Latest / Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo / Tratamiento Farmacológico de la Obesidad (ADA 2026)

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Tratamiento Farmacológico de la Obesidad (ADA 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Llega al consultorio una persona de 48 años que vive con
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obesidad, hipertensión y pre diabetes.
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¿El arsenal de fármacos para la obesidad ha explotado en los
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últimos años y la pregunta es inevitable, por dónde carajos
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empezamos? Porque ya no se trata sólo de
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bajar de peso. ¿Cuál es la molécula correcta
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para esta persona en específico? Esa es la pregunta del 1000000,
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sin duda, y la respuesta, según las nuevas guías de la hada.
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Que estamos analizando es un cambio de paradigma total,
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dejamos de pensar en el mejor fármaco para la obesidad y
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empezamos a pensar en bueno en el mejor fármaco para esta
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persona que vivió con obesidad y sus comorbilidades.
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Ah, claro. El foco ya no son los kilos, es
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la persona completa, es una estrategia, digamos, de
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precisión. Me encanta ese enfoque,
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entonces, antes de meternos de lleno a las moléculas y los
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estudios, delineamos esa estrategia.
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¿Cuáles son las reglas del juego que no son negociables sin
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importar el fármaco que elijamos al final?
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Son 3 pilares. El primero que parece obvio pero
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a veces se olvida, es que la decisión es compartida.
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Fundamental. ¿Tenemos que sentarnos a hablar
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de metas de valores, de qué está dispuesta a tolerar la persona
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en cuanto a efectos adversos y qué espera lograr?
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Esto no es una dictadura médica. Totalmente de acuerdo y el
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segundo pillar. El segundo es que la terapia de
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estilo de vida siempre es la base, nutrición, actividad
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física, terapia conductual. No son un extra.
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Exacto, no son algo que se intenta y si falla pasamos a los
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fármacos. Son el cimiento.
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El tratamiento farmacológico se construye encima es sinérgico.
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El estudio Cormotte lo deja clarísimo.
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Naltrexona Bupropión masterapia conductual intensiva logró una
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pérdida de peso del 9.3%. 9.3. El Grupo que recibió placebo más
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la misma terapia conductual solo perdió 5.1%.
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O sea, el fármaco no reemplaza al estilo de vida, lo potencia
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casi al doble en este. Caso lo potencia.
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Es un amplificador, no un atajo. Esa es la palabra exacta, un
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amplificador. Y el tercer pilar, que es
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crucial y es el gran olvidado, es la auditoría de fármacos.
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Antes de añadir. Hay que quitar.
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Hay que quitar, es fundamental revisar la medicación
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concomitante y ver si no estamos sin querer remando en contra.
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Hay que minimizar los fármacos que promueven el aumento de peso
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justo. Estaba viendo la tabla 2.2 de
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las guías mientras hablabas. Es una joya, te dice, por
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ejemplo, Oye, tu paciente usa metroprolol o atenolol, quizás
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podrías cambiar a carbedilol o nevibolol.
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Que son de peso neutral o si usa mirta zapina como antidepresivo,
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pues considerar bupropión es un paso tan lógico, pero que se nos
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pasa por alto. Totalmente.
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Es como asegurarse de que no haya un hoyo en la cureta antes
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de empezar a llenarla. Precisamente se trata de
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optimizar todo el entorno farmacológico.
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A veces solo con ese ajuste ya vemos una diferencia.
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O K fundamentos establecidos. Ahora sí vamos a los fierros,
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hagamos un recorrido por el arsenal actual.
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¿Viendo los metaanálisis, parece que hay niveles muy claros de
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eficacia, cómo los agruparías? Podemos pensarlo en 3
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divisiones, como en el fútbol en la primera división.
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Los pesos pesados están los que logran más de un 10% de pérdida
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de peso promedio por encima del placebo o k allí reinan sin
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competencia la tircepatida. Con un 16.2%. 16.2.
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Y la semaclutida con un 11.9%. ¿Están en una liga propia,
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básicamente quién? Está en la segunda división.
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La eficacia moderada entre 5 y 10% tenemos a la combinación de
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fentermina topiramato, que no está nada mal con un 8.8%.
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Es un jugador sólido. O K sólido.
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Y luego tenemos la tercera división.
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Con una eficacia más modesta, por debajo del 5%.
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¿Y aquí cae el resto, no? Naltrexona Bru Propión.
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Exacto, Naltrexona Bru Propión con 4.8 lira, glutida con 4.5,
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fentermina sola con 3.6. ¿Y el veterano orlistat?
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Lo ristat con 3.1. Ponerlo así en perspectiva ayuda
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a crear un mapa mental muchísimo, pero claro, la
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potencia no lo es todo. Hablemos del retroceso de cada
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arma, los efectos adversos. Empecemos con los pesos pesados,
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con los agonistas de GLP uno y el dualhip GLP uno.
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Semanglutida y Tircepatida, viene el clásico desmadre
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gastrointestinal, náuseas, vómitos, diarrea, a veces
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constipación. La clave aquí es la titulación,
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hay que ir despacio. Poco a poco subir la dosis
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lentamente y sobre todo, educar a la persona.
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Porciones más pequeñas, evitar alimentos muy grasosos.
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Y que la última comida sea al menos 2 horas antes de acostarse
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para minimizar el reflujo. Son efectos que pueden hacer que
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alguien abandane el tratamiento si no se manejan bien desde el
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principio. ¿Qué hay de
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Fenterminatopiramato? Perfil completamente distinto,
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aquí hablamos de parestesias, boca seca, insomnio.
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O K la vigilancia es diferente, hay que monitorear la eferencia
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cardíaca y la presión arterial. Pero el punto más crítico, la
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bandera roja, es la teratogenicidad del topiramato.
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Eso es muy serio. La anticoncepción efectiva no es
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una sugerencia, es una condición obligatoria para prescribirlo.
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Entendido con Altrexona Bupropión que nos preocupa.
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Lo más común son nauseas, cefalea e insomnio, pero las
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contraindicaciones son importantes, hipertensión no
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controlada. Trastornos convulsivos y ojo,
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cuidado con suspender opioides de golpe.
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¿Por qué la? Naltrexona es un antagonista
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opioide y puede precipitar un síndrome de abstinencia severo
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en alguien que los usa de forma crónica.
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Un detalle clínico que puede ser un desastre si no se pregunta, y
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para cerrar la ronda el orlistat, Ah.
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El orlistat, su famoso efecto de grasa en las heces, el.
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Famoso. Es un fármaco que más que una
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maravilla farmacológica. Funciona como un recordatorio
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conductual con consecuencias inmediatas.
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Nada te enseña a evitar una comida grasosa, como la
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consecuencia tangible y veloz de haberla comido.
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O K esto es fascinante. Tenemos el mapa de potencia y el
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manual de efectos adversos. Pasamos de un enfoque de talla
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única a algo que se parece mucho más a la medicina de precisión.
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Y aquí es donde entra la parte más importante para de una vez
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por todas, lograr la inercia cero en el consultorio.
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Exacto. Lograr la inercia cero es
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justamente eso, es romper con la tendencia de seguir haciendo lo
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mismo y empezar a prescribir con una intención clara basada en la
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evidencia. Y las guías nos lo ponen muy
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fácil al desglosar las recomendaciones por
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comorbilidad, priorizando los fármacos con beneficio
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demostrado, o sea, evidencia tipo a.
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Perfecto. ¿Empecemos por nuestro paciente
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de 48 años, vive con prediabetes, cómo nos ayuda eso
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a elegir? Nos ayuda de forma radical para
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prevención de diabetes tipo 2. La prioridad absoluta es
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tircepatida y semanglutida y los datos son brutales, mira lira
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glutida 3 miligramos. En su momento fue impresionante.
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Redujo la progresión a diabetes en un 79% en 3 años.
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Que ya era muchísimo. Muchísimo.
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Pero es que tircepatida 15 miligramos la reduce en un 93%.
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93. Es casi como apagar el incendio
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antes de que empiece. Un 93% es una cifra que cambia
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la práctica. Ahora supongamos que nuestro
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paciente ya cruzó la línea y tiene diabetes tipo 2.
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¿Cambia la elección? No, de hecho, se refuerza la
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prioridad sigue siendo tircepatida o semanglutida por
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su doble mecanismo, que ataca tanto el peso como la glucosa en
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personas que ya vivían con diabetes tipo 2.
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Tircepatida 15 miligramos logró una pérdida de peso del 14.7%.
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Casi 15. Y una reducción de hemoglobina
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Glicada HB a uno c de 2.1% detengámonos ahí.
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Espera una reducción de 2.1 es masiva.
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Es masiva. Y no solo eso, casi la mitad de
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los participantes normalizaron su HB a uno c por debajo de
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5.7%. Espera normalizaron estamos
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hablando de remisión de la diabetes.
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Porque ese es un término muy fuerte.
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El término que usan es normalización de la glucemia,
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pero sí en la práctica estamos hablando de un Estado
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indistinguible de no tener diabetes mientras se usa el
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fármaco es un verdadero game changer.
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Vaya. Ahora nuestro paciente también
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vive con hipertensión, lo que nos pone en el terreno del
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riesgo cardiovascular. Si tuviera enfermedad
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cardiovascular aterosclerótica la a SCBD ya está recida.
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¿Hacia dónde nos inclinaríamos? Ahí el rey indiscutible con la
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evidencia más sólida es la semanglutida.
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El pilar de esta recomendación es el estudio select.
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Es un estudio histórico porque demostró Por Primera Vez que un
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fármaco para la obesidad reduce eventos cardiovasculares.
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El primero en demostrarlo. Así es específicamente redujo en
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un 20% los eventos cardiovasculares adversos
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mayores el famoso mace en personas con obesidad y a SCBD,
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pero sin diabetes. Eso es un hito.
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¿Y qué pasa con la insuficiencia cardiaca?
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Específicamente con fracción de eyección preservada, la HFP, que
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es un dolor de cabeza en la clínica.
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También hay muy buenas noticias ahí.
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La prioridad son semanglutida y Tircepatida semanglutida.
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Según los datos, mejoró significativamente los síntomas
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y la capacidad funcional. Esto lo midieron con la
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puntuación KCCQCSS. KCCQCSS eso es un cuestionario
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de calidad de vida para insuficiencia cardiaca correcto,
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correcto. O sea, no hablamos solo de que
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el ecocardiograma se vea mejor, sino de que la persona siente
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que puede hacer más cosas en su día a día.
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Exacto, hablamos de que la persona se siente menos
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fatigada, con menos falta de aire.
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Es calidad de vida pura y dura y tircepatida también demostró
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beneficios. Reduciendo la tasa de muerte
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cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en
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un 38%. Fantástico, sigamos el recorrido
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que hay del hígado graso o como se le llama ahora,
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esteatohepatitis, asociada a disfunción metabólica mash, la
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misma dupla semanglutida y tircepatida a la cabeza.
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La evidencia más fuerte viene del ensayo essence.
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Con semaglutida, el 62.9% de los participantes lograron la
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resolución del esteato hepatitis sin que empeorara la fibrosis.
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¿63% contra cuánto en el placebo?
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En el grupo placebo solo fue el 34.3%.
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Casi el doble. Son datos muy contundentes para
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una condición que hasta hace poco no tenía tratamiento
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farmacológico. Pasemos a los pulmones a algo
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que destroza la calidad de vida, la apnea obstructiva del sueño,
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la a o s. Moderada a severa en este campo,
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la tirsepatida ha demostrado ser excepcionalmente eficaz.
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Los estudios sormonto s a son la referencia mostraron que
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tirsepatida redujo el índice de Apnea Hipopnea el I a H en más
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de 20 eventos por hora comparado con placebo.
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Un momento más de 20 eventos por hora.
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Para ponerlo en perspectiva, una reducción de esa magnitud puede
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llevar a un paciente de un diagnóstico de a o s severa al
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leve. O incluso a la normalidad.
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Es una diferencia abismal. Es una reducción brutal.
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Brutal sí puede significar la diferencia entre usarse pav o no
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usarlo y para cerrar la lista de comorbilidades con evidencia
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fuerte está la osteoartritis de rodilla.
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Otra condición que causa muchísima discapacidad.
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Aquí la semaglutida lleva la delantera.
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Un ensaño de 68 semanas demostró que mejoró significativamente
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las puntuaciones de dolor medidas con la escala womack.
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O K. De nuevo no es solo perder peso,
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es que la articulación duele menos y la persona funciona
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mejor. Increíble.
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Volvamos a nuestro paciente, lo hemos evaluado, hemos decidido
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que por su prediabetes e hipertensión, un agonista dual
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como tircepatida es la mejor opción.
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Lo empieza. ¿Qué sigue?
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¿Cómo es El juego a largo plazo? Aquí entramos en el arte del
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manejo crónico. La titulación, como dijimos, es
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clave. Empezar bajo e ir lento y un
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punto importante. La dosis de mantenimiento no
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tiene porque ser la máxima aprobada.
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Es la dosis óptima para esa persona la que equilibra
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eficacia y efectos adversos. ¿Y qué pasa si la respuesta no
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es la que esperábamos? Digamos que pasan 3 cuatro meses
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y la pérdida de peso no llega a un 5%.
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¿Ahí qué hacemos? ¿Tiramos la toalla?
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Para nada hay que actuar, las guías proponen un algoritmo
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claro. Asegurarse de que esté en la
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dosis máxima que tolera. O K.
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Si ya lo está, el paso 2 es cambiar a otro fármaco,
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idealmente de un mecanismo de acción diferente.
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Si eso no funciona, se puede intensificar el componente
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conductual o incluso considerar combinar fármacos.
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Y si todo falla, la cirugía metabólica bariátrica sigue
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siendo una opción muy eficaz. Eso nos lleva al que quizá es el
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mayor problema práctico y de concepto.
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La suspensión del fármaco, la persona alcanza su meta, se
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siente genial y dice, doctor, ya llegué, quiero dejar la
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medicación. Ése es un error conceptual
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garrafal y es nuestra responsabilidad de explicarlo.
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Las guías son clarísimas. La interrupción del tratamiento
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resulta en la recuperación de la mayor parte del peso perdido en
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un año. Se pierde casi todo y con ello
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la reversión de los beneficios cardiometabólicos tenemos que
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ser tajantes. La obesidad es una enfermedad
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crónica como la hipertensión. Claro, suspender el fármaco es
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como decirle a alguien que deje su antihipertensivo, porque su
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presión ya es normal, no tiene ningún sentido biológico.
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Un mensaje potentísimo para ir cerrando un par de puntos
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prácticos. ¿Nutrición, con estas pérdidas
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de peso tan importantes, hay alguna recomendación específica?
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Absolutamente es vital asegurar una ingesta de Koala de
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proteínas. Hablamos de 1.2 a 1.6 G por kilo
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de peso ideal al día. O K más proteína.
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Y esto debe combinarse con ejercicios de fortalecimiento
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muscular. El objetivo es mitigar la
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pérdida de masa magra. Aproximadamente el 25% del peso
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que se pierde es músculo y no queremos eso.
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Queremos perder grasa, no volver a la persona sarcopénica un
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punto fundamental. ¿Y en cuanto embarazo y
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lactancia? Todos los fármacos para la
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obesidad están contraindicados sin excepción.
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Por lo tanto, se debe aconsejar sobre anticoncepción efectiva y
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aquí hay un detalle clínico crucial con la tircepatía a ver
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por su efecto en el vaciamiento gástrico, puede reducir la
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absorción de los anticonceptivos orales.
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¿Y eso qué implicación práctica tiene?
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Significa que se debe usar un método de barrera adicional,
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como el condón, durante las primeras cuatro semanas después
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de iniciar el fármaco o KY durante cuatro semanas después
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de cada vez que se aumenta la dosis.
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Es un detalle que puede evitar un embarazo no planificado.
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O K ha sido un análisis denso, pero increíblemente útil.
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¿Si tuviéramos que destilar todo esto en los puntos clave que un
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clínico debería llevarse para aplicar mañana en su consulta,
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cuáles serían? Te doy 4 puntos.
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Accionables. Primero, tratar la obesidad como
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la enfermedad crónica que es el tratamiento es a largo plazo.
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La suspensión lleva a la recurrencia punto clarísimo.
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Segundo. La selección del fármaco depende
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de la comorbilidad, no sólo de los kilos.
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La persona vive con a SCDB se maglutida es tu opción.
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Tiene a Oz severa. Piensa en tirsepatida diabetes
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tipo 2, un agonista de GLP uno o uno dual es la primera línea.
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Tercero, que no nos cansaremos de repetir.
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La terapia de estilo de vida no es opcional.
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Es la base y dentro de ella poner un énfasis especial en la
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ingesta de proteínas y el entrenamiento de resistencia
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para proteger la masa muscular. Perfecto y el último.
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Manejar expectativas tanto sobre la magnitud de la pérdida de
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peso como sobre los efectos adversos y crucialmente sobre la
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necesidad de que el tratamiento sea continuo, una comunicación
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clara y honesta desde el día uno es la clave para la adherencia.
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Excelente resumen. Para cerrar, me queda una
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reflexión, dado que toda esta evidencia confirma que el
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tratamiento farmacológico de la obesidad debe ser crónico para
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mantener sus beneficios, la pregunta que quede en el aire
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es, cuándo dejará el sistema de salud de tratar estos
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medicamentos como una solución estética o a corto plazo y
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empezará a cubrirlos como lo que son, una intervención médica
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necesaria para una enfermedad crónica y compleja.