efecto de rebote pro trombótico. Al quitar el antiagregante, las
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plaquetas se vuelven hiperactivas.
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O K tiene sentido. Otra es que la aspirina en este
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grupo no previene los eventos, solo los pospone y al
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suspenderla, pues aparecen, oh, claro, podría ser solo mala
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suerte estadística. Pero suena muy preocupante.
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¿Podría hacer solo ruido estadístico?
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Digo, es un estudio masivo, pero.
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Es una crítica justa y es la pregunta del 1000000,
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absolutamente podría ser el azar, pero como hemos visto,
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señales de este rebote en otros estudios.
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No podemos simplemente descartarlo, es una hipótesis
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muy seria, o. K o K ese rebote es una locura y
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el riesgo de sangrado. ¿Qué pasó con el después de
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suspender el medicamento? Al menos ahí hubo lógica.
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Ahí sí, eso al menos se comportó como esperábamos.
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Una vez que quitas el agente que causa el problema, el exceso de
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riesgo de sangrado desaparece. Se igualaron los grupos.
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Se igualaron, lo cual confirma que la aspirina era la causa
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directa, pero claro. Hace que el efecto
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cardiovascular paradójico sea todavía más misterioso.
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¿Con toda esta evidencia sobre la mesa, la pregunta es, qué
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carajos hacemos mañana en la consulta?
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¿Primero, qué tan sólido es este estudio?
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La fortaleza es que aspri es robusto, masivo, aleatorizado,
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población del mundo real. Seguimiento a largo plazo.
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Sus resultados son muy, muy aplicables a nuestra práctica.
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Y limitaciones. Bueno, podrías decir que la
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población era relativamente sana y claro, los hallazgos de cáncer
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y el rebote, aunque preocupantes, deben considerarse
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generadores de hipótesis más que verdades absolutas.
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Perfecto pongámoslo en un escenario clínico, llega al
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consultorio una persona de 75 años.
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Sin infartos previos, vive con hipertensión y dislipidemia,
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pero todo bien controlado. El pan de cada día.
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Y nos preguntas si debe tomar la aspirina de niños para
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protegerse el corazón, como le dijo su vecino.
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Para este perfil, la respuesta basada en a SPRE es un no
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rotundo. Iniciar aspirina de forma
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rutinaria para prevención primaria en una persona.
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Así es, con la evidencia actual, una mala práctica.
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El riesgo de sangrado es claro. El beneficio es nulo.
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¿Ahora la pregunta más difícil, qué hacemos con la persona que
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ya la está tomando desde hace 15 años?
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¿Porque otro médico se le indicó, se la quitamos?
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Aquí entra el verdadero arte de la medicina y de hecho, esto es
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lo más importante para lograr la inercia cero en la práctica, ser
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proactivos no solo para iniciar tratamientos, sino también para
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deprescribir cuando la evidencia cambia.
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Y la aspirina en prevención primaria en el adulto mayor es
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el candidato número uno para esa desprescripción.
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Uff, imagino que esa es una conversación difícil.
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Tienes a una persona de 78 años que ha tomado su aspirina
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religiosamente por 20 años creyendo que es su escudo.
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Totalmente, y ahora tienes que decirle que ese escudo podría
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ser en realidad una bomba de tiempo.
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Es un cambio de paradigma enorme, es.
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Su me conversación, no una orden.
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Hay que sentarse y poner las cartas sobre la mesa.
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Por un lado, un riesgo de sangrado claro y presente, por
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otro, un beneficio cardiovascular que es dudoso y
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ahora esta señal de un posible rebote al suspender.
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Es navegar entre la espada y la pared.
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Exacto, pero con la balanza inclinándose fuertemente hacia
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la suspensión. En la mayoría de los casos de
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prevención primaria pura, el beneficio es especulativo.
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El daño es real. Bien, para cerrar, vamos a
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resumir los mensajes clave en puntos Accionables.
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Primero, no iniciar aspirina para prevención primaria en
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adultos de 70 años o más sin enfermedad
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cardiovascularestablecida.no hay discusión.
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El riesgo de daño es real. Sí, el riesgo de hemorragia
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mayor es significativo, se incrementa en casi un 40%.
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No es un riesgo teórico, es un daño tangible.
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El beneficio no está ahí. Correcto, no hay un beneficio
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claro ni en eventos cardiovasculares ni en
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supervivencia libre de discapacidad.
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De hecho, hay señales preocupantes que no podemos
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ignorar. Y cuarto, el punto más
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importante para la práctica. Si una persona mayor ya la toma
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por prevención primaria, es momento de reevaluar la decisión
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de continuar o suspender, debe ser una conversación informada.
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Pero poniendo sobre la mesa la abrumadora evidencia de aspri.
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Es que la aspirina ha sido un pilar en cardiología por
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décadas, esto esto es demoler un dogma.
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¿Completamente y quizá la pregunta ya no es, a quién le
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damos aspirina? Sino.
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Sino estamos seguros de que no estamos haciendo más daño que
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viene en las personas de más bajo riesgo.
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La estrategia de café para todos con la aspirina en prevención
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primaria claramente ha muerto. El verdadero reto ahora es
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identificar con precisión a ese mínimo subgrupo que sí podría
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beneficiarse.