Latest / Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo / Avances en la Prevención de la Migraña (Lancet 2026)

Transcript

Avances en la Prevención de la Migraña (Lancet 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

0:00
¿Por qué tantas personas que viven con migraña siguen
0:03
sufriendo ataques incapacitantes a pesar de estar bajo un
0:07
tratamiento profiláctico? ¿Y, lo que es más importante,
0:12
cómo es que los nuevos tratamientos específicos, como
0:15
los Antis CGRP, cambian por completo el paradigma frente a
0:20
los fármacos tradicionales? Es la gran pregunta, claro.
0:23
Este análisis exhaustivo disecciona una revisión clínica
0:27
publicada en The Lancet neurology.
0:30
Fue escrita por martinelli y un grupo enorme de colaboradores
0:34
internacionales enfocada en los avances en la prevención de la
0:38
migraña. Así es y es un tema.
0:41
Y el objetivo aquí es sacar el jugo clínico, cero paja, dosis,
0:46
perfiles de pacientes, algoritmos para el consultorio.
0:49
Pues es un tema de salud pública que no podemos ignorar, a ver,
0:52
la migraña afecta a digamos, 1000 200000000 de personas en
0:56
todo el mundo. Una locura de cifra.
0:58
Totalmente. Y el abordaje preventivo ha
1:01
estado muy subutilizado históricamente dependíamos de
1:04
fármacos prestados, por así decirlo, medicamentos diseñados
1:08
empíricamente para otras cosas, con una eficacia bajísima y una
1:12
tolerabilidad que, francamente, era pésima.
1:15
Sí, el abandono del tratamiento era la regla, no la excepción.
1:19
Exacto, pero este documento nos muestra que ahora tenemos
1:22
herramientas de precisión. Fármacos que permiten un apego
1:26
real a largo plazo. A ver, desglosaremos esto desde
1:29
el principio, empecemos por la población y los criterios.
1:32
De acuerdo. Si seguimos las guías de la
1:34
sociedad internacional de Cefaleas, el candidato para
1:37
prevención es este, cualquier paciente con cuatro o más días
1:41
de cefalea al mes o aquel donde la migraña tenga un impacto
1:45
brutal en su vida o que tenga sobre uso de medicación aguda.
1:49
Y ahí la clasificación es vital para quienes nos escuchan en su
1:52
práctica clínica. Claro, episódica versus crónica
1:56
episódica es menos de 15 días al mes.
1:59
Ajá y crónica es 15 o más días al mes por al menos 3 meses
2:05
cumpliendo criterios de migraña en 8 de esos días.
2:08
Pero ojo clínico aquí. Y esto lo resalta el artículo,
2:12
la episódica de alta frecuencia, o sea, los pacientes que tienen
2:17
entre 8 y 14 días de dolor al mes.
2:21
Esos son una bomba de tiempo. Exacto, tienen un altísimo
2:25
riesgo de cronificación si no se intervienen rápido.
2:28
Y para frenar esa progresión, el problema histórico es que
2:32
nuestro arsenal era puro fármaco inespecífico.
2:35
Los de siempre. Los de siempre, antidepresivos
2:38
tricíclicos como la amitriptilina, los
2:40
betabloqueadores y, por supuesto, neuromoduladores como
2:44
el balproato o el topiramato. Que son antiquísimos.
2:47
Pues sí. Si analizas los ensayos clínicos
2:50
de estos fármacos, la mayoría se hicieron entre 1960 y 1980.
2:55
Ya llovió. Demasiado, y si hoy los pasamos
2:58
por el filtro del sistema greade, que evalúa la calidad de
3:02
la evidencia, la verdad es que muchos ni de broma cumplirían
3:05
los estándares actuales para aprobar una molécula.
3:07
O sea, recetar estos fármacos es, digamos, como usar una
3:11
escopeta con los ojos vendados. Esa es la analogía perfecta.
3:15
Disparas la escopeta y sí, a lo mejor le das a la migraña, pero
3:19
también le das a la memoria, al peso, al estado de ánimo.
3:23
Claro, el impacto sistémico. Las tasas de abandono son
3:26
altísimas y hablemos claro, el balproato, por ejemplo, está
3:30
estrictamente contraindicado en una persona que vive con
3:33
obesidad o con enfermedad hepática.
3:36
Y es altamente teratogénico. Sí, no se le puede dar a mujeres
3:40
en edad reproductiva, así como así.
3:41
Ni pensarlo. Y el Topiramato tampoco es una
3:44
maravilla en cuanto a tolerabilidad.
3:46
Para nada te altera cognitivamente da paristesias.
3:50
¿Entonces, el paciente prefiere el dolor al remedio?
3:52
Exactamente igual que medimos la hemoglobina glicada para ver el
3:56
control real en una persona que vive con diabetes en migraña,
4:00
necesitamos evaluar la persistencia si botan la
4:03
pastilla las 3 semanas. La eficacia real en la práctica
4:07
es cero. Y es aquí donde la revisión de
4:10
The Lancet nos lleva al cambio de paradigma, entramos a la
4:14
metodología y resultados y a las terapias dirigidas al CG Arpi.
4:18
Lo fascinante aquí es que por fin la neurobiología nos dio un
4:22
blanco específico. Los francotiradores moleculares.
4:25
Así es el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el
4:30
famoso CGRP. Es el mediador clave de la
4:34
vasodilatación y la inflamación neuro génica en el trigémino.
4:37
Y ahora tenemos armas diseñadas exclusivamente para bloquearlo.
4:41
¿Y de varios tipos, EH? Tenemos los anticuerpos
4:44
monoclonales que van Contraligando, como el
4:47
freemanesumav o el galcanesumav. También está el etinesumav, que
4:51
es intravenoso. Y el erenumav que va directo
4:54
contra el receptor. Correcto y no olvidemos los
4:57
antagonistas orales, los famosos yepans como el Atogepant y
5:01
Ringepant. Lo brutal de los resultados
5:04
frente a los fármacos antiguos es la tolerabilidad.
5:07
Es la noche y el día. Las tasas de abandono por
5:10
efectos adversos con los Antis GRP son menores al 10%, tienen
5:16
un perfil de seguridad casi idéntico al placebo.
5:19
Y los estudios cara a cara son los que realmente validan esto
5:22
son oro molido para cambiar las guías.
5:25
Hablemos del estudio. Hermes.
5:27
Uy, ese es clave. Eren umab frente a Topiramato
5:30
directamente el erenumav simplemente barrió el piso con
5:33
el topiramato. Mucha mejor tolerabilidad y
5:36
menos abandonos. Y eficacia superior sostenida, y
5:40
el. Otro es el estudio Apprise no
5:42
Eren umab contra los cuidados estándar.
5:45
Ese es interesantísimo porque los cuidados estándar son lo que
5:48
el médico elige en la vida real y los pacientes con erenumav.
5:53
Tuvieron 6.48 veces más probabilidades de mantenerse en
5:57
el tratamiento. 6 veces más. Y 13 puntos, 75 veces más
6:02
probabilidades de tener una mejora clínica verdaderamente
6:05
relevante. 13 veces. O sea, esto no es solo un valor
6:09
p en un artículo, es un impacto brutal en la calidad de vida.
6:13
Es devolverle la funcionalidad al individuo, no solo bajar un
6:17
poco el dolor. Ahora, para ser objetivos,
6:20
pasemos a las fortalezas y limitaciones.
6:22
No todo es magia. Claro, no hay fármaco perfecto.
6:26
Como fortalezas tenemos la especificidad de la Diana, un
6:29
inicio de acción rapidísimo en comparación con titular
6:32
Topiramato por semanas y la persistencia a largo plazo.
6:36
La gente no los tira a la basura a los 2 meses.
6:38
Exacto, pero en las limitaciones el artículo es claro, entre un
6:43
31 40% de los pacientes simplemente no responden a las
6:48
terapias anti CGRP. Es un porcentaje importante.
6:52
Y a eso súmale la burocracia. Uff, el sistema de salud.
6:56
Las aseguradoras o las normativas institucionales
6:59
exigen que el paciente pase por un verdadero viacrucis.
7:03
¿Tienen que fracasar con múltiples fármacos
7:05
tradicionales? Primero, sí.
7:07
Fallar con betabloqueadores con tricíclicos, sufrir los efectos
7:11
adversos antes de que alguien les autorice un anti CG arpy.
7:15
¿Es frustrante? Y además, como señala la
7:18
revisión, nos faltan ensayos sólidos sobre terapias
7:22
combinadas desde el inicio para esos casos refractarios.
7:25
Totalmente, pero bueno, pasemos a la aplicación clínica.
7:29
Aquí es donde se pone muy interesante el algoritmo para el
7:32
consultorio que haría mañana el clínico que nos escucha.
7:36
Lo primero y esto es regla de oro, es darle tiempo al
7:40
tratamiento. Cero probar un mes y cambiar.
7:43
Cero. Todo tratamiento preventivo, sea
7:46
inyectable o oral, requiere mínimo 3 meses de evaluación.
7:51
¿Y para los monoclonales inyectables?
7:54
Lo óptimo son 6 meses antes de declararlo un fracaso y si
7:57
funciona, los ciclos deben durar al menos 12 meses.
8:02
¿Y qué pasa si un anti CGRP falla?
8:05
Ahí queda la opción biológica. No, para nada, la revisión dice
8:09
que hay que cambiarlo por otro anticuerpo monoclonal.
8:12
O sea, rotarlos. Ajá.
8:15
Porque existe respuesta cruzada, si falló uno contra el receptor,
8:19
pruebas uno contra el ligando. O KY esto nos lleva a la
8:23
estrategia puente colegas, esto es lo más importante para lograr
8:27
la inercia cero en nuestra práctica.
8:29
Es el punto central. No esperen a que el paciente
8:32
esté destrozado, neurológicamente para usar las
8:35
mejores herramientas. La intervención temprana lo
8:38
cambia todo. Los datos muestran que tratar en
8:41
etapas tempranas aumenta la tasa de respuesta de un 40% a un 60%.
8:47
Y hablamos de una reducción mayor al 50% de los días de
8:50
migraña. ¿Hay que redefinir el éxito?
8:53
Ya no nos conformamos con reducir los ataques a la mitad,
8:57
buscamos la libertad de migraña, o sea, menos de 4 días al mes.
9:01
Es una meta ambiciosa, pero alcanzable ahora.
9:03
Y esto nos lleva a casos específicos en quien sí y en
9:07
quien no. Empecemos con la cefalea por uso
9:10
excesivo de analgésicos. Ese escenario, históricamente,
9:13
era una pesadilla. Quitar el analgésico de golpe
9:16
era una madriza para el paciente.
9:18
Literalmente, inducía, abstinencia, rebote y el
9:21
paciente abandonaba el protocolo.
9:23
Pero hoy los estudios con Erenumab o EP tiene sumav
9:27
muestran algo increíble. Que inducen remisión sin retirar
9:31
el analgésico. Exactamente sin siquiera hacer
9:34
un retiro formal o un puente complejo.
9:36
El monoclonal suprime la cascada neuroinflamatoria y el paciente
9:40
por sí solo deja de necesitar tantos triptanos.
9:43
Es una locura clínica, un avance tremendo.
9:47
Sin duda. Otro escenario delicado,
9:49
embarazo y lactancia. Ahí hay reglas muy estrictas,
9:53
sí. No darva el proato no dar
9:56
topiramato ni y sinopril. Por el riesgo Teratogénico,
9:59
claro. Y con los anti CGRP, la
10:02
recomendación es suspenderlos 6 meses antes de la Concepción
10:06
planificada. Porque la inmunoglobulina G
10:08
cruza la placenta, especialmente en el tercer trimestre, hay que
10:11
asegurar el lavado completo del fármaco.
10:13
Pero durante la lactancia en. La lactancia, la historia es
10:17
diferente. Son moléculas tan grandes que se
10:19
consideran probablemente segura después de un par de semanas
10:22
posparto. Y aquí entra una estrella
10:24
conocida, el botox, la onabotulinumtoxina a.
10:28
El botox es una maravilla. En estos casos tiene datos de
10:32
seguridad muy sólidos, incluso en el primer trimestre del
10:35
embarazo porque su acción es local.
10:37
No hay absorción sistémica. Exacto.
10:39
Y esa misma ventaja aplica a los adultos mayores.
10:43
Los pacientes de más de 65. Años donde la polifarmacia es el
10:47
pan de cada día. Los Antis GRP se han probado en
10:50
personas de hasta 80 años sin broncas, mayores de seguridad,
10:54
pero el botox sigue siendo una herramienta excelente ahí.
10:57
Evitas, interacciones hepáticas, renales, todo.
11:00
¿Y qué nos dicen del otro extremo, los pediátricos?
11:03
Tradicionalmente, el efecto placebo en adolescentes es
11:06
altísimo, pero el estudio Space demostró que el Freeman es
11:09
sumap. Tiene eficacia real y es seguro
11:11
en adolescentes con migraña episódica.
11:13
Excelente. Pero bueno, ya cubrimos a los
11:16
que responden. ¿Si conectamos esto con el
11:19
panorama general, qué pasa con ese 30 o 40% que mencionamos
11:24
antes? Los que no responden al CGRP.
11:27
Ese es el horizonte actual de la investigación, ya hay nuevos
11:31
objetivos validados. La famosa vía pecap.
11:34
Ajá, el polipéptido activador de la Denilatociclasa Pituitaria.
11:38
Un nombre larguísimo. Sí, peca para los amigos.
11:42
Se sabe que también se disparen los ataques y ya existe un
11:46
anticuerpo monoclonal, el luback 09222.
11:50
¿Que ya está en fase 2 B, no? Así es y bloquea la
11:54
vasodilatación inducida por Pecap está mostrando resultados
11:57
prometedores en esos pacientes refractarios.
12:00
Y aparte de los anticuerpos, se están estudiando moduladores de
12:03
los receptores opioides delta y capa.
12:06
Que es clave recalcar, no activan la vía Mu.
12:09
Así que no generan adicción. No tienen ese perfil de abuso y
12:13
también hay bloqueadores de canales iónicos como el TRPM 8.
12:18
Vamos hacia la medicina personalizada en migrañas, sin
12:20
duda. ¿Entonces, qué significa todo
12:22
esto para la trinchera clínica? Cerremos con mensajes para la
12:26
práctica en Bullets. Adelante.
12:28
Primero, exijan el uso de un diario de cefaleas, necesitamos
12:32
clasificar bien, sobre todo para identificar la episódica de alta
12:36
frecuencia a tiempo. Es la única forma objetiva de
12:39
medir la frecuencia basal. Segundo, y esto es clave,
12:42
abandonen el enfoque de ensayo y error con fármacos
12:45
inespecíficos. Apunten a la fisiopatología real
12:49
con Antis GRP o toxina Botulínica, siempre que el
12:52
sistema de salud se los permita, claro.
12:54
Dejen la escopeta y usen el francotirador.
12:57
Tercero, denle tiempo al tratamiento 3 a 6 meses de
13:00
prueba y si no sirven no se rindan roten a otro Antis GRP.
13:05
O busquen combinar. La paciencia estructurada es
13:08
vital. Y cuarto eleven, el estándar
13:11
apunten a la remisión total. A la libertad funcional, no solo
13:16
un simple alivio parcial del dolor.
13:18
Esto plantea una pregunta importante para cerrar.
13:21
A ver. ¿Sabemos que el CGRPY, el packap
13:25
son fundamentales durante el ataque de migraña, pero qué
13:29
están haciendo exactamente estos péptidos en el sistema nervioso
13:32
central durante la fase interictal?
13:34
O sea, cuando el paciente no tiene dolor.
13:37
¿Exacto, qué función vas al cumplen?
13:40
Porque al bloquearlos crónicamente con tratamientos de
13:42
años. Estamos simplemente apagando la
13:45
alarma del edificio para no escucharla.
13:47
¿O realmente estamos reconfigurando el cableado
13:49
neuroplástico del cerebro para curar la enfermedad de raíz?
13:52
Es una duda fascinante, colegas investíguenlo, reflexionen sobre
13:58
esto, nos deja mucho en que pensar sobre el futuro de la
14:02
neurología.