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Osteoporosis (Lancet 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Bien, vamos a desglosar esto, la osteoporosis es una de esas
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condiciones que bueno vemos todos los días en la consulta.
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Todos los días. Es silenciosa, es crónica y las
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consecuencias de una fractura pueden ser uf, absolutamente
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devastadoras, sobre todo en personas mayores.
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Totalmente. Y aunque tenemos terapias
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efectivas, la realidad es que están súper Subutilizadas.
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Es un campo con un bombardeo de información, guías que a veces
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se contradicen YY avances constantes.
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¿Claro, la pregunta clave para quienes estamos en la trinchera
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es, qué es lo que realmente ha cambiado que necesito saber para
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mi práctica de mañana? Esa es la pregunta del 1000000,
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porque el manejo moderno va mucho, mucho más allá de
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simplemente mirar un tiscore en una densitometría.
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Ajá. El verdadero arte, digamos, está
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en evaluar el riesgo real. E individual de fractura en
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saber cuándo y cómo tratar y en tomar decisiones compartidas con
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la persona que tenemos enfrente. ¿O K hoy nos basamos en un
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seminario exhaustivo que revisa precisamente eso en los avances
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de los últimos 5 años, que de verdad modifican la práctica
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clínica desde el Tamizaje hasta bueno hasta el manejo de los
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casos más complejos? Perfecto.
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Empecemos por el principio, el tamizaje.
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Las guías parecen un menú a la carta.
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Sí, un poco. Unas dicen Densitometría ósea o
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D, quizá como se le conoce a todas las mujeres a partir de
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los 65 años, otras a los 70, algunas incluyen a los hombres,
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otras solo si hay factores de riesgo.
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¿Qué dice la evidencia más dura sobre si realmente sirve hacer
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este tamizaje a nivel poblacional?
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Pues mira, da una respuesta bastante matizada, un meta
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análisis reciente que junto 3 ensayos clínicos aleatorizados
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enormes. Con casi 60000 mujeres encontró
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que sí, el tamizaje basado en riesgo, incluyendo el dexa ajá,
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reduce las fracturas osteoporóticas mayores en un 9%
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y las de cadera en un 20%. ¿A primera vista, un 20% en
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fractura de cadera suena bastante bien, pero siempre hay
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un pero, no? Exacto, para que no nos vayamos
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con la finta hay que ver los números absolutos.
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Se necesita tamizar a 247 personas para prevenir una
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fractura osteoporótica mayor. 247.
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Y a 272 para prevenir una de cadera.
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Vaya, esos números son impactantes.
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Tamizar a casi 300 mujeres para prevenir una sola fractura de
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cadera. Eso realmente te hace pensar,
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claro, pon el foco en la selección del paciente, no si
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las guías que recomiendan tamizaje universal son demasiado
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agresivas. Totalmente.
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Subraya que no es una estrategia de café para todos.
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El juicio clínico para identificar a las personas con
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mayor riesgo previo al estudio es absolutamente fundamental.
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Claro. Y hablando de a quienes
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estudiamos, a Menudo nos olvidamos de la mitad de la
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población. ¿Te refieres a los hombres?
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Siempre son los grandes olvidados en osteoporosis.
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Y es un error grave, el 40% de todas las fracturas por
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fragilidad ocurren en hombres. El 40% es muchísimo.
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Y cuando se fracturan la cadera, tienen un riesgo de mortalidad
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más alto que las mujeres. Hay que tener en el radar
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factores de riesgo específicos, como la terapia de la privación
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androgénica para el cáncer de próstata.
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Y eso me lleva al tema de la testosterona.
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¿Durante años se ha debatido si suplementar la ayuda al hueso en
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hombres con hipogonadismo, hay algo nuevo al respecto?
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Hay algo muy nuevo y bastante sorpresivo.
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Un estudio de alto impacto publicado en el New England
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Journal of Medicine en 2024 mostró algo que va contra la
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intuición. A ver.
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La terapia con testosterona en hombres con hipogonadismo, de
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hecho, aumentó el riesgo de fracturas.
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Aumentó, no lo disminuyó ni fue neutral, sino que lo aumentó.
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Eso es un cambio de paradigma. Exacto, así que la recomendación
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práctica es clara, medir testosterona sólo si hay
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síntomas claros de deficiencia y se planea tratarla por esos
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síntomas, no como un estudio de rutina para la salud ósea.
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O K Volviendo al Tamizaje, la tecnología siempre promete
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soluciones. He leído sobre algo que suena a
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ciencia ficción. ¿El CTDE, quizá oportunista, en
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qué consiste y funciona? Es una idea brillante, consiste
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en aprovechar tomografías de abdomen o pelvis que se hicieron
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por cualquier otra razón. Claro, un dolor abdominal, un
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estudio de riñón. Lo que sea y usar software de
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inteligencia artificial para extraer de esas imágenes la
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densidad mineral ósea, esencialmente convertir un
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estudio ya hecho en un tamizaje para osteoporosis.
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Una forma de pescar diagnósticos que de otra manera se pasarían
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por alto sin irradiar. ¿Demás al paciente y qué tan
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preciso es? Sorprendentemente preciso 2
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metaanálisis recientes muestran que algunas de estos modelos de
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I a son incluso más precisos que el dexa estándar para clasificar
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la osteoporosis. Vaya, pero tiene una limitación
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crucial y esto es cabe. Es una herramienta de detección,
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no de monitoreo. Claro, no vamos a estar haciendo
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tomografías repetidas solo para ver la respuesta al tratamiento.
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¿Es una foto inicial, no? La película del seguimiento
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lógico. Ahora, una vez que tenemos la
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sospecha o el diagnóstico, entramos en el terreno de la
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evaluación del riesgo. El Discord de menos 2.5 es casi
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un dogma. Casi sí.
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Pero todos hemos visto pacientes con osteopenia con Discord de
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menos 1.8 o menos 2.2 que se fracturan.
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Absolutamente. La mayoría de las fracturas
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ocurren en personas con osteopenia no osteoporosis
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densitometrica. Exacto.
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Por eso el test CORE es sólo una pieza del rompecabezas.
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Aquí es donde entran las calculadoras de riesgo y bueno,
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fracs es la estrella. Integra factores de riesgo
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clínicos, con o sin la densidad ósea para dar una probabilidad
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de fractura a 10 años. Es la que usamos casi todos,
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pero es la mejor. Hay otras que deberíamos
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considerar. Es la más validada globalmente,
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pero no es la única, está en la calculadora de garban, que tiene
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la ventaja de incluir el historial de caídas.
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Un factor potentísimo. Potentísimo y también está Q
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fractor. Un metaanálisis de 2019 encontró
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que las 3, o sea fracx con DM o Garban con DM o YQ fractor,
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tienen un rendimiento predictivo muy bueno y bastante similar.
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Y hay un concepto que fracx no capta del todo bien.
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¿Que es el del riesgo inminente, verdad?
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Correcto, el riesgo de sufrir una segunda fractura es altísimo
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en los 2 años siguientes a la primera.
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Es una ventana de vulnerabilidad máxima, claro.
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Para eso frac se queda corto con su predicción a 10 años.
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Existen herramientas más específicas como frame, el
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Fracture Resc Evaluation model, que estima el riesgo a uno y 5
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años. Dándonos una idea de esa
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urgencia y. Hablando de historial de
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fracturas, un estudio de 2024 me llamó mucho la atención.
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Sugiere que hasta las fracturas de la juventud importan de
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verdad una fractura a los 20 años, predice una a los 70.
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Pues parece que sí. Este estudio mostró que
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fracturas ocurridas entre los 20 y 30 años aumentan el riesgo de
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fractura en la edad adulta tardía hasta en 2 veces.
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Increíble. La moraleja para la clínica es
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simple, un historial de fracturas sin importar cuándo
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ocurrió. Siempre es una bandera roja que
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debe hacernos pensar o k ahora entremos en un tema delicado que
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mencionan las fuentes. El uso de la raza en estas
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calculadoras es un debate candente en muchas áreas de la
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medicina. ¿Cuál es la situación aquí?
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Es un debate muy importante y sin una resolución clara tienes
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2 posturas principales. Por un lado, la sociedad
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americana de investigación no sea y mineral la a SBMR concluye
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que hay poca justificación para seguir haciendo ajustes por raza
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en los algoritmos ajá. Pero por otro lado, la Fundación
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Internacional de Osteoporosis la I o F argumenta que eliminar la
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raza de Fracs, por ejemplo, disminuiría su precisión
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predictiva. 2 gigantes de la especialidad con posturas
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opuestas, entonces. Como clínicos con que nos
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quedamos, nos quedamos con la idea de que los algoritmos no
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son perfectos y que debemos ser conscientes de sus limitaciones.
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Ambos bandos coinciden en algo fundamental, los datos que
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alimentan cualquier calculadora deben ser representativos de la
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población en la que se está usando.
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Entiendo. Es un recordatorio de que estas
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herramientas apoyan el juicio clínico, no lo reemplazan bien.
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¿Ya evaluamos el riesgo? Ahora viene la decisión de
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cuándo apretar el gatillo para iniciar tratamiento y aquí, de
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nuevo, las guías son un laberinto.
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Totalmente. El único consenso global es
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tratar sí o sí después de una fractura de cadera o vertebral.
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Fuera de eso, uf, los umbrales varían enormemente.
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Algunos se basan en el tiscore, otros en un porcentaje de riesgo
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de frax, y esos porcentajes cambian de país a país, y los
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umbrales de costo efectividad ya son mundo aparte.
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Absolutamente. Por ejemplo, en Estados Unidos
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se considera costo efectivo tratar con alendronato a alguien
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con un riesgo de fractura de cadera a 10 años tan bajo como
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del 3%. Del 3%.
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¿Pero si nos vamos a portugar? Para que el sistema cubra un
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anabólico como teriparatida, el umbral de riesgo de fractura
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mayor es del 78%. 78% qué locura.
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Esto nos dice que no hay una fórmula mágica universal y que
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factores económicos y locales pesan muchísimo.
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Y luego está el factor más importante, el humano, lo que
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dicen las guías versus lo que la persona que tenemos enfrente
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quiere y valora. Exacto.
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Un estudio mostró algo fascinante sobre esto.
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En un programa enfocado en la Decisión autónoma del paciente,
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menos de la mitad de las mujeres con alto riesgo ajá, alto riesgo
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definido como más del 20% en frax exacto decidieron iniciar
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tratamiento farmacológico. Eso es sorprendente, tenían la
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indicación clara, pero eligieron no tratarse.
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¿Y qué pasó con las de bajo riesgo?
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Ahí viene lo más interesante. Un 23% de las mujeres con bajo
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riesgo que, según las guías, no necesitarían fármacos si
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quisieron tratamiento. ¿En serio?
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Sí, principalmente para preservar la masa ósea que
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tenían. Esto demuestra el poder de la
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decisión compartida. Las ayudas visuales que muestran
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de forma gráfica los riesgos y beneficios son herramientas muy
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útiles para tener estas conversaciones.
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Y en esa conversación no podemos olvidar la terapia hormonal de
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la menopausia. Tras años de ser satanizada,
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parece que está volviendo a ser considerada.
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Así es, hoy se reconoce como una opción barata y muy efectiva
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para preservar hueso y prevenir fracturas sobre.
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¿Todo si se inicia temprano, no? Justo si se inicia en la
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transición a la menopausia o en los años cercanos en personas
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candidatas bien seleccionadas, sin contraindicaciones,
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definitivamente debe estar sobre la mesa o K vamos a lo práctico,
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a algo que se receta todos los días suplementos.
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Empecemos por la vitamina D, que por años fue casi un dogma para
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la salud ósea, realmente previene fracturas por sí sola
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en la población general. Es un dogma que se ha
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derrumbado. Los grandes estudios como vital
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y digelf son clarísimos en población general, sin una
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deficiencia demostrada de vitamina D, la SUPLEMENTACIÓN no
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reduce caídas ni fracturas. ¿O sea, no sirve de nada, no?
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El beneficio real está en tratar la deficiencia, no en darla por
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si acaso. ¿Y qué pasa cuando la combinamos
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con calcio? Ahí cambia la historia, ahí la
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vivencia es un poco más matizada.
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Un metaanálisis de 2019 sí encontró una reducción modesta
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del riesgo de cualquier fractura de un 6% y de fractura de cadera
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de un 16%. O K.
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Pero hay que tomarlo con cautela, porque el gran estudio
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WHI sugirió un posible, aunque pequeño, aumento del 6% en la
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mortalidad cardiovascular. ¿Entonces, cuál es la conclusión
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práctica? ¿Suplementamos a todo el mundo
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con calcio y vitamina D o no? La conclusión práctica es
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apuntar a una ingesta de calcio de 700 a 1200 miligramos al día,
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pero preferiblemente de la dieta.
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De la comida. Lácteos vegetales de hoja verde.
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Etcétera, el suplemento debe ser sólo para quien no alcance esa
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meta con la comida. No es una pastilla mágica para
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todos, perfecto. Ahora pasemos a los fármacos.
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Tenemos 2 grandes familias, los antirresertivos como los
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bifosfonatos y los anabólicos. ¿Cuál es la estrategia que tiene
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más sentido hoy en día? La evidencia es cada vez más
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clara, los anabólicos. Teriparatida Abaloparatida
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Romozo Sumab son superiores a los antirresortivos y lo más
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importante es la secuencia. ¿A qué te refieres con la
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secuencia? La secuencia ideal es anabólico
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primero, seguido de un antirresortivo para mantener la
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ganancia o k empezar al revés. Qué es lo que se hace comúnmente
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en la práctica por costo o costumbre.
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Atenúa significativamente el efecto del anabólico cuando
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finalmente lo usas. Claro.
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Es como construir la casa que sería el anabólico antes de
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ponerle el barniz protector que es el antirresortivo y no al.
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Revés, esa analogía es muy clara.
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Ahora hay un fármaco que ha ganado muchísima popularidad por
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su comodidad, el de Nozumab parece una solución casi
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perfecta, pero he escuchado que tiene un lado oscuro, por así
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decirlo. Sí, especialmente cuando se
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intenta suspender. ¿Qué es lo que realmente debe
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preocuparnos con este medicamento?
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Tiene 2 peros muy importantes que todo clínico debe dominar.
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El primero es el riesgo de hipocalcemia severa, ajá puede
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ser prolongada y requerir hospitalización, especialmente
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en personas que viven con enfermedad renal crónica
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avanzada en estadios cuatro o 5 D.
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O K cuidado en enfermedad renal. ¿Y cuál es el segundo pero el
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que genera más miedo? El efecto de rebote al
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suspenderlo. Es quizá el riesgo más peligroso
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a ver la discontinuación, o incluso un simple retraso de la
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siguiente dosis puede provocar una pérdida ósea acelerada y un
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riesgo muy elevado de fracturas vertebrales que a Menudo son
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múltiples. Múltiples.
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Sí, esto puede ocurrir hasta en un 8 a 10% de los casos en el
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año siguiente a la suspensión. ¿Eso?
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Es una cifra altísima y una catástrofe clínica.
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¿Entonces, cuál es el mensaje clave?
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El mensaje es contundente, nunca se debe suspender de no sumav,
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sino una estrategia de transición ya planificada a un
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bisfosfonato, preferiblemente uno potente como el ácido
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soledrónico intravenoso o k. No es una sugerencia, no es
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opcional. Es una medida de seguridad
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obligatoria para evitar este desastre clarísimo.
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Ahora entremos en escenarios complejos, una pregunta
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frecuente en la práctica. ¿Hay una edad a partir de la
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cual ya no vale la pena tratar, qué hacemos con una persona de
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8590 años con alto riesgo? No hay un límite de edad
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superior estricto en los más viejos, digamos mayores de 85
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años, la terapia sigue siendo razonable y valiosa si la
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expectativa de vida supera los 6 a 12 meses.
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Entiendo hay que recordar que una fractura de cadera a esa
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edad puede ser una sentencia. Un dato curioso es que en esta
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población. Frax puede ser paradójico y
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subestimar el riesgo porque descuenta por el riesgo
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competitivo de mortalidad por otras causas.
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Y llegamos al escenario que nos pone a sudar a todos.
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El paciente que se fractura estando en tratamiento.
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Es fácil sentir que es un fracaso terapéutico y no saber
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qué hacer no necesariamente es un fracaso.
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Es crucial recordar que en los grandes ensayos clínicos las
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tasas de fractura en los brazos de tratamiento activo no eran de
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cero. Claro.
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Y van del 1% al 11%. Ningún tratamiento es una
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armadura infalible. Una fractura durante la terapia
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es una señal para reevaluar, no para entrar en plánico.
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¿Ese segundo y cómo es esa reevaluación?
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¿Qué pasos seguimos para no quedarnos paralizados?
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Hay que seguir una lista de verificación simple y
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estructurada. Primero, descartar causas
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secundarias de osteoporosis que se nos hayan pasado y
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preparatiroidismo mieloma, lo básico.
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Etcétera, etcétera. Segundo y fundamental, verificar
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la adherencia para que los bisfosfonatos orales funcionen.
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Se necesita más del 70 80% de adherencia.
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Y tercero, si lleva al menos 3 años en tratamiento, se puede
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considerar repetir un dexa para confirmar que al menos la
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densidad ósea está estable. Ese momento es clave porque
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puede generar esa parálisis de dudar de todo lo que se ha
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hecho. Exacto.
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Pero tener un enfoque estructurado es lo más
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importante. De hecho, este es el momento
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crucial para lograr la inercia cero y decidir el siguiente paso
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de forma inteligente o K. Las opciones son varias, si la
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persona está con un bisfosfonato oral y la adherencia es un
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problema, se puede cambiar a uno parental.
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Si el riesgo es muy alto, se puede escalar a un anabólico o.
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Tras discutirlo, incluso puede ser razonable continuar con el
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mismo tratamiento aunque se haya fracturado.
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Sí sabiendo que, aunque no evitó esa fractura, sigue reduciendo
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el riesgo de más fracturas en el futuro.
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¿Entonces, qué significa todo esto en la práctica?
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¿Si tuviéramos que destilarlo en puntos accionables para la
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consulta de mañana, cuáles serían?
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Claro, aquí van los mensajes clave, primero en el Tamizaje
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hay que pensar más allá de la mujer de 65 años.
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Considerar activamente a los hombres mayores de 70 y a
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personas más jóvenes de ambos sexos con factores de riesgo
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significativos. Segundo, para evaluar el riesgo,
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el juicio clínico es el rey Frac.
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Es una gran herramienta, pero hay que complementarla.
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Recordar siempre el concepto de riesgo inminente tras una
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fractura reciente que requiere una acción más agresiva.
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Tercero. La decisión de tratar es
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compartida, no es una orden. Usar ayudas visuales es muy útil
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y no hay que descartar la terapia hormonal de la
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menopausia como una opción válida en la persona adecuada.
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Cuarto punto, condeno sumap. El mantra es siempre con un plan
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de salida mucho cuidado en la enfermedad renal crónica y
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planificar, siempre desde el inicio, la transición a un
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bisforfonato para evitar el desastre del rebote muy
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importante. Y quinto, si un paciente se
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fractura en tratamiento no es el fin del mundo, es una
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oportunidad para reevaluar. Hay que revisar sistemáticamente
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la adherencia y las causas secundarias antes de decidir si
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se continúa, se cambia o se intensifica la terapia.
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Dices. O unidades de coordinación de
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fracturas sí que se dedican a que nadie que sufra una fractura
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por fragilidad se vaya sin evaluación y tratamiento son
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increíblemente costoefectivas. Con un retorno de casi 10.5 USD
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por cada dólar invertido. Es impresionante, sin embargo,
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su implementación es muy. Escasa la.
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¿Pregunta final para reflexionar es cuál es la barrera más grande
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para implementar un sistema así, por más pequeño que sea en
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nuestro propio entorno de trabajo, y cuál sería un primer
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paso, aunque sea mínimo, para empezar a derribarla?