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Akute unerwünschte Arzneimittelreaktionen · pnn Podcast

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  Speaker 1: Willkommen zu einer neuen Episode unseres Podcasts für Apotheker und Apothekarinnen.
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  Speaker 1: Unser heutiges Thema lautet akute unerwünschte Arzneimittelreaktionen.
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  Speaker 1: Ich bin Carla, Apothekerin in der wissenschaftlichen Fachredaktion der Online-Academy.
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  Speaker 1: Mir gegenüber sitzt Helmut – er hat vier Praxisfälle zum Thema unerwünschte Arzneimittelreaktionen redaktionell betreut und inhaltlich geprüft.
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  Speaker 1: Sie sind Anfang Juli für den neuen Lernszenario Praxisfälle aus der Apotheke wird das Fortbildungsangebot der Online Academy um ein praxisnahes Lernformat erweitert.
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  Speaker 1: Die Autorin der Praxis Fälle ist Dr.
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  Speaker 1: Regina Krattinger, Selbstapothekerin und klinische Pharmakologin.
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  Speaker 1: Helmut was ist das erste Thema dass in den Praxisfällen beleuchtet wird?
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  Speaker 0: Der erste Praxisfall beschreibt eine klassische aber unbeabsichtigte Paracetamolüberdosierung.
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  Speaker 0: Ein dreißigjähriger Mann hat eine fiebrige Erkältung und nimmt über Nacht- und am folgenden Morgen unbedacht Paracetamultabletten sowie kombinierte Präparate gegen Kopfschmerzen und Erkeltungen ebenfalls mit Paracethamul ein.
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  Speaker 0: Er kumulierte so völlig unbewusst eine massive Überdosis, er wird mit starkem Erbrechen, Blässe und Schwitzen hospitalisiert.
• 1:33
  Speaker 1: Paracetamol wird von Kunden und Kundinnen leider oft als harmlos unterschätzt oder in Kombinationspräparaten übersehen.
• 1:41
  Speaker 1: Was passiert da genau in den Leberzellen bei so einer extremen Dosis?
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  Speaker 0: Medikamentös induzierte Leberschäden können auf verschiedene Arten entstehen.
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  Speaker 0: Paracethamol ist ein direktes Hepatotoxin, das heißt die Schädigung ist strikt dosisabhängig und vorhersehbar.
• 1:59
  Speaker 0: Ein kleiner Teil des Paracetamols wird über das Enzym ZYP-II E I in den hochreaktiven Metaboliten NAPKI umgewandelt.
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  Speaker 0: Normalerweise fängt das in der Leber vorhandene Glutation dieses NAPKI ab und inaktiviert es zuverlässig.
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  Speaker 0: Bei einer massiven Überdosierung sind die Glutatioen Speicher der Leiber jedoch rasch erschöpft.
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  Speaker 0: Das hochgiftige NAPki bindet dann kovalent an Leberproteine, was zum Zelltod führt.
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  Speaker 1: Das klingt nach einem rapiden Zelluntergang.
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  Speaker 1: Gibt es da einen typischen zeitlichen Ablauf, wie sich so ein Leberversagen bei betroffenen Personen bemerkbar macht?
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  Speaker 0: Der Verlauf ist äußerst trügerisch und lässt sich in drei Phasen einteilen.
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  Speaker 0: In Phase eins also am ersten Tag zeigen sich meist nur unspezifische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen und Blässe.
• 2:52
  Speaker 0: Am zweiten Tag der Phase zwei kommt es oft paradoxerweise zu einer subjektiven Besserung des Befindens, aber im Blut steigen bestimmte Leberwerte bereits gefährlich an.
• 3:03
  Speaker 0: Ab dem dritten Tag der Phase III manifestiert sich das akute Leberversagen.
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  Speaker 0: Dann sehen wir extrem hohe Transaminasenwerte, Hypoglykemi, einen Anstieg der INR und oft ein akutes Nierenversagen oder Leberkoma was unbehandelt zum Tod führt.
• 3:21
  Speaker 1: Ein wirklich trügerischer Verlauf.
• 3:24
  Speaker 1: Welches Thema wird im zweiten Praxisfall näher betrachtet?
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  Speaker 0: Im zweiten Praxisfall geht es um gastrointestinale Blutungen.
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  Speaker 0: Der Fall beschreibt Herrn Grob einen siebzigjährigen Stammkunden, der blass und unsicher in die Apotheke kommt.
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  Speaker 0: Er verlangt Ibuprophäen gegen starke Rückenschmerzen das er bereits seit einigen Tagen einnehme.
• 3:45
  Speaker 0: Auf Nachfrage berichtet er von großer Müdigkeit und einem sehr dunklen Stuhlgang am Morgen.
• 3:51
  Speaker 0: Ein Blick in sein Kundendossier zeigt, dass er schon seit längerer Zeit mit Riva Roxa-Bahn therapiert wird.
• 3:58
  Speaker 1: Ein dunkler Stuhlgang unter einem Anticoagulans und einem NSAR klingt nach einem deutlichen Alarmsignal.
• 4:05
  Speaker 1: Wie genau greifen diese beiden Wirkstoffe pathophysiologisch ineinander?
• 4:10
  Speaker 1: Und was bedeutet diese Dunkelfärbung?
• 4:13
  Speaker 0: Es ist tatsächlich eine gefährliche Kombination.
• 4:16
  Speaker 0: NSAR wie Ibuprofen schädigen die Mucosa direkt als schwache Säuren und indirekt, indem sie die Prostaglandiensynthese über die Hemmung der cyclooxygenase I reduzieren.
• 4:28
  Speaker 0: Riva-Roxaban wiederum greift in die Gerinnungskaskade ein und hemmt direkt den Faktor XA.
• 4:35
  Speaker 0: Werden diese Wirkstoffgruppen kombiniert steigt das Blutungsrisiko massiv an.
• 4:41
  Speaker 0: Der dunkle Teerstuhl entsteht, wenn Blut im Magen durch die Magensäure in schwarzes Hematin umgewandelt wird – was auf eine obere GI-Blutung hindeuten kann.
• 4:50
  Speaker 0: Auch eine bakterielle Zersetzung im Darm kann die dunkle Farbe verursachen.
• 5:03
  Speaker 0: Herr Grob wurde bei Verdacht auf eine GI-Blutung sofort ins Spital überwiesen, wo ein blutendes Magenulkus diagnostiziert wurde.
• 5:12
  Speaker 0: Die Sterblichkeitsrate bei solchen Blutungen liegt immerhin bei fünf bis zehn Prozent.
• 5:17
  Speaker 0: Die essentielle Botschaft für die Apotheke lautet – Bei der Abgabe von NSAR muss an einen Magenschutz also einen Protonenpumpeninhibitor gedacht werden wenn weitere blutungsfördernde Medikamente eingenommen werden oder klinische Risikofaktoren vorliegen.
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  Speaker 0: Längere NSAR-Therapien sollten bei älteren Personen unter oraler Anticoagulation gänzlich vermieden werden.
• 5:42
  Speaker 0: Hier ist Paracetamol die bessere Alternative.
• 5:46
  Speaker 0: Sobald Warnzeichen wie Teerstuhl, kaffeesatzartiges Bluterbrechen, Schwindel und unerklärliche Blesse auftreten müssen wir die Betroffenen direkt in den Notfall verweisen!
• 5:57
  Speaker 1: Sehr verständlich zusammengefasst.
• 5:58
  Speaker 1: Vielen Dank Helmut!
• 6:00
  Speaker 1: Welches Thema wird im dritten Praxisfall beleuchtet?
• 6:03
  Speaker 1: Geht es da wieder um ein anderes Organsystem?
• 6:06
  Speaker 0: Ja, wir wechseln zum zentralen Nervensystem.
• 6:09
  Speaker 0: Es geht um medikamentös induzierte epileptische Anfälle.
• 6:13
  Speaker 0: Medikamentöse-induzierte Anfällen haben zwar nur eine Inzidenz von Nullkommanul acht bis eins Komma sieben Prozent können aber lebensbedrohlich sein.
• 6:22
  Speaker 0: In unserem Praxisfall bricht ein achtzigjähriger Mann vor der Apotheke mit einem generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfall zusammen.
• 6:31
  Speaker 0: Er hat zwei Tage zuvor Ziprofloxazin bezogen und nimmt schon seit längerer Zeit Dramadol, die Kluffenack wegen seiner Rückenschmerzen
• 6:42
  Speaker 1: ein.
• 6:42
  Speaker 1: Das ist das
• 6:53
  Speaker 0: zentrale Problem.
• 6:54
  Speaker 0: Fluorchinolone wie Ziprofloxazin antagonisieren den Rezeptor der Gamma-Aminobuttersäure, kurz GABA.
• 7:02
  Speaker 0: GABA ist ein wichtiger hemmender Neurotransmitter im Gehirn.
• 7:06
  Speaker 0: Wird dieser Rezeptur blockiert steigt die neuronale Erregbarkeit drastisch an.
• 7:11
  Speaker 0: Zusätzlich verstärken fluorchinoline die aktivierenden Ströme der NMDA-Rezeptoren.
• 7:17
  Speaker 0: Die gleichzeitigige Gabe von NSAR wie die Kluffenack kann diese konvulsive Wirkung von Fluorchinolonen über eine Modulation der Gaberärgenströme noch weiter eskalieren lassen.
• 7:29
  Speaker 0: Hinzu kommt, dass auch das Tramadol die Krampfschwelle senkt!
• 7:33
  Speaker 0: Bei unserem achtzigjährigen Mann wurde im Spital zudem eine mittelschwere Niereninsuffizienz festgestellt was zusätzlich zu erhöhten Ziprofloxazinspiegeln geführt hatte.
• 7:44
  Speaker 1: Ein eindrückliches Beispiel für die Wichtigkeit der Interaktionskontrolle.
• 7:49
  Speaker 1: Kommen wir zum vierten und letzten Praxisfall, was war da der Schwerpunkt?
• 7:59
  Speaker 0: Er hat einen Monat zuvor eine Therapie mit Atorvastatin gestartet.
• 8:16
  Speaker 0: Als weitere Dauermedikation nimmt er unter anderem Vera-Pamil und Fennprokumon ein.
• 8:23
  Speaker 0: Der Hausarzt stellt im Labor einen massiv erhöhten Wert der Kreatinkinase fest.
• 8:41
  Speaker 0: Vera-Pamil ist ein potenter Inhibitor des Enzyms Zyp-IIIA IV und des Transporters OATPE IB I. OATP I B I ist dafür zuständig, Statine aus dem Blut in die Leberzellen aufzunehmen während Zypt III A IV sie metabolisiert.
• 9:01
  Speaker 0: Durch Vera- Pamil wird beides gehemmt was die Atorvaster-Tin-Plasmaspiegel in die Höhe treibt und das Risiko für eine Myopathie stark erhöht.
• 9:10
  Speaker 0: Die gefürchtete Form ist die Rhabdomyolyse, bei der geschädigte Muskelzellen zerfallen und ihren Inhalt wie Kreatinkinase- und Myoglobin ins Blut abgeben.
• 9:21
  Speaker 0: Die Leitsymptome hierfür sind Muskelschmerzen, symmetrische Muskelschwäche und ein rötlich braun verfärbter Urin.
• 9:29
  Speaker 0: Gefährlich ist das vor allem weil hohe Konzentrationen von freigesetzten Myoglobinen denieren massiv schädigen können!
• 9:36
  Speaker 1: Sind alle Muskelschmerzen unter Statinen gleich eine Rapdomiolüse oder überhaupt ursächlich auf das Medikament zurückzuführen?
• 9:44
  Speaker 1: Viele Kundinnen und Kunden haben ja große Angst davor.
• 9:48
  Speaker 0: Nein, absolut nicht!
• 9:50
  Speaker 0: Tatsächlich belegt eine große Meteranalyse dass weniger als zehn Prozent der unter Stadt-Intherapie auftretenden Muskelsymptome ursätzlich auf das Statin zurückzuführen sind.
• 10:01
  Speaker 0: Der Nocebo-Effekt spielt durch die stark negative Erwartungshaltung der Betroffenen eine gewaltige Rolle.
• 10:08
  Speaker 0: Insbesondere nach dem ersten Behandlungsjahr sinkt das Risiko für echte Myopathien.
• 10:13
  Speaker 0: Es ist jedoch zwingend notwendig, bei jeglichen Beschwerden den Kreatinkinasewert zu bestimmen.
• 10:19
  Speaker 0: Sind die Kreatinkinasewerte massiv erhöht oder treten Fieber und dunkler Urin auf muss das Statin sofort gestoppt werden.
• 10:26
  Speaker 0: Bei leicht erhöhten Kreatinkinasewerten muss nicht zwingend sofort abgebrochen werden.
• 10:32
  Speaker 1: Wie ging es mit dem seventy-jährigen Kunden weiter?
• 10:36
  Speaker 1: Statine sind in der Prävention extrem wichtig, man kann sie bei kardiovaskulären Risikopatienten ja nicht einfach für immer weglassen.
• 10:44
  Speaker 0: Völlig richtig!
• 10:45
  Speaker 0: Man darf die Therapie nicht vorschnell endgültig abbrechen, denn der kardiovaskuläre Nutzen der Statine in der Prävention von Herzinfarkten und Schlaganfällen ist unbestritten und extrem gut belegt.
• 10:58
  Speaker 0: Nachdem die Erkrankung bei dem Kunden unter klinischer Überwachung vollständig abgeklungen war und eine gefährliche immunvermittelte nekrotisierende Myopathie ausgeschlossen wurde hat man die Interaktion eliminiert.
• 11:11
  Speaker 0: Vera Pamil wurde durch Dil Tiazem ersetzt Welches OATPE-I, B I nicht hemmt.
• 11:18
  Speaker 0: Dann wurde ein neuer Versuch mit einer niedrigen Dosis Rosuvastatin von fünf Milligramm gestartet.
• 11:26
  Speaker 0: Rosuvastatin ist hydrophil und penetriert schlechter in die Muskelzellen – außerdem wird es kaum über Zyp III A IV Verstoff wechseln.
• 11:35
  Speaker 1: Helmut!
• 11:36
  Speaker 1: Das war eine sehr interessante Zusammenfassung der Praxisfälle.
• 11:40
  Speaker 1: Ich danke dir für diese präzisen Einblicke An alle Zuhörerinnen und Zuhörer.
• 11:45
  Speaker 1: Die vier Praxisfälle zum Thema akute, unerwünschte Arzneimittelreaktionen finden Sie wie gewohnt auf der Webseite von Online Academy.
• 11:54
  Speaker 1: Dieses Bildungsangebot ist mit zwölf Komma fünf FPHA-Punkten akkreditiert als Fortbildung für Offizienfarmerzieh, Spitalfarmer ziehe und klinische Farmer zieh – bis zum nächsten Mal!