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OASIS 4: Semaglutida oral 25 mg (NEJM 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Imagina este escenario que es el pan de cada día en la consulta.
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Uf, sí. Llega una persona que vive con
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obesidad, ha intentado de todo múltiples dietas sin éxito y
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además le tiene un pánico real a las agujas.
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De esos que se te ponen pálidos. Exacto y claro, las opciones
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farmacológicas más potentes que tenemos hasta ahora son
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inyectables. Todas.
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Y la conversación, de repente, se complica muchísimo.
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Se traba. ¿Pero, qué pasaría si tuviéramos
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una opción oral? ¿Con una potencia similar?
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Cambiaría El juego por completo. ¿Cambiaría todo el paradigma?
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Pues hoy analizamos a fondo un estudio que responde
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precisamente a eso, el oasis cuatro.
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La pregunta clínica que plantea es muy, muy directa, a ver en
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adultos que viven con sobrepeso u obesidad, pero importante, sin
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diabetes o K la zema glutina oral en una dosis de 25
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miligramos al día, sumada a una intervención en el estilo de
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vida. Es superior al placebo para
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reducir el peso corporal. ¿Clarísimo y por supuesto, la
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pregunta del 1000000, a qué costo, o sea, en términos de
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seguridad y tolerabilidad? ¿Exacto, y la pregunta que nos
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hacemos todos en la trinchera, no, esos 25 miligramos son
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suficientes? Claro.
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Porque ya hemos visto la potencia de los 50 miligramos
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orales en otros estudios y ni hablar de la semanglutida
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inyectable de 2.4. Sí, sí.
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¿Esta dosis de 25 juega en esa misma liga de peso pesado o es
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un jugador de otra categoría? Porque si la potencia es
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similar, con menos efectos adversos.
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Sería un golazo. Un golazo clínico totalmente.
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¿Bueno, para responder eso se necesita un diseño robusto y
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aquí lo tenemos, Eh? Cuéntame.
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Estamos ante un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,
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controlado con placebo y multicéntrico o k palabras
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mayores y duró 71 semanas. En total se llevó a cabo en
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veintidos sitios repartidos en cuatro países, Canadá, Alemania,
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Polonia y Estados Unidos. O K Multicéntrico internacional
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suena muy sólido. ¿Pero quiénes participaron?
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¿Píntame el retrato del paciente típico de este estudio, a quién
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le estamos poniendo cara? Se aleatorizaron 307 personas.
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El perfil era adultos sin diabetes, con un índice de masa
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corporal de 30 o más. Obesidad.
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O de 27 o más si tenían al menos 1 comorbilidad relacionada, ya
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sabes, hipertensión, dislipidemia, apnea del sueño.
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Lo típico. La edad promedio rondaba los 48
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años. Y el peso de partida, casi 106
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kg con un IMC promedio de 37.6. Un perfil bastante común en la
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práctica diaria, muy reconocible, algo más que
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destaque de la población. Sí, 2 cosas importantes,
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primero, la gran mayoría eran mujeres, casi el 80%. 8 de cada
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10. Y de raza blanca, más del 90%.
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Esto es algo que tendremos que discutir después en las
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limitaciones. De acuerdo, lo anoto.
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¿Y lo segundo? Su estado glucémico inicial, la
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hemoglobina Glicada la HB a uno C promedio era de 5.7%.
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Justo en la frontera. Exacto, de hecho, la población
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estaba dividida casi 5050 entre personas con normoglucemia y
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personas que ya vivían con prediabetes.
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Interesante, o sea, un grupo con un riesgo cardiometabólico ya
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muy palpable. Bien entremos a la cocina del
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estudio. La metodología es clave, sobre
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todo con estos fármacos. ¿Cómo lo hicieron exactamente?
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La aleatorización fue 2 a uno, o sea por cada persona en el grupo
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placebo, 2 iban al grupo de Semanglutida oral. 205 a
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semanglutida y 102 a placebo. Eso es y esto es fundamental.
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Ambos grupos recibieron Consejería sobre estilo de vida.
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No era solo la pastilla y ya. Para nada se les indicó un plan
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con un déficit de 500 kilocalorías al día y la meta de
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alcanzar 150 minutos de actividad física a la semana.
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O sea, que el efecto que vamos a ver es el del fármaco, sumado a
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una intervención real, no en el vacío, eso es muy importante.
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¿Totalmente ahora el tema peliagudo la titulación, cómo
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manejaron la subida de dosis para que la gente no saliera
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corriendo por las náuseas? Fue un esquema de escalada fijo
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bastante estándar, diseñado justo para eso para minimizar
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los efectos gastrointestinales. A ver.
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Iniciaron con 3 miligramos diarios.
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A las 4:00 semanas subieron a 7, luego a 14, hasta alcanzar la
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dosis de mantenimiento de 25 miligramos en la semana 12. 3
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meses de ascenso gradual suena prudente.
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Y esa dosis de 25 la mantuvieron hasta la semana 64.
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Pero hay otro detalle con la semanglutida oral que siempre me
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genera dudas en la vida real, las instrucciones para tomarla.
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Y es probablemente el punto más crítico de todos las
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instrucciones eran estrictas. No negociables.
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¿Cómo eran? Tragar la pastilla entera con un
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máximo de 120 ml de agua. Medio vaso, no más.
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Exacto, medio vaso en ayunas y luego esperar religiosamente 30
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minutos antes de comer, beber o tomar cualquier otro medicamento
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oral. Uff, ese es el verdadero reto,
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lograr que una persona haga ese ritual cada mañana sin falta,
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porque si no se cumple. La biodisponibilidad se va al
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carajo. Y es como si no tomarán nada.
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Es tirar el. ¿Dinero con todo este cuidado
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metodológico, qué fue exactamente lo que midieron?
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¿Cuáles eran los objetivos principales del estudio?
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Había 2 desenlaces co primarios medidos en la semana 64.
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El primero era el cambio porcentual en el peso corporal.
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El número grande. ¿Y el segundo, qué proporción de
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participantes lograba una pérdida de peso clínicamente
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significativa de al menos el 5% o KY los secundarios?
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Los secundarios eran aún más ambiciosos.
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Ver cuántos lograban perder el 10%, el 15% e incluso el 20% de
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su peso. Todo suena perfecto en el papel,
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un diseño robusto, una titulación cuidadosa.
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Pero aquí es donde muchos estudios prometedores se
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estrellan. No, la gente no tolera el
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fármaco o los resultados son decepcionantes.
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¿Qué pasó aquí? Pues aquí pasó la excepción.
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Los resultados fueron contundentes.
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A ver, dame los datos duros. Utilizando el análisis por
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intención de tratar que es el que mejor refleja un escenario
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real, la pérdida de peso porcentual media en el Grupo de
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Semanglutida fue de menos 13.6%. Un momento para menos 13.6%.
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Así es. ¿Pongamos eso en contexto,
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contra cuánto en el Grupo placebo, que también estaba con
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dieta y ejercicio? El grupo placebo tuvo una
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reducción media de menos 2.2%. Guau.
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Esto nos da una diferencia. Net estimada a favor de la
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semanglutida de menos 11.4 puntos porcentuales.
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Impresionante. Y la diferencia no solo fue
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estadísticamente significativa con una p menor a 0.001 es que
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es una magnitud de efecto que te cambia la práctica.
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Totalmente, si lo traducimos a nuestro paciente de 106 kg del
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inicio, estamos hablando de que perdió en promedio unos 14.4 kg.
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Exacto. Mientras que la persona con
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placebo y el mismo plan perdió sólo 2.3 kg, la diferencia es es
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brutal. Es brutal.
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¿Pero vayamos más allá del promedio, qué pasó con los
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objetivos de pérdida de peso más ambiciosos, el 10%, por ejemplo?
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Aquí es donde los datos se ponen aún más interesantes.
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Pensemos en esa meta del 10% o más que ya es un umbral de gran
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impacto metabólico. Ajá.
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Lo logró el 63% de las personas con semanglutida. 6 de cada 10.
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¿Y con placebo? Apenas el 14%, poco más de una
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de cada 10, la diferencia es abismal.
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¿Y se mantiene al subir la vara para una pérdida del 15% o más?
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Sí. Estamos hablando del 50% con
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semanglutida contra un 5.6% con placebo.
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La mitad de los pacientes perdió más del 15% de su peso.
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La mitad exacto. Eso es impresionante.
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¿Y qué hay de la meta del 20%? Es territorio que hasta hace
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poco era casi exclusivo de la cirugía bariátrica.
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Pues casi 1/3 el 29.7%. De los participantes, con
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SEMANGLUTIDA alcanzó esa meta. Increíble en.
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El grupo placebo solo el 3.3% es una cifra que nos obliga a
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repensar las posibilidades del tratamiento farmacológico.
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Sin dudar, son números que, como preguntaba al principio, sí
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parecen competir en la Liga de las formulaciones inyectables
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más potentes. Parecen, sí.
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Y más allá de la báscula, hubo mejoras en el perfil cardio
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metabólico. Sí y muy significativas.
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Se vieron mejoras en circunferencia de cintura HB a
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uno c, glucosa y insulina en Ayunas, triglicéridos,
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colesterol BLDLY, proteína c reactiva.
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Todo el paquete metabólico y aquí un dato demoledor de las
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personas que empezaron el estudio con prediabetes, el 50%
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de la muestra. El 71.1% revirtió a un Estado de
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normoglucemia en el grupo de Semanglutida. 71%. 71%.
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En el Grupo placebo esa cifra fue del 33.3%.
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Eso es un cambio de paradigma para la prevención de la
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diabetes tipo 2. Es brutal.
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Curiosamente, en las notas del estudio mencionan que no hubo
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diferencias significativas en la presión arterial.
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¿Alguna idea de por qué? Es una observación interesante y
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no del todo clara. ¿Podría deberse a múltiples
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factores, EH? La medicación antihipertensiva
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de base, el tipo de población, pero sí es un punto que llama la
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atención dada la magnitud de la pérdida de peso.
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O K todo esto suena demasiado bueno para ser verdad.
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¿Lo que me lleva a la pregunta inevitable, cuál fue el precio a
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pagar? Hablemos de los efectos
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adversos. ¿Qué tan mal la pasó la gente?
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Como era de esperar, el perfil es predominantemente
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gastrointestinal claro, el 74% del Grupo de Semanglutida
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reportó algún evento de este tipo, frente al 42% del placebo.
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O KY los más comunes. Náusea en casi la mitad de los
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pacientes 46.6%, vómito en un 30.9% y dispepsia en un 18.1%.
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Uf, esos porcentajes asustan casi la mitad con nauseas puede
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ser un factor decisivo para abandonar el tratamiento.
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Podría serlo, pero aquí está el matiz.
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La mayoría de estos eventos fueron de leves amorodados y
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crucialmente transitorios. ¿Qué tan transitorios?
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La mediana de duración de la náusea fue de solo 13 días.
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Un momento detengámonos ahí, solo 13 días desde la
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perspectiva del médico en un ensayo puede sonar a poco, pero
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para el paciente 2 semanas sintiéndose mal, con nauseas,
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puede ser una eternidad. Totalmente.
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¿Y la razón perfecta para tirar la toalla, realmente es algo que
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la gente tolera? Es una excelente pregunta y toca
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el corazón de la aplicación clínica.
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Y la respuesta parece estar en la tasa de abandono.
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A ver, a pesar de esas cifras de efectos adversos, la tasa de
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discontinuación del tratamiento por esta causa fue
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sorprendentemente baja y, de hecho, fue similar entre los
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Grupos 6.9% con semanglutida y 5.9% con placebo.
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Eso sí que es un dato, es contra intuitivo.
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Sugiere que si se hace una buena consejería, se establecen
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expectativas realistas y se acompaña al paciente.
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Los efectos son manejables para la gran mayoría.
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Exacto, no es solo dar la receta y desaparecer.
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Totalmente. Y hubo otro hallazgo interesante
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en seguridad que vale la pena mencionar.
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Dime. Se reportó disestesia, una
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sensación cutánea alterada como hormigueo o adormecimiento en el
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4.9% de los pacientes con semanglutida.
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¿Y en el placebo? En ninguno todos los casos
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fueron leves y no serios, pero es una señal a tener en el
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radar. De acuerdo.
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Ahora, con todo esto sobre la mesa, pongámonos la bata de
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revisor crítico. ¿Suena impresionante, pero dónde
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están las grietas? ¿Cuáles son las fortalezas y,
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más importante, las limitaciones?
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Las fortalezas son claras, el diseño es muy sólido,
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aleatorizado, doble ciego y la adherencia fue altísima.
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Más del 94% de los participantes completó la visita final.
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Eso da mucha confianza. Dar bustez a los datos, sí.
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Pero las limitaciones son igualmente importantes, la
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primera, como ya dijimos la población poco diversa,
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mayoritariamente mujeres de raza blanca.
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Exacto, nos obliga a ser cautos al generalizar estos resultados
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a hombres o a personas de otras etnias.
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¿Claro, no podemos asumir que la eficacia y la tolerabilidad
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serán idénticas en, por ejemplo, una población hispana qué más?
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La segunda es la falta de un comparador activo.
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No podemos decir con certeza si 25 miligramos es mejor, peor o
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igual que 50 oral o que la cenaglutida inyectable.
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No se enfrentaron cara a cara en este ensayo.
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Exacto, las comparaciones que hacemos son indirectas entre
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estudios distintos y eso siempre hay que tomarlo con pinzas.
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Entendido y la tercera. El manejo de los datos
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faltantes, cerca del 20% de los participantes no completó las 64
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semanas de tratamiento. Y esos datos tuvieron que hacer
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imputados estadísticamente. Lo que introduce 1° de
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incertidumbre, como siempre. Un pequeño grado, sí.
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He entendido, conociendo las fortalezas y la letra pequeña,
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vamos a lo que importa. ¿Lunes 8 a M en la consulta cómo
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nos cambia la vida este estudio? ¿Qué hacemos mañana?
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¿Nos da una herramienta potentísima, si me preguntas en
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quién sí la usaría mañana mismo es en esa persona con obesidad o
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sobrepeso con comorbilidades? Sin diabetes, que tiene una
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aversión declarada a las inyecciones.
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El paciente del inicio. Ese mismo, o simplemente quien
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valora la comodidad de una pastilla, se convierte sin duda
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en una alternativa de primera línea con una eficacia
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demostrada. O K me pongo en el lugar del
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médico llega un paciente con un historial de reflujo, Colón
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irritable, una historia de mala tolerancia gastrointestinal.
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¿Debo alejarme de esta opción o hay forma de intentarlo?
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Ese es justo el perfil en el que hay que pensarlo 2 veces y ser
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particularmente cauteloso. ¿No es una contraindicación
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absoluta, entonces? No, pero sí obliga a una
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conversación mucho más profunda y a un seguimiento más cercano.
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El 80% del éxito aquí es la comunicación.
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Ser brutalmente honesta. Brutalmente honesto explicar el
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proceso de titulación lenta, advertir que es muy probable que
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sienta náuseas, pero que suelen ser pasajeras.
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Y machacar la importancia del ritual de la toma si no es tirar
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una pastilla muy cara a la basura.
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Totalmente, este tipo de evidencia es lo que nos permite
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tomar decisiones activas y no quedarnos estancadas, es la
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esencia de buscar una inercia cero en el manejo de la
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obesidad. Exacto.
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Ofrecer las mejores herramientas disponibles en lugar de solo
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repetir el mantra d coma menos y Muévase más.
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¿Que sabemos que para muchas personas simplemente no es
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suficiente? Es pasar de la esperanza a la
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evidencia. Excelente para anclar las ideas
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y que nadie se vaya con dudas. Dame los puntos clave para
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llevarse a la práctica en formato de resumen ejecutivo.
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Claro para el pizarrón de la consulta, primero, eficacia de
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alto impacto, resumen. Semanglutida oral 25 miligramos,
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consigue una pérdida de peso promedio de más del 13%.
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Un resultado clínicamente transformador que la coloca en
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la misma liga que las inyectables más potentes.
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O k punto uno, el 2. Seguridad, predecible y
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manejable el perfil de efectos adversos es gastrointestinal,
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sí, pero en la mayoría es transitorio y leve, moderado.
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La clave es la Consejería. Una buena gestión de
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expectativas lleva a tasas de abandono muy bajas.
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Bien tercero. La administración no es
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negociable. El éxito del tratamiento depende
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críticamente de educar al paciente en el ritual de la toma
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en ayunas. Si no seanse bien, la pastilla
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no sirve punto. Y el último amplía el arsenal
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terapéutico. Por fin tenemos una opción oral
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que elimina la barrera de la aguja para un grupo enorme de
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pacientes sin sacrificar una eficacia que cambia vidas.
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Queda clarísimo. El estudio nos demuestra que esa
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barrera de la inyección para el tratamiento de alta eficacia del
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la obesidad podría de verdad estar por desaparecer.
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Sí, pero esto nos deja una pregunta mucho más grande sobre
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la mesa, una que va más allá de la eficacia.
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Clínica, absolutamente si la vía de administración deja de ser un
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obstáculo y la demanda se dispara, como es previsible que
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pase. ¿Qué va a?
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¿Pasar, estamos preparados como sistemas de salud para esa
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avalancha? ¿Y más importante aún, cómo
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vamos a asegurar que el acceso a estos tratamientos sea
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equitativo y no se convierta en un lujo reservado solo para
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quien pueda pagarlo? Esa es la pregunta.
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Es algo en lo que tendremos que pensar y mucho en los próximos
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años.