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Fibrilación Auricular: State of the Art · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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A ver, pensemos en una persona con fibrilación auricular
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paroxística sintomática, alguien joven sin un daño estructural
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cardíaco importante. ¿La pregunta es, qué es mejor?
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¿Como primer paso, empezamos con los fármacos antiarrítmicos de
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siempre o nos vamos directo a una estrategia más invasiva como
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la ablación por catéter? Esa esa es la pregunta del
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1000000, no, porque antes la ablación era como el último
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recurso. El plan B, cuando ya todo lo
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demás había fallado. Exacto.
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Pero la evidencia más reciente ha puesto esa idea, pues de
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cabeza, y hoy vamos a desmenuzar si ese plan B debería ser en
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realidad el plan a para algunos. ¿Perfecto, entremos de lleno la
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pregunta clínica concreta, entonces sería en una persona
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con f a paroxística que le da muchos síntomas y sin una
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cardiopatía estructural significativa?
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La ablación por catéter es superior a los fármacos
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antiarrítmicos como terapia de primera línea para el control
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del ritmo. Justo ese y para responderla no
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estamos viendo un solo estudio, sino la síntesis de varios que
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son los que fundamentan las guías más recientes,
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principalmente las de la a CCH a de 2023 o K la recomendación se
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basa en múltiples ensayos clínicos aleatorizados.
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Los arcitis, los estudios clave que movieron la aguja son, por
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ejemplo, el early a F. El STOP a e First.
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Nombres que ya no suenan, sí, claro.
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¿Y sobre la población? Si usamos el pico para que quede
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claro, la P de población eran adultos con F a paroxística muy
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sintomática. Esto es clave.
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¿O sea, no a quién se la encuentran de casualidad?
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No, no, gente que se sentía mal. Generalmente menores de 65 años
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sin cardiopatía estructural severa y muy importante, que no
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habían recibido tratamiento previo con antiarrítmicos.
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Lo que se conoce como drognaif. El paciente ideal, digamos.
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El paciente ideal, el que llega a la consulta, se siente fatal
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con las palpitaciones, pero su ecocardiograma está básicamente
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normal. O KY la intervención.
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La I la intervención fue la ablación por catéter enfocada en
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el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, el PBI.
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Y el comparador la C, me imagino que los fármacos de siempre.
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Exacto. La terapia estándar con fármacos
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antiarrítmicos, flegainida, propafenona o incluso
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amiodarona. ¿Y el desenlace, la o qué era lo
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que se medía como éxito? El principal fue la recurrencia
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de cualquier taquiarritmia atrial, o sea f a flooter
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taquicardia atrial que durara más de 30 segundos, pero también
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se midió la carga de F a, que es el porcentaje de tiempo en
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arritmia, la progresión a f a persistente.
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Y claro, la calidad de vida. ¿Entendido?
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Ahora vamos a los métodos con lupa, porque una cosa es el
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titular y otra la letra pequeña. ¿Qué tan sólidos son esos
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estudios? Leona pregunta, la calidad de la
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evidencia es bastante buena. Las guías de la a CCH a le dan
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esta recomendación, una clase uno nivel de evidencia BR.
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O sea, recomendación fuerte basada en RC.
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T, exacto ahora. El diseño de la mayoría es open
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Label, o sea abierto, y es que es imposible segar a un paciente
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y a un médico sobre si se hizo una ablación o si se está
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tomando una pastilla. Claro, eso me genera una duda,
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no puede meter mucho ruido un sesgo de rendimiento.
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Por ejemplo, si se que me hicieron el procedimiento
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grande, a lo mejor reporto que me siento mejor solo por eso.
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Totalmente, es un sesgo real y una limitación, pero el punto
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fuerte y aquí fueron listos. Es que el desenlace primario, la
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recurrencia, se adjudicaba de forma segada.
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¿Cómo es eso? Había un comité que solo veía
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los trazos electrocardiográficos sin saber a qué Grupo pertenece
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al paciente y ellos decidían si había o no arritmia.
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Eso le quita muchísima subjetividad.
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Ah o K eso es un punto muy a favor.
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¿Y qué hay de ese periodo de Luna de miel después de la
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ablación, el blanking period? También se usó es un periodo de
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blanqueo de 3 meses por ablación.
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Donde las recurrencias no contaban para el desenlace
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primario. ¿Y por qué?
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Es estándar. Se asume que hay inflamación
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aguda por el procedimiento que puede causar arritmias
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tempranas. No significa que la ablación
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falló a largo plazo. Es como dejar que se asiente el
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polvo. ¿Tiene sentido?
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Bueno, vámonos a los números, que es donde la cosa se pone
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interesante. ¿Qué encontraron?
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Pues los resultados son bastante consistentes y la verdad, muy
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contundentes a favor de la ablación.
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En el estudio early a F, por ejemplo, al año la recurrencia
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de Arritmias fue del 43% en el Grupo de ablación.
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Un momento, sí, 43% todavía suena bastante alto.
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Sí, pero compáralo con el 68% en el Grupo de fármacos.
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Ah o K la diferencia es grande. Es una diferencia
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estadísticamente muy significativa, una p menor a
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0.001. Esto da una reducción absoluta
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del riesgo del 25%. Y si lo traducimos al NNT, el
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número necesario a tratar es de solo cuatro.
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Cuatro, cuatro. Tratas a cuatro pacientes con
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ablación en lugar de fármacos para evitar una recurrencia al
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año es un home run. Vaya un NNTD cuatro es
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increíblemente bueno y. En el estudio STOP a F First,
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que usó Crioablación, los resultados fueron incluso más
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dramáticos recurrencia al año. 25% con ablación, contra 55% con
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fármacos. La tendencia es muy clara.
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Y no es solo si la arritmia regresa o no, sino cuánto.
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La carga de F a fue significativamente menor con la
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ablación en el RL a f fue 0.6% del tiempo en f A contra 3.9%.
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Es la diferencia entre tener una gotera ocasional y vivir en una
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inundación, entiendo. Y la seguridad, porque la
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ablación no es tomarse un vaso de agua.
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Exacto, no todo es color de rosa.
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La tasa de complicaciones mayores en estos estudios rondó
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el 2 al 5%. Y hablamos de cosas serias.
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Hablamos de taponamiento cardiaco de EBC
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periprocedimiento, parálisis del nervio frénico, que es más común
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con el crioblón, aunque usualmente es transitoria, y la
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rarísima pero letal fístula atioesofágica.
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Uf, esa es la pesadilla. Sí.
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Es muy rara, pero existe. ¿Pero por otro lado, los
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fármacos tampoco son inocuos, o sí?
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Para nada tienen efectos adversos riesgo de proarritmia y
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en el caso de la miodarona, la toxicidad extra cardíaca a largo
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plazo que a todos nos preocupa. Además, la tasa de abandono de
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los fármacos por ineficacia o efectos secundarios es altísima
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en el mundo real. ¿Entonces, con toda esta
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evidencia, deberíamos mandar a todo paciente con F a
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paroxística a ablación de entrada?
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Cuidado, aquí es donde hay que tener pensamiento crítico.
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Las fortalezas son claras, múltiples, RC Ts consistentes.
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Las guías lo apoyan. ¿Pero las limitaciones?
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Son grandes. Primero la generalizabilidad.
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Los pacientes de los estudios son una selección muy
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específica. La edad promedio era de uno, 60
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años. Pocas comorbilidades.
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Claro, esto no representa a la abuelita de 85 años con
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insuficiencia cardiaca, enfermedad renal y obesidad que
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vemos todos los días. Exactamente la aplicabilidad a
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esa población es, como mínimo, dudosa.
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Segunda limitación. La experiencia del centro los
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estudios se hicieron en centros de alto volumen con operadores
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expertos. Los resultados de una ablación
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dependen brutalmente de quién la hace y dónde se hace.
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No es lo mismo un centro que hace 500 ablaciones al año que
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uno que hace 10. Mejor un buen tratamiento médico
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que una mala ablación. Justo y la tercera limitación,
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los desenlaces duros. Todavía no hay evidencia sólida
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de que esta estrategia en esta población de bajo riesgo reduzca
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la mortalidad o el LBC. El beneficio es hasta ahora
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sintomático y sobre la progresión de la arritmia.
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O K tenemos datos potentes, pero con sus matices.
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En la práctica diaria, a veces la costumbre nos gana y
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empezamos con la pastillita para que esto no se quede en inercia
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terapéutica y justo por eso este análisis profundo en inercia
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cero. ¿Cómo lo traducimos a la
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consulta? Exacto, mañana con el paciente
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correcto en frente, la conversación tiene que cambiar.
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Hay un grupo en quien sí plantearlo activamente.
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¿Quién sería? El paciente joven, digamos menor
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de 70 años. Con F a paroxística muy
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sintomática, que afecta a su calidad de vida, sin cardiopatía
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estructural severa, con aurículas no masivamente
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dilatadas y que entiende y acepta los riesgos del
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procedimiento y prefiere una intervención puntual a tomar
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fármacos de por vida. Es la opción ideal para atletas
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o gente muy activa. Entendido y en quién no o con
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mucha más cautela. Pues en pacientes muy añosos,
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frágiles, con múltiples comorbilidades.
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En aquellos con aurículas izquierdas gigantes es como
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intentar apagar un incendio forestal con una pistola de
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agua. La probabilidad de éxito es
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baja. Muy baja tampoco en pacientes
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con pocos o nulos síntomas. ¿Para qué correr el riesgo?
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Y lo más importante, si no tienes acceso a un centro
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electrofisiológico de alto volumen y con experiencia
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demostrada. Al final, la clave es la
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decisión compartida. Totalmente, esto no es una
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imposición, es presentar las cartas sobre la mesa.
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Opción a fármacos menos eficaces con efectos secundarios,
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probablemente de por vida. Opción B, ablación más eficaz
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invasiva con un riesgo bajo pero real de complicaciones serias.
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Bien para cerrar y que nos quede claro el mensaje para llevar a
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casa. Perfecto, aquí están los puntos
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clave, primero, en pacientes bien seleccionados, jóvenes
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sintomáticos con F a paroxística.
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La ablación por catéter como primera línea es superior a los
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fármacos para mantener el ritmo sinusal y reducir la carga de F
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a. Segundo punto.
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El principal beneficio demostrado es en la mejora de
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los síntomas, la calidad de vida y la prevención de la progresión
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de la enfermedad aún no ha demostrado reducir mortalidad o
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EBC en esta población. O K.
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Tercero, la decisión debe ser compartida, explicando
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claramente el balance entre la mayor eficacia de la ablación.
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Y sus riesgos inherentes versus la menor eficacia y los
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problemas a largo plazo de los fármacos.
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¿Y el último que has repetido varias veces?
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Y lo repito porque es crítico, la experiencia del centro y del
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operador es un factor fundamental para el éxito y la
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seguridad. No todos los centros son
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iguales. ¿Con todo esto sobre la mesa,
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cuál es tu nivel de confianza? Alto, mi nivel de confianza es
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alto. La evidencia es sólida, es
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consistente a través de múltiples RCTS.
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Y está respaldada con una recomendación fuerte, clase uno
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por las sociedades de cardiología más influyentes del
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mundo. Clarísimo, la ablación ya no es
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el último vagón del tren, sino una opción de primera clase para
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el pasajero adecuado. Totalmente, la clave es saber
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quién tiene boleto para ese viaje.