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Arteriopatía Periférica en Diabetes (JACC 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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  ¿Bien, a ver, vamos a desmenuzar esto, imagina la escena la
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  típica tarde? En la consulta llega una persona
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  que vive con diabetes tipo 2 desde hace 15 años.
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  Uf, la historia de siempre. Exacto, se queja de que se cansa
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  al caminar, pero lo achaca la edad, no lo clásico y el
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  revisarle los pies, los pulsos. Pues más débiles que señal de
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  celular en un sótano. Sí, suena familiar porque es el
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  pan de cada día, lamentablemente.
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  Pues justo hoy vamos a analizar una declaración científica.
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  Recién salida del horno, se publicó en el Journal of The
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  American College of Cardiology este mismo mes, diciembre de
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  2025. Manejo de la enfermedad arterial
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  periférica o e a p en adultos con diabetes ajá.
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  ¿Y la misión es simple, es sacudirnos un poco la pereza
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  mental, no? Y sacar las huellas clínicas.
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  Lo que de verdad importa para no, pues para no regarla en el
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  día. A día totalmente.
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  Porque seamos honestos, la e a P es esa asesina silenciosa de
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  piernas que se nos escapa hasta que el daño es catastrófico.
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  Y Fíjate que lo fascinante aquí no es que falte conocimiento, el
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  problema es la inercia clínica. Sabemos qué hacer, pero no lo
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  hacemos. Exacto, y esta declaración de la
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  E a CC busca romper con eso. No es una guía de práctica
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  clínica tradicional de esas llenas de tablas que nadie lee.
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  No, para nada. ¿Es un llamado de atención, es
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  un documento diseñado para resaltar la evidencia nueva y
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  decirnos, bueno, dónde carajos debemos poner el foco?
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  ¿O K se centra justo en por qué esta combinación?
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  Diabetes, IE. A p es una bomba de tiempo para
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  infartos, para embolias, amputaciones.
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  ¿Y cómo las terapias que de verdad funcionan están
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  brutalmente infrautilizadas? Bueno, empecemos por el
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  principio. Entonces el diagnóstico o más
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  bien la falta de él. ¿Por qué se nos escapan tanto?
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  ¿Porque las cifras son de espanto, Eh?
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  Casi el 25% de las personas con diabetes mayores de 65 años la
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  tienen y la mayoría ni idea. Ni se enteran, no te reportan la
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  claudicación intermitente del libro de texto.
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  Para nada. Es como tener termitas en las
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  piernas, no ves nada, no sientes nada hasta que un día el piso se
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  viene abajo y te quedas con el pie colgando.
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  Es una analogía perfecta, y la razón es que la patobiología en
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  la diabetes es es particularmente cabrona.
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  ¿A qué te refieres con eso? No es sólo la ateroesclerosis de
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  las arterias grandes que vemos en otras personas, aquí es una
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  triple amenaza. O K una triple amenaza.
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  Primero, la enfermedad es predominantemente distal.
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  Distal, o sea, que ataca a las tuberías más pequeñas y lejanas,
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  no las de la pantorrilla, las del pie.
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  Exactamente las que son más difíciles de alcanzar y de
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  reparar. Segundo la calcificación medial.
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  Calcificación. Sí, las arterias no solo se
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  tapan con colesterol, sus paredes se llenan de calcio y se
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  ponen como tubos de plomo completamente rígidos.
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  Y esto nos lleva a un problema diagnóstico garrafal.
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  Me imagino. Y la tercera amenaza es la
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  neuropatía. La persona, literalmente, ha
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  perdido la sensación protectora del dolor.
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  Claro, su sistema de alarma está desconectado.
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  Justo así que el daño avanza en completo, o.
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  K, me interesa ese problema diagnóstico que mencionas, la
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  herramienta que todos conocemos es el índice tobillo brazo, el
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  ITB. Es por ahí donde nos estamos
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  equivocando. Ahí es donde caemos en la
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  trampa. Mira, recuerdo el caso de un
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  señor de 70 años. Vivía con diabetes de larga
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  data. Ajá.
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  Su ITV era de 1.5, el médico de primer contacto que dijo que sus
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  arterias estaban perfectas. 6 meses después llegó a urgencias
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  con una isquemia aguda que casi le cuesta la pierna.
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  No puede ser. Pues sí.
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  Sus arterias estaban tan calcificadas que eran como
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  tuberías de concreto. El manguito de presión no podía
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  comprimirlas. Claro, ese ITB de 1.5 no era una
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  buena noticia. Era una bandera roja gigante que
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  se ignoró por completo. Qué locura.
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  Entonces un ITB menor a 0.90 es diagnóstico, eso lo sabemos,
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  pero si es mayor a 1.40. No significa que esté súper
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  bien. Significa que la prueba no es
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  confiable, es una lección brutal.
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  ¿Entonces, si el ITV no nos sirve en estos casos, qué
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  hacemos? Precisamente si sale mayor a
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  1.40, el resultado no sirve para nada.
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  La alternativa es el índice dedo del pie, brazo o IDB.
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  El IDB. Como las arterias de los dedos
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  se calcifican menos, es una medición mucho más fiable en
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  esta población. Tiene todo el sentido.
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  Un IDB anormal es menor a 0.70. Y bueno para los casos dudosos,
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  con síntomas de esfuerzo. Un ITV, Poste, ejercicio.
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  Es la clave. Ahí se revela el problema.
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  ¿Queda clarísimo, entonces, a quién le hacemos el screening a
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  toda persona con diabetes que cruce la puerta?
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  No a todos, pero sí de forma dirigida y con un índice de
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  sospecha muy alto. ¿La recomendación es clara, es
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  razonable hacer screening en personas asintomáticas con
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  diabetes que tengan factores de riesgo adicionales?
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  ¿O KY cuáles son esos factores? Hay que apuntar bien edad.
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  Mayor o igual a 65 años o K tabaquismo, ya sea activo o
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  pasado. Más de 10 años de duración de la
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  diabetes. 10 años o K. La presencia de cualquier
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  enfermedad microvascular, como retinopatía o nefropatía.
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  Claro, si ya hay daño en un lado.
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  Es probable que lo haya en otro y por último, cualquier
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  complicación previa en los pies. Si cumplen uno de estos, ya
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  merecen que les pongamos el manguito.
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  ¿Vale, perfecto, ya lo diagnosticamos ahora qué hacemos
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  más allá del clásico? Deje de fumar y póngase a
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  caminar, que es obvio, pero crucial.
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  Hablemos de los fierros de la farmacología.
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  Aquí es donde podemos hacer un cambio brutal.
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  El tratamiento moderno se basa en pilares a ver el primer
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  pilar, los antitrombóticos, y esto es fundamental.
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  La terapia de elección para reducir tanto los eventos
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  adversos mayores cardiacos, los mails ajá como los de las
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  extremidades, los mail es la doble vía.
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  Doble vía. Rivaroxabac 2.5 miligramos 2
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  veces al día, más aspirina de 75 a 100 miligramos al día.
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  ¿Eso es un cambio de paradigma para muchos, Eh?
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  La mayoría usamos monoterapia con aspirina o clopidogrel, pero
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  seamos prácticos, rivaroxabán más aspirina suena genial, pero.
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  Y el riesgo desangrado. Absolutamente, y esa es la
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  conversación que debemos tener. Es una preocupación real en
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  nuestra población, que a Menudo es de edad avanzada con
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  polifarmacia. Totalmente mira la evidencia de
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  los estudios COM PASS y Voyager Path es sólida como una roca.
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  La aspirina sola es como mandar a un guardia con un silbato.
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  Me gusta la analogía. Esta combinación es un equipo
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  Swat reduce maze. Y crucialmente mal, eh, que
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  incluye amputaciones, isquemia aguda.
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  O K. Pero tienes toda la razón.
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  El documento enfatiza usar herramientas para estratificar
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  el riesgo de sangrado. Si hay historia de sangrado
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  gastrointestinal, enfermedad renal crónica avanzada, hay que
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  ser muy cauto. ¿Y si el riesgo es prohibitivo,
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  entonces qué? Si es así, la segunda línea
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  sigue siendo monoterapia con aspirina o clopidogrel, pero hay
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  que tenerlo muy claro. ¿El qué?
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  Que con eso solo le protegemos el corazón, la pierna sigue en
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  riesgo. Entendido, le protegemos el
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  corazón, pero la pierna sigue en la línea de fuego anotado.
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  ¿Cuál es el segundo pilar? Pilar número 2 lípidos y presión
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  arterial. ¿Aquí hay que ser agresivos, qué
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  tan agresivos? La meta de colesterol LDL es
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  menor a 55 mg/dL. 55. No 70, no 100, 55.
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  Eso es muy bajo. Muy bajo implica estatinas de
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  alta intensidad, casi de entrada.
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  Y si con eso no llegamos, hay que traer a la caballería ese
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  timiba inhibidores de PCSK. 9 exacto, sin miedo al éxito y
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  para la presión arterial la meta es menos de 130 sobre 80.
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  Son objetivos estrictos, es que el riesgo de esta población es
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  altísimo, perfecto ahora la joya de la corona que todos esperan.
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  ¿Los fármacos para la diabetes aquí también hay novedades o
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  seguimos enfocados solo en bajar la hemoglobina glicada?
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  Aquí es donde debemos vencer la inercia clínica, de hecho, es el
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  momento perfecto para decir que debemos alcanzar la inercia
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  cero. Me gusta.
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  Hay que dejar de pensar solo en la hemoglobina glicada se deben
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  priorizar los inhibidores de ese GLT 2 y los agonistas del
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  receptor de GLP uno. Los Argel, LP, uno.
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  Por su beneficio cardiorrenal metabólico que ya conocemos,
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  claro. ¿Pero atención, porque aquí
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  viene un dato del estudio straight que cambia El juego, un
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  arg LP uno en particular, la semanglutida ajá no solo protege
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  el corazón y los riñones, también mejora la capacidad de
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  caminar, los síntomas de claudicación y la calidad de
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  vida en personas con e a p sintomática y diabetes tipo 2 un
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  momento repite eso, un fármaco para la diabetes que mejora
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  directamente la claudicación? Directamente.
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  ¿Eso es completamente nuevo, se sabe por qué es solo por el
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  control del peso o hay algo más? Esa es la pregunta del 1000000,
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  y no, no es solo por el control glucémico o la pérdida de peso,
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  aunque ayudan. Entonces.
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  La hipótesis es que los a RGLP uno tienen efectos
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  pleyotrópicos, mejoran la función endotelial, reducen la
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  inflamación, tienen efectos antiateroscleróticos directos.
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  Exacto. Básicamente, no solo están
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  tratando el azúcar, están tratando la salud de la arteria
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  misma. Guau.
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  El estudio Soul también confirmó la reducción de eventos de la
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  extremidad con semanglutida. O sea, ya no es solo un fármaco
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  para la diabetes, es un tratamiento para la e a p.
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  Muy bien, pero a veces, a pesar de todo el arsenal, la cosa se
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  complica y llegamos a la isquemia crónica que amenaza la
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  extremidad o CLTI. El escenario de pesadilla.
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  El pie con úlceras que no curan, dolor en reposo.
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  En este escenario el tiempo es tejido y hay reglas de oro que
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  no se pueden romper a ver antes de siquiera pensar en la
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  palabra. Amputar cualquier persona con
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  diabetes ICLTI debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario
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  de salvamento de extremidades. ¿Eso no es negociable, verdad?
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  No es negociable. Y segundo, si hay infección y
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  pérdida de tejido, la revascularización es urgente, no
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  se puede esperar. ¿Y este equipo de salvamento,
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  quiénes son los jugadores indispensables?
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  Porque seamos sinceros, en muchos hospitales no es algo que
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  esté formalmente establecido. Es un punto crítico, pero no
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  necesitas un equipo de 20 personas.
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  Mínimo necesitas una mesa de 3. Patas, 3 patas.
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  El cirujeno vascular o intervencionista que pueda abrir
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  la arteria uno, un podiatra o cirujano de pie que maneje la
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  herida 2 y un infectólogo que guíe los antibióticos.
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  Sin esas 3 patas la mesa se cae y el riesgo de amputación se
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  multiplica. Perfecto y para guiar a ese
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  equipo, el documento menciona la clasificación Wi-Fi es algo que
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  podemos usar en la práctica diaria.
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  Totalmente. Es una herramienta
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  increíblemente práctica. Es un sistema de puntuación o k
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  le das una calificación de cero a 3 a la herida wundt a la
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  isquemia y a la infección del pie food infection.
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  Wi-Fi. Exacto, un paciente con una
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  úlcera pequeña, buen flujo y sin infección tiene un riesgo bajo.
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  Pero si tienes una úlcera profunda que llega al hueso con
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  un ITV bajísimo y signos de infección.
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  La puntuación se dispara y el sistema te grita.
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  Este paciente necesita revascularización y un
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  infectólogo ahora te quita la subjetividad y te ayuda a
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  comunicar la urgencia. Me encanta alguna otra perla
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  clínica para el momento de la intervención, algo que se nos
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  suele pasar. Una muy importante el control
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  glucémico, pero y procedimiento es crítico.
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  Más que el control crónico. Mucho más se ha visto que la
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  glucosa elevada en el momento de la revascularización, una media
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  por encima de 144, se asocia con peores resultados.
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  Peor permeabilidad de los injertos y los stents.
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  Exacto, de hecho, parece importar más el control agudo en
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  ese momento que la hemoglobina glicada de los últimos 3 meses.
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  Vaya detalle es un pequeño detalle que puede determinar si
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  la intervención funciona o fracasa entonces.
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  ¿Qué significa todo esto en la práctica?
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  Si tuviéramos que resumirlo en un tweet para el clínico
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  ocupado, uno busca la e a p activamente.
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  No esperes a que griten de dolor, USA el ITVY, si es mayor
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  a 1.4 no te fíes. Y pide un ITB 2 para proteger
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  corazón y pierna, la terapia de elecciones rivaroxabán más
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  aspirina, siempre evaluando el riesgo de sangrado.
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  Siempre. Y 3.
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  Semanglutida ya no es solo para la diabetes, ha demostrado
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  mejorar la capacidad de caminar y la calidad de vida en e a p
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  sintomática hay que usarla. Y yo añadiría 1/4 punto.
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  Adelante. Por el amor de Dios.
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  Antes de firmar una orden de amputación, asegúrate de que ese
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  equipo de salvamento de 3 patas haya visto a esa persona.
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  Vascular Podiatra, Infectólogo. Se trata de cambiar el desenlace
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  predecible. Absolutamente es pasar de ser
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  espectadores pasivos a interventores activos.
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  Exacto y para dejar una idea en el aire, el documento menciona
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  el uso de los expedientes electrónicos para identificar a
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  estas personas en riesgo. ¿Una herramienta poderosa
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  entonces, la pregunta final es, qué nos impide crear una alerta
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  simple en nuestro propio sistema?
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  Una que se active para toda persona mayor de 50 años, que
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  viva con diabetes y tenga antecedente de tabaquismo.
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  Y que sugiera una simple palpación de pulsos o Uni TV.
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  ¿Exacto, cuántas piernas podríamos salvar el próximo año
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  con una simple línea de código?