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Síndrome Coronario Crónico · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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A ver, seamos honestas, justo cuando una por fin se aprende,
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la guía clínica anterior llega a la sociedad Europea de
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Cardiología y Pum decide que es un excelente momento para lanzar
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una nueva y cambiar las reglas del juego.
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Son más de 300 páginas que la verdad, nadie tiene tiempo de
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leer. Así que hoy vamos a analizar a
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fondo la nueva guía ESC 2024 para el manejo de los síndromes
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coronarios crónicos. Recién salida del horno del
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European Heart Journal. La misión es destilar lo que de
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verdad importa para el día a día, los cambios que sí o sí hay
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que saber. Totalmente.
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¿Y es que esta actualización de 2024 no es no es un simple
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retoque, EH? Reemplaza a la de 2019 y también
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la partes clave de la de Revascularización de 2018.
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El cambio de fondo es casi filosófico, nos estamos moviendo
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de protocolos rígidos a una evaluación de riesgo mucho más
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fina y, sobre todo, a un tratamiento, pues hecho a la
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medida. Me gusta eso.
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De hecho, a la medida oye, para que sea más fácil.
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¿Qué te parece si nos inventamos un caso?
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Pensemos en un hombre de 62 años, llamémosle Carlos.
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Vive con hipertensión, diabetes tipo 2, bien controlada y llega
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a la consulta porque siente una opresión en el pecho cuando saca
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a pasear al perro a paso rápido. Se le quita cuando descansa el
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escenario clásico, no, con la guía vieja ya estaríamos
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pensando en la clasificación de típico atípico y no anginoso.
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Pues mira, ese es el primer hábito que hay que que mandar a.
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Volar a volar así de plano. Así, de plano, la guía es
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tajante. Esa terminología se va a la
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basura. Dice textualmente que ya no se
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alinea con los conceptos actuales y tiene poco valor
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pronóstico. Y es que, piénsalo, es súper
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ambiguo. Lo que para un médico es típico
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para otro es atípico. Claro, y además, en casilla
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recuerdo caso sobre todo de mujeres con síntomas como fatiga
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o falta de aire, que se catalogaban como no anginosos y
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el diagnóstico se retrasaba. Ahora la idea es describir los
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síntomos en detalle cierto donde duele que lo provoca que lo
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alivia. Exacto.
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De hecho, los datos muestran que solo un 10 a 25% de las personas
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se presentan con el cuadro del libro de texto.
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Así que para nuestro paciente, para Carlos, en lugar de ponerle
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una etiqueta, describiríamos esa opresión retroesternal que se va
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al brazo izquierdo con el esfuerzo y que cede con el
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reposo, y con eso pasamos al siguiente gran cambio.
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¿Cómo calculamos su riesgo? O K aquí es donde antes entraba
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mucho el ojo de buen cubero, no la experiencia clínica, que es
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valiosa, pero. Probabilidad clínica ponderado
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por factores de riesgo, lo llaman RFCL.
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RFCL suena técnico. Pero la idea es simple, es una
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calculadora que toma la edad, el sexo, los síntomas y aquí está
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la clave, el número de factores de riesgo cardiovascular.
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Para Carlos, sus 62 años, sus síntomas y el hecho de vivir con
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diabetes e hipertensión, pues todo eso nos daría un puntaje.
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¿Y qué ganamos con esto? ¿Es realmente mejor?
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Es drásticamente mejor, sobre todo para evitar estudios
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innecesarios. Su gran ventaja es que
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identifica con mucha más precisión a la gente de riesgo
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muy bajo. Muy bajo es.
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Menos o igual al 5% de probabilidad de enfermedad
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coronaria obstructiva y la diferencia es.
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Abismal con el modelo anterior, solo un 12% caía en esta
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categoría. Con el nuevo modelo RFCL esa
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cifra se triplica. Sube hasta el 38%.
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Vaya. Imagina la cantidad de estudios
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que nos podemos ahorrar de forma segura.
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Justo. Eso me lleva a otra herramienta,
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el score de calcio, si con este nuevo score ya somos más
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selectivos. ¿Qué papel juega el cax?
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Ahora sigue siendo el portero de la discoteca que decide quién
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entra. ¿Sigue siendo el portero
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estrella? De hecho, su papel se refuerza.
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Un score de calcio coronario de cero tiene un valor predictivo
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negativo altísimo arriba del 95% para descartar enfermedad
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obstructiva para alguien como Carlos.
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Si su probabilidad pretest es intermedia, baja y su CKC es de
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cero, podríamos casi detener el estudio ahí con mucha confianza.
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¿Pero siempre hay un pero, verdad?
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Siempre lo hay. El matiz importante está en la
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gente joven, digamos menores de 40 años.
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En esa población la enfermedad obstructiva es rara, pero cuando
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pasa un 58% de ellos tienen un cax de cero.
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La placa que tienen suele ser blanda, no calcificada, y el
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score de calcio no la ve. Ah o K entonces en un joven con
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síntomas muy sospechosos, un se hace de cero no es tan
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tranquilizador. Exacto, no tanto.
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¿Entendido? Bueno, para Carlos que tiene 62.
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Sí, es muy útil si su probabilidad con el RFCL es
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intermedia o alta. Hacia dónde vamos
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angiotomografía para ver la anatomía o pruebas funcionales
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para ver la isquemia. Ahí la guía se vuelve más
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inteligente, depende de qué pregunta quieras responder si la
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probabilidad es intermedia y quieres una respuesta anatómica
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clara. La angiotese coronaria es la
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elección es clase uno, pero si la probabilidad es más alta o si
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ya sabes que hay enfermedad y quieres ver el impacto
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funcional, pues ahí entran las pruebas de isquemia.
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Eco, estrés, resonancia. ¿Esas eco de estrés, resonancia
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magnética o PET? Y aquí hay un apunte, la guía le
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da un espaldarazo al PCT porque no solo detecta isquemia en las
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arterias grandes, sino que también puede cuantificar el
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flujo la reserva coronaria. Te da una ventana a la
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microcirculación. Fascinante.
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A ver, digamos que a Carlos le hacemos una angio TCY confirma
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enfermedad en 2 arterias. Ya tenemos diagnóstico, ahora a
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tratarlo. Y aquí es donde siempre sentí
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que el tratamiento farmacológico era un recetario.
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Todos empezaban con betabloqueadores y luego iba
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sumando. Se rompe esa rigidez.
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Por completo, adiós a la comida corrida y al enfoque jerárquico.
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La nueva recomendación con el nivel de evidencia más alto es
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un enfoque a la medida totalmente personalizado.
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Ya no es una escalera. Es una caja de herramientas.
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Ándale justo esa es la analogía a ver.
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Aplícala a nuestro paciente, miramos el.
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¿Perfil de Carlos Cómo está su frecuencia cardiaca?
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Si está arribo de 71 beta bloqueador o la ibarradina son
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excelentes y su presión arterial si sigue alta, pues un calcio
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antagonista. Si su presión es normal, baja,
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quizá prefieras. La ranolacina es elegir la
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herramienta correcta para el tornillo correcto desde el
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principio. Hablemos de lo que de verdad va
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a causar revuelo la antiagregación durante décadas,
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la aspirina ha sido la monarca absoluta, la reina indiscutible
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para toda la vida. Se le acabó el reinado.
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Digamos que la monarquía se volvió constitucional y ahora
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tiene competencia. Este es, sin duda, uno de los
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cambios más disruptivos de la guía.
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El clopidogrel 75 miligramos al día ahora es una alternativa
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recomendada con el mismo peso que la aspirina.
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¿Mismo peso, en serio? Clase I, nivel de evidencia a
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para la monoterapia a largo plazo en personas con síndrome
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coronario crónico que ya han tenido un infarto o una
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intervención coronaria. O sea que para alguien como
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Carlos, después de una intervención, podríamos elegir
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de inicio clopidogrel en lugar de aspirina.
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Y con el mismo respaldo de la guía, esto cambia la práctica de
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mañana mismo. Exactamente ya no es el de
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segunda línea para cuando había alergia a la aspirina, ahora se
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sientan en la misma mesa como iguales.
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¿Y en esa mesa hay nuevos invitados, algunos bastante
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inesperados, Eh? Veo recomendaciones muy fuertes
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para inhibidores de SGTL 2, Agonistas de GLP uno y
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Colchicina. No era para la gota.
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Sonríe el mismo a ver lo de los ISEGLT 2 y a GLP uno en personas
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que viven con diabetes como Carlos ya es una realidad.
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La guía lo eleva a recomendación clase I nivel a no hay duda,
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pero lo de la colchicina es la verdadera sorpresa.
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Se basa en la evidencia del estudio Lodoco 2 Recuérdame los
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datos duros de ese estudio. El lodo co 2 demostró que una
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dosis baja de Colchicina 0.5 miligramos al día en pacientes
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con enfermedad coronaria crónica estable redujo de forma muy
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significativa el punto final primario combinado.
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Que era una mezcla de muerte cardiovascular, infarto.
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Muerte se ve infarto EBC isquémica y revascularización
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urgente. La tasa de eventos bajó de 9.6%
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en el Grupo placebo a 6.8% en el de Colchicina.
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Un hazard raisio de 0.69. Es una reducción del riesgo
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relativo del 31%. Impresionante resulta que un
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antiinflamatorio viejo y barato funciona.
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¿Quién lo diría? Supongo que esto refuerza la
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idea de que la aterosclerosis es en gran medida una enfermedad
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inflamatoria. Precisamente ya no podemos
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pensar solo en el colesterol y la presión.
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La inflamación crónica es un actor principal y la colchicina
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ataca ese frente. Para un paciente como Carlos,
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añadir Colchicina es ahora una consideración clase 2 a.
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Totalmente razonable. Muy bien.
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Digamos que a pesar del tratamiento óptimo, Carlos sigue
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con síntomas. Su angiotes se mostró enfermedad
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severa y ahora la plomería coronaria.
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La eterna pelea entre hemodinamistas y cirujanos.
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Si Carlos tiene enfermedad de 3 vasos, hay un ganador claro.
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Pues la guía pone sobre la mesa los resultados del estudio FAIN
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3 y son bastante elocuentes. En personas con enfermedad de 3
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vasos, la angioplastia con stent, incluso optimizada con
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guía de fisiología, no logró ser no inferior a la cirugía de
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bypass ni a uno ni a 3 años. O K traduce eso a números para
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la conversación con Carlos. A los 3 años, el 18.6% de la
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gente del Grupo de Angioplastia tuvo un evento comparado con
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solo el 12.5% en el Grupo de cirugía.
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Es una diferencia considerable. Es un hazard racio de 1.5.
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Un 50% más de riesgo relativo pero, y este es el matiz
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fundamental, esta diferencia no vino de los eventos más temidos.
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No hubo diferencia significativa en muerte, infarto o evento
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vascular cerebral. La diferencia fue impulsada casi
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en su totalidad por una mayor necesidad de volver a
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intervenir. De nuevas revascularizaciones.
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Ándale justo eso. Y eso es clave en la
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conversación, no es solo decir la cirugía, es mejor es
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explicar. Mire Don Carlos, la cirugía
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parece una reparación más duradera, pero el riesgo de los
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eventos más graves, como morir o tener un infarto, es muy
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similar. Con ambas la angioplastia es
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menos invasiva, pero quizá en el futuro la forma de enmarcarlo lo
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cambia todo. Has dado en el clavo.
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Esa es la esencia de la toma de decisiones compartida.
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La guía la eleva a recomendación clase uno.
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El harting debe discutirlo y presentarle las opciones a la
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persona. La cirugía sigue siendo el
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estándar de oro para la durabilidad en enfermedad
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multivaso compleja, pero la angioplastia es una alternativa
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muy razonable. ¿Y si la decisión es ir por la
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angioplastia? Hay novedades para asegurar que
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el resultado sea el mejor posible, porque a veces parece
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que el objetivo es solo dejar el tubo bonito en la angiografía y
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creo que la idea es romper con esa inercia cero de hacer las
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cosas como siempre se han hecho. Totalmente.
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Y la guía es muy clara, ahora da mucho más peso al uso de imagen
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intracoronaria. Ibus u o CT.
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Exacto, Ultrasonido intravascular o tomografía de
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coherencia óptica, sobre todo en intervenciones complejas,
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tronco, bifurcaciones, lesiones largas.
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Estudios como octo Beer Ilumino IV han demostrado que optimizar
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la angioplastia con estas herramientas mejora los
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resultados. Me encanta la analogía para
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esto. Es que es perfecta.
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Hacer una angioplastia compleja sin imagen intracoronaria es
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como intentar armar un mueble de Ikea a oscuras.
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Puedes hacerlo y con suerte te queda bien, pero es muy probable
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que el resultado no sea óptimo. I use o CD son la luz que te
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permite ver si el stent está bien expandido, si cubre toda la
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lesión, si está bien pegado. Para ir cerrando, hablemos de
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esos escenarios que se salen del guión, el caso que a todas nos
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ha dado dolores de cabeza. La persona con angina con dolor
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real, a quien le haces un cateterismo y las arterias están
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limpias antes, a esa persona a Menudo se le decía que no tenía
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nada. Ese es para mí uno de los
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avances más humanos de esta guía.
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Se le da un protagonismo enorme a anoca e inoca, angina o
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isquemia con arterias coronarias no obstructivas.
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La guía dice que ya no es aceptable despachar a estas
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personas. Hay que ir más allá.
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El estándar de cuidado ahora implica hacer pruebas
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funcionales invasivas durante el cateterismo para diagnosticar el
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endotipo. ¿A qué te refieres con endotipo?
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A la causa real del problema, usando fármacos como
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acetilcolina y adenosina directo en las coronarias, podemos ver
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si la causa es una disfunción de la microcirculación, si es un
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espasmo de las arterias grandes o de las pequeñas.
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Ponerle nombre y apellido al problema es el primer paso para
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poder tratarlo. Y para validar la experiencia de
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la persona, esto es crucial, sobre todo en mujeres, donde
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esta condición es mucho más frecuente, Evita que sus
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síntomas sean desestimados, como ansiedad o algo psicosomático.
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Exacto, es un cambio a una cardiología centrada en la
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fisiología y en la persona. Y hablando de grupos
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específicos, la guía hace 2 apuntes rápidos pero
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importantes, uno para personas mayores de 75 años.
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Las decisiones no se basan en la edad, sino en la fragilidad y la
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expectativa de vida, y 2, una nueva recomendación clase uno
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para quienes viven con VIH, vigilar de cerca las
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interacciones entre estatinas y la terapia antirretroviral.
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Ah. Por la vía del Citocromo.
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Justo el P. 453 a cuatro. Específicamente, simvastatina y
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lovastatina están contraindicadas con los
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inhibidores de proteasa. Perfecto, creo que cubrimos lo
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más importante si tuviéramos que hacer un resumen de bolsillo.
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¿Cuáles serían los cuatro titulares?
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A ver, yo diría uno. El diagnóstico se refina adiós
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angina típica o la descripción y Escort RFCL 2.
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El tratamiento es un traje a la medida y el clopidogrel ya es
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titular junto a la aspirina 3 en enfermedad de 3 vasos.
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La cirugía es más duradera según faintry, pero la angioplastia es
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una alternativa válida y cuatro la angina con coronarias,
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limpias o inoca es una entidad real que exige un estudio
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funcional profundo. No podría haberlo dicho mejor.
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En resumen, un movimiento claro hacia una medicina más precisa y
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personalizada. Exacto.
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Si me permites una reflexión final, creo que el cambio de
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fondo de esta guía es filosófico.
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Es un mandato para que dejemos de ver solo las sombras en la
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angiografía y empecemos a entender la fisiopatología real
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de cada individuo, ya sea la placa obstructiva, la disfunción
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microvascular o el vasoespasmo. Se trata de tratar la causa, no
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solo la consecuencia. Me encanta esa idea y nos deja
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con un último pensamiento para la práctica.
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Con todo este nuevo énfasis en la función coronaria, quizá la
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próxima vez que veamos una angiografía normal en alguien
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con síntomas, la pregunta no debería ser, por qué le duele si
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no tiene nada, sino qué es lo que todavía no hemos buscado.